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Ischémie Mésentérique
Diagnostic , Prise en charge Desc réanimation médicale 6/12/05 ZIELESKIEWICZ Laurent
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Définitions : Apport en O2 inférieur aux besoins :
Territoire de artère mésentérique supérieure ou Territoire « intestinal » Aigue ou chronique (angor intestinal) Évolution vers la nécrose ( infarctus mésentérique)
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Épidémiologie : Rare : 1 % des hospitalisations ; 0,4 % des laparotomies pour syndrome abdominal aigu . Grave : mortalité 13 à 95 % selon étiologie : - 13% si occlusion veineuse - 59 % si embolie artérielle - 62 % si thrombose artérielle Endean et Al , Ann Surg 2001
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Anatomie : rappels Vascularisation intestinale :
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Anatomie : rappels Artère mésentérique supérieure
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Anatomie : rappels Artère mésentérique inférieure :
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Physiopathologie : Débit splanchnique : 30 % VST , ¾ Grêlique Réserve
Fragilité muqueuse : Ischémie apoptose (30 min) lésion transmurale 4 à 6h nécrose définitive 12 à24h
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Physiopathologie : Phénomène d’ischémie- reperfusion :
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Étiologies : Causes artérielles : -Emboliques : 50%
-Thrombotique : 25 % Causes veineuses : 10 % Causes non occlusives : spasme , 15 % Causes rares : (inflammatoires ,infectieuses …)
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Diagnostic : Clinique : difficile , pas de signe spécifique
Syndrome abdominal aigu , diarrhée , melena .. Discordance (douleur disproportionnée) Terrain à risque Dépend de : territoire - étiologie
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Tableaux clinique selon étiologie:
Embolique Thrombotique Veineuse Non occlusive Cardiopathie emboligène Terrain athéromateux Trouble de la crase sanguine Néoplasie Bas débit IDM Post CEC Début brutal Atcd angor intestinal Début insidieux Varices oeso Choc
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Diagnostic biologique:
Hyperleucocytose , acidose lactique , hyper amylasémie , hyper phosphorémie CPK et des LDH Plus spécifique : -CPK BB -D Lactates ++
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Diagnostic biologique:
D lactates : Physiopathologie : bactéries et perméabilité Études animales : Murray MJ J Surg Res 1993 Élévation précoce ( 5 min ) Étude humaine : Murray MJ AM J Surg 1994 Sens 90% , Spe 87% , VPP 70% , VPN 96% Seuil >20mg/ml , spectrophotométrie
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Diagnostic : Imagerie Scanner :
- examen de choix pour ischémie grêlique - spiralé - injecté Diagnostic positif , différentiel , étiologie , pronostic
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Diagnostic : Imagerie :
Occlusion artère mésentérique supérieure
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Diagnostic : Imagerie Ischémie mésentérique d’origine veineuse :
Thrombose veine mésentérique supérieure Épaississement pariétal
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Diagnostic : Imagerie Pneumatose parietale et ileus : TDM
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Diagnostic : Imagerie Aéroportie : TDM
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Diagnostic : Imagerie Artériographie : -2e intention
- rôle thérapeutique Angio-IRM : Echo-doppler :
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Diagnostic : Imagerie Artériographie :
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Diagnostic : Imagerie Échographie : épaississement , absence de flux
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Diagnostic : Imagerie Aéroportie : échographie
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Diagnostic :autres Tonométrie : Dépistage de ischémie colique
Laparotomie : Endoscopies: Diagnostic ischémie colique
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Diagnostic : Laparotomie :
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Diagnostic : endoscopies
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Traitement : Urgence vitale Multi-disciplinaire
2 Axes : *Symptomatique : Réanimation *Étiologique : -endovasculaire -chirurgical
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Traitement : Réanimation
-Hémodynamique : -Choix des Amines : Levy int care DeBaker CCM 2003 NA pour pression de perfusion , +/- dobutamine -Digestif : ileus SNG , mise au repos du TD AG 3 parentéral Pscheidl CCM 2000 Infectieux : ATBpie si signes péritonéaux ,ATBxie si chirurgie DDS ? -Héparinothérapie : surtout si thromboses veineuses
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Traitement : Radiologie interventionnelle :
Stades peu évolués risque : Thrombolyse in situ , thrombo-aspiration Récidive Angioplastie transluminale percutanée Vasospasme Traitement du vasospasme : papaverine (injection sélective) , surveillance : réanimation , angiographie .
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Traitement : Chirurgical : traitement de référence :
Laparotomie , 1 temps vasculaire ; 1 temps digestif Revascularisation : - embolectomie -thrombo-endarteriectomie -pontage aorto- mésenterique Digestif : - résection des zones nécrosées (doppler réchauffement fluorescéine ) -anastomose : 1 temps , 2 stomies , différée
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Ischémie colique : particularités :
Fréquence , mortalité < 15 % 2 formes : gangreneuse mortalité 50 à 70 % non gangreneuse , mortalité 6 % Diagnostic : rectorragies ++ coloscopie , Phi Brian et al jemermed 2003 retard diagnostic Traitement : médical , +/- chirurgical antibiothérapie ? Localisation:
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urgence CONCLUSION : scanner réanimation Suspicion clinique Veineuse
Bilan bio : D lactates urgence scanner réanimation Veineuse Thrombose Embolie Spasme artériographie Héparine Angioplastie Thrombolyse Papavérine échec récidive gravité chirurgie
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