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Ischémie Mésentérique ZIELESKIEWICZ Laurent Desc réanimation médicale 6/12/05 Diagnostic, Prise en charge.

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1 Ischémie Mésentérique ZIELESKIEWICZ Laurent Desc réanimation médicale 6/12/05 Diagnostic, Prise en charge

2 Définitions : Apport en O2 inférieur aux besoins : Territoire de artère mésentérique supérieure ou Territoire « intestinal » Aigue ou chronique (angor intestinal) Évolution vers la nécrose ( infarctus mésentérique)

3 Épidémiologie : Rare : 1 % des hospitalisations ; 0,4 % des laparotomies pour syndrome abdominal aigu. Grave : mortalité 13 à 95 % selon étiologie : - 13% si occlusion veineuse - 59 % si embolie artérielle - 62 % si thrombose artérielle Endean et Al, Ann Surg 2001

4 Vascularisation intestinale : Anatomie : rappels

5 Artère mésentérique supérieure

6 Anatomie : rappels Artère mésentérique inférieure :

7 Physiopathologie : Débit splanchnique : 30 % VST, ¾ Grêlique Réserve Fragilité muqueuse : Ischémie apoptose (30 min) lésion transmurale 4 à 6h nécrose définitive 12 à24h

8 Physiopathologie : Phénomène dischémie- reperfusion :

9 Étiologies : Causes artérielles : -Emboliques : 50% -Thrombotique : 25 % Causes veineuses : 10 % Causes non occlusives : spasme, 15 % Causes rares : (inflammatoires,infectieuses …)

10 Diagnostic : Clinique : difficile, pas de signe spécifique Syndrome abdominal aigu, diarrhée, melena.. Discordance (douleur disproportionnée) Terrain à risque Dépend de : - territoire - étiologie

11 EmboliqueThrombotiqueVeineuseNon occlusive Cardiopathie emboligène Terrain athéromateux Trouble de la crase sanguine Néoplasie Bas débit IDM Post CEC Début brutalAtcd angor intestinal Début insidieux Varices oeso Choc Tableaux clinique selon étiologie:

12 Diagnostic biologique: Hyperleucocytose, acidose lactique, hyper amylasémie, hyper phosphorémie CPK et des LDH Plus spécifique : - CPK BB -D Lactates ++

13 Diagnostic biologique: D lactates : Physiopathologie : bactéries et perméabilité Études animales : Murray MJ J Surg Res 1993 Élévation précoce ( 5 min ) Étude humaine : Murray MJ AM J Surg 1994 Sens 90%, Spe 87%, VPP 70%, VPN 96% Seuil >20mg/ml, spectrophotométrie

14 Diagnostic : Imagerie Scanner : - examen de choix pour ischémie grêlique - spiralé - injecté Diagnostic positif, différentiel, étiologie, pronostic

15 Occlusion artère mésentérique supérieure Diagnostic : Imagerie :

16 Ischémie mésentérique dorigine veineuse : Thrombose veine mésentérique supérieure Épaississement pariétal Diagnostic : Imagerie

17 Pneumatose parietale et ileus : TDM Diagnostic : Imagerie

18 Aéroportie : TDM Diagnostic : Imagerie

19 Artériographie : -2e intention - rôle thérapeutique Angio-IRM : Echo-doppler : Diagnostic : Imagerie

20 Artériographie :

21 Échographie : épaississement, absence de flux Diagnostic : Imagerie

22 Aéroportie : échographie Diagnostic : Imagerie

23 Diagnostic :autres Tonométrie : Dépistage de ischémie colique Laparotomie : Endoscopies: Diagnostic ischémie colique

24 Diagnostic : Laparotomie :

25 Diagnostic : endoscopies

26 Traitement : Urgence vitale Multi-disciplinaire 2 Axes : *Symptomatique : Réanimation *Étiologique : -endovasculaire -chirurgical

27 Traitement : Réanimation -Hémodynamique : -Choix des Amines : Levy int care 1997 DeBaker CCM 2003 NA pour pression de perfusion, +/- dobutamine -Digestif : ileus SNG, mise au repos du TD AG 3 parentéral Pscheidl CCM Infectieux : ATBpie si signes péritonéaux,ATBxie si chirurgie DDS ? -Héparinothérapie : surtout si thromboses veineuses

28 Traitement : Radiologie interventionnelle : Stades peu évolués risque : Thrombolyse in situ, thrombo-aspiration. Récidive Angioplastie transluminale percutanée Vasospasme Traitement du vasospasme : papaverine (injection sélective), surveillance : réanimation, angiographie.

29 Traitement : Chirurgical : traitement de référence : Laparotomie, 1 temps vasculaire ; 1 temps digestif Revascularisation : - embolectomie -thrombo-endarteriectomie -pontage aorto- mésenterique Digestif : - résection des zones nécrosées (doppler réchauffement fluorescéine ) -anastomose : 1 temps, 2 stomies, différée

30 Ischémie colique : particularités : Fréquence, mortalité < 15 % 2 formes : gangreneuse mortalité 50 à 70 % non gangreneuse, mortalité 6 % Diagnostic : rectorragies ++ coloscopie, Phi Brian et al jemermed 2003 retard diagnostic Traitement : médical, +/- chirurgical antibiothérapie ? Localisation:

31 CONCLUSION : Suspicion clinique Bilan bio : D lactates scanner Thrombose Embolie Veineuse Spasme chirurgie Angioplastie Thrombolyse Héparine Papavérine réanimation artériographie échec récidive gravité

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