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Sylvie ERNESTO DES PNEUMOLOGIE- LYON 2° année DESC REA - LYON.

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1 Sylvie ERNESTO DES PNEUMOLOGIE- LYON 2° année DESC REA - LYON

2 INTRODUCTION CONTEXTE Virus H1N1 Cassure antigénique = PANDEMIE GRIPPALE Prélèvement respiratoire technique PCR

3 INTRODUCTION DEFINITION SDRA Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO 2 Présence dopacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax Absence de signe dhypertension auriculaire gauche SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP 5 cm H 2 O Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

4 FREQUENCE Peu de données sur les cas de SDRA Surtout patients hospitalisé en réanimation En France, au 12 janvier 2010: 1190 cas hospitalisés 246 décès Dans le monde: décès

5 FREQUENCE Dans la littérature: Canada Michigan Utah Clinical findings and demographic factors associated with intensive care unit admission in Utah due to 2009 novel influenza A (H1N1) infection. Chest Mexico Espagne Australie Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P; et al Crit Care Sep 11;13(5):R148

6 FACTEURS DE RISQUE CANADAMICHIGANUTAHMEXICOSPAINAUSTRALIETOTAL période16/04-12/0822/05-13/0619/05-30/0624/03-1/0623/06-31/071/06-31/08 cas(n) age moyen H%33nc % F enceinte13 (7.7%)nc4 (8.5%)nc2 (6.25%)66 (9.1%) Enfants50nc vaccin10nc 2 12 (1.7%)

7 FACTEURS DE RISQUE CANADAMICHIGANUTAHMEXICOAUSTRALIESPAINTOTAL % patients ayant au moins 1 fdr 98, , % 1° FDR obésité (33%) ncasthme (30%) obésité (36,2%) Asthme (32%) Obésité (31,25%) 2° FDR hta (24,4%)ncdiabete (17%)hta (25,9%) Obésité (28.6%) asthme (16%) 3° FDR asthme (22,6%) nc Diabète (17,2%) Diabète (16%)bpco (12,5%) 4° FDR diabète (21%) nc digestif (10,3%) Insuf cardiaque (10.5%) nc

8 GRAVITE CANADAMICHIGANUTAHMEXICOSPAINTOTAL APACHE19,72120,113,818,65 SOFA6,8797,17,475 P/F14783 FiO27472 VM81%100%nc83%69%83% NO13,7%nc0025% DV3.0%Nc06.9%25% ECMO4.2%20%00nc HFO11.9%nc1.7% nc

9 GRAVITE CANADAMICHIGANUTAHMEXICOSPAINTOTAL amines33%90%nc59%62,50%47.9% MOFnc90%87%nc75% CVVHnc60%15%nc22% CANADAMICHIGANUTAHMEXICOSPAINAUSTRALIETOTAL Décès JJ28/90NC J60J28NC Décès(n)24/ à 53ans Décès(%)14/ ,2

10 PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX Indication: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009

11 PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie double dose et durée prolongée

12 PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie AFFSSAPS: cas grave de grippe H1N1 nécessitant le recours à un médicament dont posologie hors AMM Pas de données prouvant le bénéfice Réplication virale intense, prolongée (H5N1) Localisée au niveau du tractus respiratoire inférieur Possible virémie associée Système immunitaire naif

13 PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX OSELTAMIVIR-TAMIFLU Administration par SNG: Données publiées très limitées mais rassurantes Surveillance des taux plasmatiques Pas de problème majeure de toxicité

14 PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX ZANAMIVIR IV 600mg X 2 par jour pendant 5 à 10 jours Essai en cours ATU En France: SDRA réfractaire au TTT par TAMIFLU Résistance au TAMIFLU ( 10 cas en France) Prise du TAMIFLU impossible

15 PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX Intérêt dun traitement précoce +++ Initiation du TTT dans les 48h après le début des symptômes Réduction de la sévérité et la mortalité

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17 PRISE EN CHARGE VM Recommandations du REVA validées par la SRLF, SFAR, SPLF, et FPP Objectifs Corriger suffisamment les échanges gazeux Optimiser le recrutement alvéolaire Minimiser le risque baro-volotraumatique Séparer dès que possible le patient du respirateur Limiter le risque de transmission du virus au personnel et aux autres patients

18 PRISE EN CHARGE VM Aspiration en système clos, filtre ++ Mode ventilatoire Ventilation Assistée-Contrôlée en volume (VAC) Débit inspiratoire constant réglé entre 50 et 60 L/mn Vt: 6 ml/kg poids prédit (PP) Fréquence respiratoire 20 à 35 /mn Réglée pour obtenir une PaCO2 telle que le pH soit compris entre 7,30 et 7,45

19 PRISE EN CHARGE VM PEP 5 à 20 cmH2O Réglée pour obtenir une pression de plateau comprise entre 28 et 30 cmH2O Sans dépasser une PEPtotale (PEP + PEPi) de 20 cmH2O Initialement 8 à 10 cmH2O puis augmenter la PEP par paliers de 2 cmH2O toutes les 3 à 5 mn jusquà obtention de lobjectif de Pplateau (28-30)

20 PRISE EN CHARGE VM FiO2 30 à 100 % Adaptée pour obtenir les objectifs doxygénation suivants : 88 % SpO2 95 % 55 mmHg PaO2 80 mmHg

21 PRISE EN CHARGE VM Hypoxémie réfractaire

22 PRISE EN CHARGE VM Acidose pH 35 mmHg malgré FR = 35 / mn

23 PRISE EN CHARGE VM Pression de plateau élevée > 30 cm H 2 O

24 PRISE EN CHARGE VNI Pas de place dans les recommandations En pratique, Apparait dans plusieurs des séries Le plus souvent secondée par la VM

25 PRISE EN CHARGE ECMO ELSO: Indication: mortalité estimée à 80% PaO 2 /FiO 2 30 cm H2O Et/ou besoin croissant en drogues vasoactives En dépit dun traitement optimal Techniques: Pas de précisions

26 PRISE EN CHARGE ECMO Recommandations du REVA: Indications Hypoxémie réfractaire : PaO 2 /FiO 2 80 % + PEP ( 20 cmH 2 O) telle que Pplat = 32 cmH 2 O + décubitus ventral +/- NOi Pression de plateau 35 cmH 2 O Malgré PEP réduite à 5 cmH 2 O et VT réduit à sa valeur minimale ( 4 ml/kg PP) compatible avec un pH 7,15

27 PRISE EN CHARGE ECMO Recommandations du REVA: Où? Services ayant lexpérience de la technique : services et hôpitaux disposant de chirurgiens, médecins et perfusionistes rompus aux techniques de canulation, de mise en place et de surveillance dune AREC Si nécessité de transfert pour AREC, discuter au cas par cas la nécessité dune mise en place préalable et dun transport sous AREC (recours à une équipe mobile dassistance extra- corporelle)

28 PRISE EN CHARGE ECMO Recommandations du REVA: Comment?

29 PRISE EN CHARGE ECMO Etude observationnelle rétrospective Description de 68 patients adultes et enfants avec grippe H1N1 et SDRA traités par ECMO entre le 01/06 et le 31/08 dans 15 ICUs Age moyen: 34 ans 50% dhommes; 16% de Femmes enceintes FDR: Obésité (50%); asthme (28%) et diabète (15%)

30 PRISE EN CHARGE ECMO Traitements associés à ladmission ICU Antiviraux: 94% Amines: 57%- Dialyse: 8% VM: 87% Traitement entrepris avant ECMO Manœuvre de recrutement: 67% DV: 20%- HFO: 5% NO: 32% Technique ECMO 93% veino veineuse 7% veino artérielle

31 PRISE EN CHARGE ECMO Résultats: Mortalité intra hospitalière: 23% Cause de décès: Hémorragie 29% dont 43% Hémorragie intra crânienne Défaillance respiratoire 29% Infection 7% Résultats positifs: Mortalité Inférieure à la mortalité des SDRA/grippe: 50% Inférieure à la mortalité ECMO POUR SDRA détiologie diverse: entre 30 et 48% La mortalité des SDRA de la grippe H1N1 (31%) < à celle des autres pandémies Sous groupe SDRA de la série du Utah dont mortalité à 27% sans aucune manœuvre de secours (NO, DV,…

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33 PRISE EN CHARGE HFO REVA: pas de mention HAS: Données insuffisantes « Permet de passer un cap dans les situations respiratoires difficiles au cours du SDRA» niveau IV

34 PRISE EN CHARGE VNI En échec le plus souvent, supplée par de la VI VI Ventilation protectrice, selon ARDS network protocol HFO Peu utilisée sans grand effet objectif TTT de secours de lhypoxie Peuvent être employés; en pesant la balance bénéfice-risque

35 CONCLUSION Incidence élevée des formes graves par large diffusion virale communautaire Effet pathogène viral Faible délai entre lapparition des symptômes et laggravation Peu de surinfection bactérienne Population atteinte jeune, non vaccinée Pas de discrimination de sexe

36 CONCLUSION 1/3 ne présente aucun FDR Principaux FDR: OBESITE +++ HTA, ASTHME, DIABETE Femmes enceintes FDR datteinte grave lors des précédentes pandémies Risque accru au cours du 3° trimestre de grossesse 4 à 5 fois + susceptibles de présenter une maladie grave Sur risque de décès: 4 à 13% des décès selon les pays Indigènes +

37 CONCLUSION Gravité Score APACHE 19 MOF +++ Mortalité de 30% < aux pandémies précédentes TTT Mode de ventilation homogène: ventilation protectrice Peu de recours aux manœuvre de sauvetage Peu dutilisation dHFO ou dECMO Enjeu dun TTT viral précoce +++

38 MERCI!


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