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Infections et grossesse DESC Réanimation Médicale Grenoble – Février 2011 Malik HADDAM Marseille.

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1 Infections et grossesse DESC Réanimation Médicale Grenoble – Février 2011 Malik HADDAM Marseille

2 Epidémiologie 15% femmes enceintes = épisodes infectieux Mortalité maternelle 7-14 pour naissances vivantes 3 – 5% liée au sepsis En réanimation Pathologie obstétricale = 2,3% des admissions Sepsis = 20% de ces admissions

3 Etiologie des morts maternelles Causes directes Hémorragie 22,3% Pré éclampsie 13% MTEV 10,8% Embolie amniotique 10% Infections 3,1% Liées à lanesthésie < 1% Causes indirectes AVC 10% Cardiaques 5,8% Psychiatriques < 0,5% Autres 10% Le rapport sur la mortalité maternelle en France et au Royaume Uni

4 Immunité Tolérance immunitaire globale Semi-allogreffe foetale Immunité à médiation cellulaire Phénomènes de coopération cellulaire amplificatrice Explications physiopathologiques Facteurs hormonaux IL2, IFN γ Immunodépression locale non spécifique Cellules déciduales, amniotiques, lymphocytes Balance pro / anti-inflammatoire Th2 > Th1 Réponse cytokinique

5 Hémodynamique Capeless EL, Clapp JF. Cardiovascular changes in early phase of pregnancy Am J Obstet Gynecol 1989;161:1449–53.

6 Hémodynamique Baisse de la pression artérielle Diminution des résistances vasculaires systémiques dès 7 ème SA Développement circulation utéro placentaire Faible résistance, grande compliance vasculaire Contexte hormonal (œstrogène, progestérone, PG locales) Modification posturale DC et PA par gène au retour veineux Décubitus dorsal / latéral gauche Conséquence sur débit utéro placentaire (10% Qc) Transport de loxygène

7 Hémodynamique Augmentation de la volémie Max 32 ème SA Normalisation 1-3 sem après accouchement Hémodilution augmentation volume plasmatique > volume globulaire Baisse de la pression oncotique Altération de la réponse rénale et vasculaire à langiotensine II Diminution de la vasoréactivité aux amines vasoconstrictrices

8 En clinique Tolérance à lhypovolémie induite par lhémorragie physiologique de la délivrance par le sepsis débutant Diagnostic et Thérapeutique Gravité du sepsis sévère Altération de la fonction contractile myocardique 50% Altération membrane alvéolocapillaire Baisse de la pression oncotique Œdème pulmonaire Lee W, Septic shock during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988

9 Conséquences Avortement - Embryopathie Fœtopathies MFIU, RCIU Infection du fœtus Atteinte spécifique dorgane Infections néonatales Infections retardées Listériose Infections urinaires Grippe H1N1 Streptocoques Paludisme … FOETUS MERE Chorioamniotite

10 Quelles infections? Pré-partum Pyélonéphrite Chorioamniotite Liquide amniotique Endométrite Pneumopathie virale, bactérienne Post-partum Fasciite nécrosante Abcès pelviens Thrombophlébites septiques Chocs à staphylocoque ou streptocoque Bactériémie (origine mammaire) Severe sepsis and pregnancy P. Charbonneau Reanimation 2007

11 Infections urinaires Facteurs favorisants Hormonaux: progestérone: hypotonie des voies urinaires et diminution du péristaltisme -> stagnation et reflux œ strogène: ->congestion vésicale, adhérence des germes Anatomiques Etirement des uretères -> reflux Compression urétérale -> stagnation et résidus post-mictionnels. Malformation des voies urinaires ATCD IU, diabète

12 Bactériurie asymptomatique 5 à 10% des femmes enceintes, primiparité Récidive après traitement dans 35% des cas 20 à 40% des bactériuries asymptomatiques non traitées se compliquent de pyélonéphrite aiguë E. coli++ Risque néonatal: méningite, septicémie Dépistage: Bandelette urinaire / mois

13 Bactériurie asymptomatique Analyse de la Cochrane Database 2007 Traitement antibiotique Bactériurie RR 0,25 [ IC 95 : 0,14-0,48] Risque de pyélonéphrite RR = 0,23 [ IC 95 : 0,13-0,41] Risque de faible poids de naissance RR = 0,66 [IC95 : 0,49-0,89] Pas de modification du risque daccouchement prématuré Bénéfice au traitement antibiotique Nitrofuranes, céphalosporines Contrôle ECBU Durée 10 jours, pas de ttt minute

14 Pyélonéphrite 1 ère cause dinfection bactérienne, E. Coli 70 – 80% Clinique: Contractions utérines fréquentes Risque: MAP, prématurité, chorioamniotite ECBU: Bactériurie > 10*5 UFC/ml Gravité: Echo rénale, Echo obstétricale, RCF CAT Hospitalisation, ATB 15-21J, aminosides si gravité Prise en charge MAP associée: tocolyse, corticoides, transfert in utero Contrôle ECBU régulier jusquà laccouchement

15 Listeriose A rechercher systématiquement devant toute parturiente fébrile Rare 300 cas /an, 0,1 pour 1000 grossesses Maladie à déclaration obligatoire Gravité Atteinte fœtale: prématurité, MFIU, mort néonatale Atteinte maternelle: méningite, endocardite, abcès cérébraux Traitement prolongé Amoxicilline 21jours ou macrolides Amox – genta 21 jours si méningite Vancomycine si endocardite

16 Streptocoque B Portage: 8 à 20% selon les séries Corrélation portage / prématurité: RR 1,5 Risque néonatal: méningite, septicémie, pneumonie Mortalité 6% Risque maternel: endométrite post partum, bactériémie post-césarienne Dépistage: PV entre 34 et 38 SA Antibiothérapie périnatale par amoxicilline

17 Sepsis sévère et choc septique Prise en charge précoce En collaboration entre obstétriciens et anesthésistes-réa Le pronostic maternel prime toujours Eviter remplissage excessif car risque œdème pulmonaire important Altération membrane alvéolocapillaire Baisse pression oncotique Altération fonction myocardique Recours précoce aux amines vasoactives et inotropes positives

18 Sepsis sévère et choc septique Antibiothérapie raisonnée Prise en charge chirurgicale Fasciite nécrosante, abcès pelviens… Exploratrice si échec ttt médical Prise en charge fœtale Severe sepsis and pregnancy Charbonneau Reanimation 2007

19 Grippe H1N1

20 Hypothèses physiopathologiques Accélération de la FC Augmentation de la MVO2 myocardique Diminution de la CRF Baisse immunité cellulaire Augmentation immunité humorale

21 Grippe H1N1 Susceptibilité 3 ÈME Trimestre Post partum 1 ère semaine Conséquences 13% des décès Atteinte pulmonaire SDRA Fœtus: prématurité, malformations congénitales

22 Grippe H1N1 Vaccination Virus inactivé Groupe prioritaire au même titre que la grippe saisonnière Traitement antiviral Données peu nombreuses, difficilement interprétables Oseltamivir ou zanamivir Prescrit dans les 48h suivant le début des symptômes Bénéfice modéré Innocuité non établie Bénéfice prescription > incertitude théorique

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24 ABSORPTION DIMINUÉE Élévation de lacidité gastrique Ralentissement de la vidange gastrique Diminution de la motilité intestinale Rétention hydrosodée (voie IM) Résorption pulmonaire augme ntée Pharmacocinétique des médicaments Filtration glomérulaire augmentée ELIMINATION VOLUME DE DISTRIBUTION Hémodilution Diminution de la fixation protéique (hypoalbuminémie) Compartiment foetoplacentaire FOETUS BARRIERE FOETOPLACENTAIRE

25 Médicaments et grossesse 2/3 des prescriptions hors AMM Passage placentaire Balance efficacité / sécurité Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

26 Antibiotiques et grossesse

27 Antibiotiques contre indiqués

28 Non recommandé par SFAR, principe de précaution

29 Antibioprophylaxie en obstétrique Acte chirurgicalProduitPosologieDurée Césariennes Céfazoline Céfacidal 2 g après clampage du cordon ombilicaldose unique allergie : clindamycine 600 mg après clampage du cordon ombilical dose unique Interruption volontaire de grossessedoxycycline200 mg per os1 heure avant l'aspiration SFAR ANTIBIOPROPHYLAXIE 2010

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31 CONCLUSION MORTALITE FAIBLE TERRAIN PARTICULIER RETARD PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE MATERNELLE ET FŒTALE PRONOSTIC MATERNEL ANTIBIOTIQUES GRAVITÉ INFECTIONS EMERGENTES

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34 Marqueurs de linfection Procalcitonine Elevée pdt grossesse Seuil diagnostique difficile à déterminer CRP élevée pdt la grossesse Non spécifique dune infection Evolution du taux Marqueur de sévérité de pré-éclampsie

35 Rupture prématurée des membranes

36 Respiratoire Œdème des VAS Ascension du diaphragme, augmentation des diamètres thoraciques VR et VRE diminuées de 15-20% Diminution de la CRF Baisse de la compliance thoracopulmonaire PAP inchangée CV et CPT inchangées Espace mort augmenté de 45% VRI inchangée

37 ATB et prématurité

38 Antibioprophylaxie Césarienne: Céfazoline après clampage cordon Chirurgie tout venant: Recommandations SFAR 2010 Prophylaxie de lendocardite Cardiopathies à haut risque dendocardite Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire Antécédent dendocardite infectieuse Cardiopathie congénitale : -cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place dune dérivation chirurgicale -cardiopathie congénitale avec réparation prothétique, placée chirurgicalement ou percutanée, jusquà 6 mois après la mise en place -avec une fuite résiduelle au site dimplantation dun matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée.

39 Menace daccouchement prématuré Plusieurs études contradictoires ATB et durée de gestation ATB et morbidité périnatale ESSAI ORACLE 6295 patientes 4 groupesA= Erythro B = Amoxiclav C = A+B D = placebo Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques. Kenyon LANCET 2001 ATB ciblée si bactériurie ou PV +

40 Rupture prématurée des membranes Analyse de la Cochrane Database 2010 (incluant Essai ORACLE) L erythromycine est associée à : une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale L augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d entérocolites ulcéronécrosantes Faut-il traiter? OUI en terme de bénéfices à court terme ?? En terme de bénéfices à long terme, mortalité périnatale ?? Erythro ou association Amox selon HAS


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