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-lactamases à spectre étendu Les points clés pour le réanimateur JR Zahar Microbiologie – Hygiène Hospitalière.

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Présentation au sujet: "-lactamases à spectre étendu Les points clés pour le réanimateur JR Zahar Microbiologie – Hygiène Hospitalière."— Transcription de la présentation:

1 -lactamases à spectre étendu Les points clés pour le réanimateur JR Zahar Microbiologie – Hygiène Hospitalière

2 Plan Données épidémiologiques Identification du réservoir Proposition de gestion du risque

3 Beta lactamase à spectre étendu (BLSE) K pneumoniae

4 ESBL an old history Nosocomial outbreaks (1980 – 2000) Predominantly K pneumoniae Nosocomial infections Intensive care unit Long prior hospitalisation Prior antibiotic therapy Catheters, mechanical ventilation, ….

5 How did we deal with this risk? 1990 – 2000, decreased prevalence of Kp ESBLs (+) (Paris AP/HP) from 15-20% to 2-3%

6 Diffusion des EBLSE

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10 LHygiène expliquée à ma fille! Le risque de transmission croisée augmente RESERVOIR VECTEUR PERSONNES EXPOSEES Pression de colonisation

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13 En résumé Diffusion endémique des BLSE En milieu communautaire ++ Répercussion en milieu hospitalier –Importance de la Pression de Colonisation

14 Can we identify carriers or infected patients?

15 Pour simplifier Deux types de porteurs/infectés –Les Communautaires Vrais Liés aux soins –Les Nosocomiaux

16 Infected patients ? Risk factors asociated with bacteremia? –Case control study including 43 cases of ESBL E coli bacteremia – 70% isolates with CTX-M plasmid –19% « really » community acquired Antibiotic therapy OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15) Cephalosporin III G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1) FluoroquinolonesOR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3) Rodriguez-Bano, Clin Microbiol Infect 2007

17 Risk factors associated with ESBL E coli infected patients Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

18 Infected patients ? Factors associated with community acquired (?) ESBL-PE UTI Propective study, including 128 ESBL and 183 non ESBL, UTI FDRORIC 95% CSP II G CSP III G Hospitalization < 3 months – Fluoroquinolones – 9.0 Penicillins – 9.0 Antibiotic < 3 months – 5.91 Âge>60 years – 4.83 Diabetes – 5.51 male – 5.01 Klebsiella infection Colodner, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163

19 Infected patients ? ESBL- E coli, UTI –Case (19) – control (55) study –3:1 ratio to case patients according to age, sex, date of isolation and residence in a long-term care facility –Univariate analysis Hospitalisation Prior UTI Urinary tract abnormality Prior antibiotic therapy with cefuroxime –Multivariate analysis Antibiotic therapy (cefuroxime), OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2) Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

20 Risks factor associated with infection 65 patients infected by an ESBL- E coli CTX-M, compared to patients infected by an ESBL- E coli non-CTX-M 22/65 community acquired 64/65 urinary isolates Lavigne, JCM 2007 VariableORp Renal disease Diabetes UTI Community acquired26.7< Surgery Gynecological surgery Urinary catheter

21 Risks factors associated with infection 339 patients infected, 90,5% E coli and 65% CTX-M 34% with no recent hospital admission Ben Ami, Clin Inf Dis 2009 Variables ORp Age> (1.6 – 3.6)<0.001 Recent use of antibiotic1.8 (1.2 – 2.6)<0.001 Recent hospitalisation2.9 (1.9 – 4.4)<0.001 Residence in LTF7.5 (3.5 – 16.3)<0.001 Male sex2.5 (1.7 – 3.7)<0.001

22 Risk factors of carriage Prevalence study in a nursing home 119 (40,5%) with faecal samples growing with MDR E coli (49% CTX-M) 51% without recent hospital admission 13,5% « old carriers » Rooney, JAC 2009 VariableOR (95%CI)p Fluoroquinolone use0.23 (0.04 – 1.23)0.09 Fluoroquinolones use days1.33 ( )0.02 History of UTI2.56 (1.37 – 4.78)0.003

23 Alors les infections sont elles si fréquentes !!!

24 My local epidemiology!! Bacteremia in 12 French hospitals Prospective study, including all GNB bacteremia isolated within the 48 hours after admission 16% of the isolates where resistant to CSP third generation (except Ceftazidim) Michka Shoai Tehrani, submitted 3,5% ESBL

25 Prélèvements cliniques et EBLSE CHU Necker- Enfants Malades

26 Others risk factors …..?

27 Risk factors of carriage Prospective study Faecal carriage in outpatients with UTI and their Household members Faecal carriage was 67,9% in outpatients with UTI 27.6% in household members 15,4% in non-household relatives 7.4% in the control group Rodriguez-Bano, JAC 2009

28 Overseas travel ? 247 infected patients with ESBL-E coli 177 community acquired, 70 health care associated 74 (73%) CTX-M Pitout, J Inf 2008

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30 Prévalence du portage en France ?

31 En résumé Comme toute BMR –Facteurs liés à la charge en soin –Antibiothérapie préalable –Promiscuité « hospitalière » Mais en plus –De vrais porteurs sans FDR habituels –Promiscuité « communautaire » –Environnementale?

32 Pourquoi cela nous pose un problème ? A titre individuel –Risque déchec thérapeutique A titre collectif –Risque damplification de la résistance

33 Be aware to co resistance

34 The lactams are not the only concerned antibiotics! Calbo, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

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36 The lactams are not the only concerned antibiotics! MH Nicolas-Chanoine, Clin Microbiol Infect 2008

37 Do we have other antibiotics available? Are Carbapenems the only choices !!

38 Other antibiotics? Auer, AAC 2010

39 Cephamycin = Cefoxitin=Mefoxin Little clinical expérience Can be effective Risk of selection of new resistance –Impermeability !!! –Different species # same risk ….. Falagas, J Hosp Inf 2009 CH Lee, JAC 2006

40 Temocillin !! Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007

41 Other ? Fosfomycin E coli resistant <2% Urinary diffusion ( > 85%) Tigecycline –Bacteriostatic … –CMI<2 mg/l

42 Quelques recommandations! Ne traiter que les infections !! Apprendre à désescalader –Si lantibiogramme le permet « Extirper » les foyers infectieux –Pour obtenir une guérison plus rapide –Et donc réduire les durées des traitements Utiliser les bithérapies

43 Un seul objectif LIMITER la prescription des carbapénèmes

44 Consequences? Carbapenem consumption (DDD/1000 DH) CHU Necker Enfants-Malades

45 What are the risks? Daprès J Carlet

46 How can we manage the risk?

47 Le réservoir étant difficilement identifiable Améliorer le respect des précautions standards Eviter les acquisitions et donc les colonisations inutiles

48 Physiopathologie des infections INFECTIONCLINIQUE INFECTIONLATENTE COLONISATION APPARENTE LATENTE COLONISATION

49 Eviter les facteurs qui amplifient le portage!! Chaque gramme antibiotique compte Les classes antibiotiques nont (probablement) pas le même poids de sélection Si vous êtes forcés, apprenez à réduire!!! –Les durées comptent

50 CMI mg/l Low ecological risk ? Donskey, Antimicrobial Agents Chemotherapy 2007

51 Physiopathologie des infections INFECTIONCLINIQUE INFECTIONLATENTE COLONISATION APPARENTE LATENTE COLONISATION ANTIBIOTIQUE

52 Eviter chez les colonisés la survenue des infections

53 Physiopathologie des infections INFECTIONCLINIQUE COLONISATION APPARENTE LATENTE COLONISATION Réduire les durées des « procédures »

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55 Messages Difficile de définir le réservoir Appliquer des mesures standards Les infections communautaires Restent rares et concernent « certains » patients Apprenez a Economiser les Carbapénèmes

56 Merci de votre attention

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58 Livermore JAC 2009

59 Conclusions It is difficult to define the reservoir The most important action is : The antibiotic stewardship Carbapenems are not a homogeneous class –Choose the molecules whith a favorable profile Pharmacokinetics Pharmaco Dynamics The Zero risk doesnt exist 1.Think about it individually 2.Monitor your ecology

60 Enterobacteriaceae (7) La résistance aux carbapénèmes, un danger immédiat ? AmpC /BLSE + Imperméabilité Carbapénèmases de classe A Carbapénèmases de classe B Oxacillinases (classe D) Chromosomiques NMC/IMI SME (<40 souches décrites) E. cloacae, S. marcescens Plasmidiques KPC (mini-épidémies Est E.-U.) K. pneumoniae+++, E. cloacae GES (GES-2,4,5,6) (très rare, description mondiale) K. pneumoniae, E. coli VIM (très rares) Grèce, Corée du Sud IMP (très rares) Japon, Australie >98% des entérobactéries dans le Monde sensibles aux carbapénèmes Rare (pression ATB+++) Enterobacter spp., C. freundii, K. pneumoniae OXA-23 P. mirabilis OXA-48 K. Pneumoniae (Exceptionnelles)

61 Source ESAC 2009


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