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Intoxication par le paracétamol critères de gravité traitement DESC Réanimation Décembre 2005 BUGNON. O.

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1 Intoxication par le paracétamol critères de gravité traitement DESC Réanimation Décembre 2005 BUGNON. O

2 CRITERES DE GRAVITE liés au patient –âge 40 FHF x 2,3 _ transp/décès x 4,2 OH chronique > _ délai pec > Schmidt _ Gut 2005 –tares –fdr hépatotoxicité liés à l intoxication –toxique lésionnel –polyintoxication –DSI –délai de PEC –paracétamolémie: taux et cinétique –retentissement intoxication

3 FDR HEPATOTOXICITE manque de glutathion –dénutrition –anorexie –alcoolisme chronique hépatopathie préexistante formation accrue du métabolite toxique (cytP-450) –éthylisme chronique –inducteurs enzymatiques (phényt,phénob,carb,iso,rifamp) -compétition glycuronoconjug (zidovudine,bactrim ) prise répétée seuil hépatotoxicité

4 TOXIQUE LESIONNEL a ou paucisymtomatique à la phase initiale toxicité hépatique retardée négligence facile retard pec POLYINTOXICATION intoxication autre au premier plan autre intoxication grave

5 DSI censée > IMV ou enfant vs accidentel dose toxique : atteinte hépatique grave à mortelle –enfant >100mg/kg –adolescent > mg/kg –adulte >125mg/kg seuil hépatotoxique Valable hors fdr <125mg/kg pas d hépatotoxicité 250mg/kg: 50% hépatite sévère 300mg/kg: 100% hépatite sévère

6 DELAI PEC facteur majeur avec dose ingérée délai ingestion-pec > 24h hépatotoxicité > (NABQI glut) modification vidange gastrique (dextropropoxyphène) Formes LP CINETIQUE

7 adsorption (p.o) dose thérapeutique: rapide, totale / grêle Pic plasmatique max en min surdosage: +lente pic plasmatique en 4h distribution faible liaison (15-25%) prot plasmatiques concentration foie, reins T1/2 2h (> si surdosage, cirrhose) métabolisme essentiellement hépatique possible rein (PHS) différencier dose thérap/surdosage élimination inchangée 5% + sulfo-glucuronoconj

8 NOMOGRAMME Jones Rean urg 1998 Délai ingestion – P ? FDR

9 J1 Conscience : normale Troubles digestifs : fréquents (N,V) Parfois asymtomatique risque sous-estimer gravité Signes biologiques clairs : augmentation transas dès H12 si surdosage massif

10 J3 – J6 cytolyse hépatique grave formes fulminantes mortelles - encéphalopathie hépatique tr conscience, astérixis, fh - ictère si fulminante - bio : augmentation transaminases+++ (max à J3) augmentation bilirubine diminution TP hypoglycémie

11 J3 – J6 +/- NTA : - asymptomatique - élévation créatininémie - oligo-anurie - lombalgies bilatérales exceptionnels : - cardiaques: péricardite, myocardite td conduction, excitabilité … - pancréatite aigüe

12 Méta - analyse Bailey _ CCM 2003 need for hepatic transplantation KCH : pH 100s(INR>6,5) + créat>300µmol/L + E>=3 KCH pH TP TP creat +creat +E Bonne Sp - mvs prono Mvse Se – mort <24h :Remp+++

13 ALF Bernal _ Lancet 2002 marqueurs pronostiques décès KCH : + <15% survie mais 50% AEG+++ ou décès avant greffon fnl diagnostiquer plus tôt LH4 : lactates H4 ~ adm° LH12 : lactates H12 ~ post-remp

14 ALF: transplantation Strongly consider listing for transplantation if arterial blood lactate concentration >3.5 mmol/l after early fluid resuscitation.4h ad List for transplantation if arterial pH 3.0 mmol/l after adequate fluid resuscitation.12h ad List for transplantation if all three of the following occur within a 24-h period creatinine >300 μmol/l PT >100 s (INR >6.5) grade III/IV encephalopathy Bernal _ Lancet 2002

15 AFP 79% 33% 4µg/L signif 234 patients 70 FHF 33 décès régénération hépatique J1 pic ALAT _ 3,9µgL Se 100 % Sp 74 % VPN 100 % Schmidt _ Hepatology 2005

16 ALF associés –IRA –choc –sepsis –coagulopathie –encéphalopathie –oedème cérébral - APACHE II H24 corrélé à mortalité - TQ >36s à H36 ingestion: 50% ALF - Fr V admission <10% 10% survie Se 91 - âge - degré encéphalopathie - pH admission <7,3 10% survie Se 82 - Hite + créatininémie >300µmol/L 25% survie

17 TRAITEMENT évacuateur Lavage gastrique : < 2-4h post-ingestion et/ou toxiques associés graves ( abs° 50-90%) Charbon activé 50g (1-2g/kg) (Carbomix,Toxicarb) P.O ou SNG –dim biodisponibilité paracétamol de 50à80% MAIS neutralise NAC per os ? –<1h post-ingestion si DSI à risque,ou h? et/ou toxiques carbo-adsorbables

18 Traitement antidote NAC prend la place du glutathion comme donneur de radicaux SH initié dans les 10h post-ingestion (Shriner 1997) trois schémas 1P.O:EU 2IV:EUR ingestion<10h: efficacité équivalente ingestion>10h : P.O ou IV Smilkstein >Prescott ingestion >15h : efficacité moindre (Makin 1995) Fluimucil, mucomyst

19 Traitement antidote NAC 1) IV (Prescott) : dose initiale de charge 150 mg/kg (sur 15 min.), puis 50 mg/kg sur 4h, puis 100 mg/kg sur 16h. Dose totale 300 mg//kg; durée totale 20h. (consc, NV, charb) 2) IV (Smilkstein) : dose initiale de charge 140 mg/kg, puis 70 mg/kg toutes les 4h, à répéter 12 fois. Dose totale 980 mg/kg; durée totale 48h. 3) P.O (Rumack) : dose initiale de charge 140 mg/kg, puis 70 mg/kg toutes les 4 h, à répéter 17fois. Dose totale 1330 mg/kg; durée totale 68 h. Aérosol: nb sachets/5

20 En pratique … pas de FDR : –DSIdose toxique ou ? NAC dans les 10h –H4 ingestion ou + : paracétamolémie Taux< treatment line: pas de traitement Taux > treatment line: schéma complet FDR –schéma complet qq soit dsi IHC : prolonger NAC (Harrison 1991) délai ingestion ? ou >16h schéma complet toxiques associés : schéma complet paracétamolémie >0 H24 : poursuivre NAC jusqu à =0 NAC INR<2

21 TRAITEMENT symptomatique insuffisance hépato-cellulaire : glucose insuffisance rénale : – furosémide relance diurèse –électrolytes compensent pertes urinaires choc : –amines et monitorage hémodynamique IRA : –CVVH sans lactate HTIC : –mannitol, nesdonal, monitorage PIC PIC<20

22 TRANSPLANTATION HEPATIQUE efficace si précoce (avt j4) contre-indications : – éthylisme actif –Sérologie VIH + –pathologie psychiatrique grave –toxicomanie iv –état septique –Défaillance majeure SNC, HD

23 CONCLUSION paracétamol = toxique lésionnel cytolyse hépatique j3 (sévère à mortelle) signes cliniques initiaux : ni prédictifs, ni spécifiques meilleur indice de gravité : paracétamolémie (entre h4-h16) antidote : NAC France : max 8g / unité de conditionnement risques limités transplantation hépatique : pour les formes les plus graves


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