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Oedème pulmonaire en réanimation : de la physiopathologie à la pratique Dr Antoine Roch Réanimation Médicale, Marseille.

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1 Oedème pulmonaire en réanimation : de la physiopathologie à la pratique Dr Antoine Roch Réanimation Médicale, Marseille

2 capillaire alvéole côté fin côté épais contenant la structure collagène O2 CO2 0.2 µm Barrière alvéolo-capillaire

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4 endothélium = semi-permeable au niveau intercellulaire Jv = K [ (Pc - Pi) - ( c- i) ] Pression hydrostatique nette Pression oncotique nette

5 Tension circulaire P capillaire Tension circulaire alvéole endothélium épithélium Tension longitudinale Tension longitudinale Tension de surface

6 Œdème interstitiel interstitium alvéole capillaire espace périvasculaire lymphatiques

7 Facteurs de sécurité Conductance H20 de lendothélium capillaire très faible Conductance artériolaire et veineuse plus élevée (alarme) débit lymphatique pression H20 et pression oncotique interstitielle Jv = K [ (Pc - Pi) - ( pp- ip) ] Compliance interstitielle (stocke leau) Epithélium alvéolaire très solide Redistribution perfusion vers sommets (si pression) Fibrose capillaire (chronique)

8 Œdème alvéolaire rupture

9 mécanisme modérée de pression importante de pression perméabilité Localisation oedème Interstitiel puis alvéolaire alvéolaire Interstitiel et alvéolaire causes Ins cardiaque hypervolémie Effort Altitude RM Plongée Neurogénique VILI++ Sepsis Peumonie … Type oedèmetranssudatExsudat hémorragique exsudat

10 Résorption du liquide alvéolaire par lépithelium

11 Berthiaume, Matthay, Respir Physiol Neurobiol 2007 préventif

12 Berthiaume, Matthay, Respir Physiol Neurobiol 2007 La qualité de la clairance liquidienne alvéolaire est un déterminant pronostic du SDRA Ware, Matthay 2001

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14 C C Œdème pulmonaire et épanchement pleural

15 œdème pulmonaire Compliance pulm Résistance VA Compression vasculaire Ventilation mécanique Inflammation, Subst. vasoactives remodeling HTAP Shunt hypoxémie Défaillance VD travail respi VPH épuisement

16 SDRA: oedeme pulmonaire hémodynamique ou lésionnel ?

17 Valeurs de EEVP selon situations cliniques EEVP ml/kg Normaux (n =30) Oedème Hémodynamique (n=117) SDRA (n=143) Sibbald, CHEST, 1983 Mitchell, ARRD, 1992 Sibbald, CHEST, 1985

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19 PVC EPEV PAPO EPEV Boussat, ICM patients en choc septique et ALI/SDRA EVLWi ml/kg

20 La Pcap est élevée dans le SDRA nPAPMPCapPOAPreference Collee et al. Anesthesiology 1987;66: Radermacher et al Anesthesiology 1989;70: Benzing et al. Acta Anaest Scand 1994;38: Rossetti et al. AJRCCM 1996; 154 : Melot et al. AJRCCM 1997; 156: Benzing et al. BJA 1998; 80: 440

21 Determinants de la Pression capillaire PAP POG résistances Pcap Qc Pcap POG Pcap PAPd Qc Oedème Médiateurs inflammatoires (TXA, ET, LT) Remodeling, fibrose VPH

22 Diagnostic de lœdème pulmonaire

23 Dépister lœdème infraclinique simple sensible non invasif Radiographie Echographie Suivre lévolution quantitative précis reproductible Thermodilution

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25 Echographie dans le SDRA Lichtenstein Anesthesiology 2004

26 Halperin Chest 85 radio

27 Echographie pulmonaire Queues de comète : produits par des septa inter-lobulaires épaissis

28 précis reproductible Suivre lévolution quantitative SDRA

29 Biais = -0.2 ml/kg SD = 1.4 ml/kg n = 209 r = 0.96 TDtranspulmonaire (Picco) versus DD Sakka Intensive Care Med 2000 Chez lhomme..

30 Roch Crit Care Med 2004 Corrélation avec gravimétrie Bonne corrélation chez des donneurs dorgane même si surestimation Mihm Thorax 1987 Bonne corrélation sur modèle de lésion diffuse précoce Acide oléique

31 Limites: obstruction vasculaire clampage artère LSD Schreiber et al. Intensive Care Med 2001 Embols 275 µm: 16% Beckett et Gray JAP 82

32 Lésions focales Acide oléique HCl Roch Crit Care Med 2004 Interprétation si évolution des lésions ?

33 En fonction de lœdème préexistant 8 porcs instillation de salé Fernandez-Mondejar J Crit Care 2003 normaloedèmenormal 250 ml 500 ml => quand EVLW, aggravation ou efficacité thérapeutique ? oedème EPEV détectée

34 Après pneumonectomie: dépister précocement loedème Roch Chest 2005 Gravi DD TDS Gravi DD TDS

35 La thermodilution est elle assez fiable ? Pour savoir si leau est augmentée : oui Pour suivre lévolution de leau ? : –reproductibilité –Influence des modifications de perfusion et des paramètres de ventilation –Précision : Valeur sans décimale sur PiCCO –Manque détudes prouvant la capacité de la mesure de lEPEV à influencer les traitements

36 Groupe POAP HypoTA NormoTA EV si POAP < 18 Vasopresseurs si POAP > 18 Pas de Diuretiques si POAP < 10 mmHg Vasodilatateurs si indiqué Mitchell, ARRD, 1992 Stratégie dhydratation chez les patients à risque Groupe EEVP NormoTAHypoTA VasopresseursDiuretiques Vasodilatateurs > 7 ml/kg HypoTA 7 ml/kg EV EEVP > 7 ml/kg

37 Mitchell, ARRD, 1992

38 diminuer l œdème pour améliorer le pronostic de lALI? Sakka Chest 2002 la pérméabilité de la membrane : –traitement étiologique, ventilation, antiinflammatoires… la pression de filtration à la phase précoce : –Vasodilatation –Gestion de lhydratation à la phase initiale la pression oncotique à la phase précoce - albumine la résorption de loedème –Gestion de lhydratation à la phase secondaire –Stimuler la résorption épitheliale Traitements Hydro dynamiques

39 n Variation de PCP de 17 1 à 16 1 de 17 1 à 15 1 de 25 1 à 22 1 de 15 1 à 11 1 de 28 2 à 24 2 de 22 1 à 22 1 de 17 2 à 15 1 Produit NTG PGE1 NO référence Radermacher et al Anesthesiology1989;70:601 Benzing et al. Acta Anaest Scand 1994;38:649 Rossetti et al. AJRCCM 1996 ; 154 :1375 Benzing et al. BJA 1998; 80: 440 Melot et al. AJRCCM 1997; 156: 75 Effet des vasodilatateurs sur la Pcap au cours du SDRA

40 Gestion de lhydratation

41 Les patients en SDRA > 50% ont une défaillance hémodynamique Brun-Buisson, étude ALIVE, ICM 2004 Premier objectif = optimisation hémodynamique

42 « Le flux et le reflux » de leau dans lorganisme au cours de létat de choc Cuthbertson, Lancet 1942 Flux = instabilité Remplissage

43 Optimisation hémodynamique Rivers, New Engl J Med, 2001

44 « Le flux et le reflux » de leau dans lorganisme au cours de létat de choc Cuthbertson, Lancet 1942 Flux = instabilité Remplissage Reflux = stabilité Restriction hydrique

45 Groupe restriction PVC < 8 Expansion Volémique ou furo selon DH PVC > 8 Diurétiques ± dobu FACTT Groupe libéral PVC < 14PVC > 14 Diurétiques ± dobu Expansion Volémique ou furo selon DH Instruction / 4 h ou / 1 h selon DH PAM > 65 sans vasopresseur

46 PVC PAPO FACTT

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49 Est ce que ça vaut la peine ? si oui : Calfee S, Matthay M, Chest 2007 SDRA et choc = optimisation SDRA stable = bilan hydrique nul basé sur PVC ou bilan entrée-sortie

50 Augmenter la Pression oncotique : Albumine + diurétiques Martin GS Crit Care Med 2004 ALI + VM + prot <50 placebo n = 18 Traitement x 5j n = 19 Furo 1 à 8 mg/h qsp perte poids > 1 kg/jour + albumine 25g / 8h MAP furo + alb Perte poids furo + alb PaO2/FiO2 furo + alb Jv = K [ (Pc - Pi) - ( c- i) ]

51 Augmenter la Pr osmotique ? SSH Roch ICM 2007 Choc hémorragique chez le porc

52 Augmenter la résorption de loedème par lépithélium alvéolaire

53 Stimulation du transport Na+ par les halogénés Roch Mol pharmacol 2006

54 Augmenter la résorption de loedème par lépithélium alvéolaire Salbutamol IV 1-2mg/h Perkins AJRCCM 2006 Mécanisme ??: Clairance alvéolaire effet hémodynamique : pressions filtration PVC

55 Augmenter la résorption de loedème par lépithélium alvéolaire en optimisant la ventilation mécanique Constantin JM, Anesthesiology 2007 Effets de la PEP : 10 cmH20 au dessus du PI pendant 1 h

56 Œdème pulmonaire Marqueur et acteur de la gravité Composantes hémodynamique et lésionnelle intriquées Mesure difficile Faciliter sa résorption pourrait améliorer le pronostic


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