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Faut-il encore monter des cathéters de Swan-Ganz : POUR!!! PART II: intérêts de la Swan en clinique. N.Mewton, DESC Réa Med, Nice 06/2004.

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1 Faut-il encore monter des cathéters de Swan-Ganz : POUR!!! PART II: intérêts de la Swan en clinique. N.Mewton, DESC Réa Med, Nice 06/2004

2 Indications Lexploration hémodynamique par cathétérisme pulmonaire fait partie des recommandations dexperts pour la prise en charge des patients graves de réanimation. Bernard GR. JAMA 2000 « Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes » Recommandations de la SFAR 1996.

3 Conditions dutilisation Utilisation du CAP seulement chez les malades les plus graves. Recueil et interprétation des données fiables. Connaissance des principes de la physiologie cardio-vasculaire. Retirer le CAP le plus rapidement possible. Nécessité dune démarche intellectuelle cohérente et systématique. C.Perret « Le KT droit en SI » Arnette 1992

4 « Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act? » Gnaegi A. ; Critical Care Medicine. 25(2): , February 1997 Enquêtes aux USA et en France sur lutilisation et la réalisation des mesures avec un CAP: 50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

5 Etudes Cliniques Patients à haut risque chirurgical : (études où lutilisation du CAP sinscrit dans une stratégie doptimisation bien précise.) Crit Care Med 2000 Objectif: évaluer leffet dune stratégie thérapeutique visant à maximaliser le transport en O 2 pendant la période per-et post-opératoire immédiate. Population à risque: (au moins 2 des 3 critères suivants) - âge > 60 ans - chirurgie à haut risque (tumorectomie,AAA) - maladie chronique grave (IC/CMI/BPCO/cirrhose)

6 Conditionnement: - cathéter artériel et Swan-Ganz - prélèvement de GDS et sg veineux mêlé réguliers. Objectifs thérapeutiques fixés dans les deux groupes: - PAM entre 80 et 110 mmHg - PAPO entre 12 et 16 mmHg - hématocrite >32% - SaO 2 > 94% - diurèse horaire > 0,5ml/kg Randomisation et répartition en deux groupes Groupe Protocole: transport en O 2 > 600 ml/min/m 2 Groupe contrôle: transport en O 2 entre 520 et 600 ml/min/m 2 Critère de jugement principal: mortalité post-opératoire à J60, taux de complications cliniques et infectieuses post-opératoires. Répondeurs: DO 2 >600 ml/min/m 2 ; VO 2 >170ml/min/m 2 ; IC >4,5l/min/m 2

7 Résultats: 37 patients inclus avec absence de différence entre les 2 groupes après randomisation. Sur les deux groupes, 13 patients répondeurs et 24 non-répondeurs. 42% de répondeurs dans le groupe protocole et 27% dans le groupe contôle. Mortalité à J60: 50%(9) dans le groupe contrôle contre 15,7%(3) dans le groupe protocole (p<0,05). Prévalence des complications cliniques et infectieuses plus importante dans le groupe contrôle (67% contre 37%; p<0,05).

8 Crit Care Med 2002 Méta-analyse de 21 essais cliniques randomisés où le CAP est utilisé pour optimiser le transport en O 2. populations de chirurgie à haut risque, traumatisés sévères, choc septique. Objectifs: comparer une prise en charge « normale » à une stratégie doptimisation « supra-normale » définie par: - IC > 4,5l/min/m 2 - PAPO < 18mmHg - transport en O 2 > 600ml/min/m 2 - consommation en O 2 > 170ml/min/m 2

9 Critère de jugement principal: différence entre la mortalité des groupes contrôles et groupes protocole. Résultats:

10 Bénéfice statistiquement significatif chez les patients les plus graves, pris en charge précocement et avec optimisation du transport en O 2 : différence de mortalité de 23% (p<0,05) Pas de différence significative chez les patients moins graves, ou pris en charge tardivement et naméliorant pas leur transport en O 2.

11 Patients en choc septique. Pas de bénéfice mis en évidence avec le CAP, mais: problème dhétérogénéité des populations. prise en charge souvent tardive. « Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock » E. Rivers; NEJM 2001 traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%) réduction de la mortalité hospitalière de 46,5% à 30,5% (p=0,009)

12 « Early use of the PAC and Outcomes in Patients with shock and ARDS. » Richard.JAMA,2003;290:2713 Objectif: déterminer les effets sur la survie de lutilisation précoce dun CAP chez des patients choqués (sepsis, SDRA ou les 2). Randomisation et décision de monitorage par PAC ou non. Traitement à la discrétion des soignants. Patients pris en charge avant 12 heures après le début des premiers signes. PAC mis en place dans les 2h après randomisation. CJP: mortalité à J28.

13 Résultats: -pas de différence significative entre les deux groupes après randomisation mortalité à J28 = 59,4% gpe PAC vs 61% gpe contrôle (RR=0,97; 95CI=0,86-1,10) p=0,62

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15 Patients en choc cardiogénique /insuffisance cardiaque terminale. - Très peu détudes sur le sujet, et pourtant utilisation encore importante dans les services dUSIC. - Outil de monitorage intéressant pour le suivi de lévolution en continu.

16 Lutilisation de la Swan-Ganz est bénéfique quand: elle est associée à une stratégie doptimisation hémodynamique pré-définie.(utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu). elle sadresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque chirurgical) elle est associée à un traitement précoce. le tableau hémodynamique initial des patients au moment de la décision de cette stratégie doptimisation est très anormal.


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