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Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation

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Présentation au sujet: "Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation
Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007

2 Introduction : épidémie de BMR
Augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement Ou À partir de 2 cas groupés ds temps et espace Si germe rare ou Si particulière gravité Même germe avec même AB gramme

3 Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR
Réanimation = unité à risque élevé Transmission croisée Provenance du malade (svt après autres hospit) Promiscuité ↔ l’importance des soins Invasivité des gestes et matériel Sévérité des patients Longueur du séjour FDR BMR Utilisation excessive d’AB

4 Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR
Réanimation = unité à risque élevé Transmission croisée Provenance du malade (svt après autres hospit) Promiscuité ↔ l’importance des soins Invasivité des gestes et matériel Sévérité des patients Longueur du séjour FDR BMR Utilisation excessive d’AB

5 Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR

6 Introduction : importance de la charge des soins

7 Introduction : flore de la réanimation
REA –SUD EST (CCLIN 2005) P. aer 17 % Cefta –R 23 % S. aureus 14 % SARM 48 % enterobact 30 % C3G –R 18 % Enteroc 4.7 % ampi-R 17.5% BMR = 35 % des IN

8 1. Authentifier l’épidémie
Calcul de l’incidence épidémique Repérer le cas index Incidence endémique (avant) ⇔ épidémique

9 2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie
Repérer le cas index Comparer Incidence endémique (avant) Incidence épidémique (après)

10 2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR
= 2 cas groupés 2. Étape médicale Identification du germe Traitement adapté de chaque patient

11 1. Authentifier l’épidémie
2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR = 2 cas groupés 3. Étape épidémiologique Investigation

12 1. Authentifier l’épidémie
2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR = 2 cas groupés 3. Étape épidémiologique Mesures à prendre Isolement Signalisation Suivi Investigation

13 1. Authentifier l’épidémie
2. Démarche stratégique 1. Authentifier l’épidémie Épidémie de BMR = 2 cas groupés Signalement interne externe 3. Étape épidémiologique

14 A. L’investigation But Enrayer l’épidémie
Prévenir la survenue de nouveaux épisodes

15 A. L’investigation : ses étapes
Étape 1: description de l’épidémie Description des cas clinique Bactériologique En fonction du site de l’infection Description temporo-spatiale des cas Temporelle  tableau synoptique  courbe épidémiologique Spatiale  localisation de la source Nbr cas Tps

16 A. L’investigation : ses étapes (2)
Étape 2 : formulation des hypothèses et premières mesures de prévention Description du cas Type d’infection Bibliographie → à remettre en cause en fonction de l’évolution

17 Cas clinique modifié Herruzo et al, Burns, 2004
Réanimation « grands brûlés » Surveillance de la flore des patients par prélèvements systématiques multiples à l’entrée Résultats uniquement pour les patients restant plus de 48H 3 cas d’Acinectobacter baumanii résistant 2 provenants d’une autre Réa (24h et 6jours d’hospit antérieure) 5 j après admission  1 patient colonisé

18 Courbe épidémiologique
Investigation Mis en évidence des cas index (autre réa colonisation connue) Réalisation courbe épidémiologique Mise en place des mesures nécessaire CCS : contrôle de l’épidémie 1ère épidémie

19 A. L’investigation : étapes à distance
Étape 3 : rédaction d’un rapport Étape 4 : évaluation des mesures prises

20 A. L’Investigation approfondie
Par du personnel qualifié Enquête épidémiologique analytique Cas témoins / cohorte Enquête environnementale Enquête microbiologique Prélèvement sur sources et réservoirs présumés Typage génotypique des bactéries si nécessaire Centre de référence

21 2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR
Investigation approfondie Souche A.Baumanii 9 réa brûlé (1ere et 2eme épidémie) 9 dans autre réa Envoie au laboratoire de référence nationale pour analyse par PFGE  Souche identique 1a

22 2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR
Investigation approfondie Recherche dans l’environnement Eau des bacs Prélèvement des robinets Probable contamination par l’autre réa Personnel soignant  manuportage Via le matériel Stéthoscope Acinectobacter B peut rester juqu’à 24h sur du matériel mal décontaminé PAS D’ELEMENT DE CERTITUDE négatif

23 B. Mesures mises en place : l’isolement (1)
Géographique Chambre seul Voir sectorisation Discuter affectation d’un personnel dédié Technique Individualiser le matériel médical standart Désinfection des mains Habillage du personnel soignant : surblouse, masque, gants non stériles Évacuation du linge

24 B. Mesures mises en place : l’isolement (2)
Mesures d’isolement +++ immédiate Au minimum isolement standart Adaptées au type de germe et infection Nature du germe/transmission

25 B. Mesures mises en place : l’isolement standart (3)
Permet d’éviter la transmission croisée de micro-organismes de patient à patient de patient à soignant de soignant à patient A respecter systématiquement par tout soignant lors de tout soin pour tout patient quelque soit son statut infectieux

26 B. Mesures mises en place : l’isolement contact (4)
Renforcent les précautions «standards» Gants et tablier pour tous contacts avec patient et son environnement Limiter l’entrée des personnes et du matériels dans les chambres Hygiène rigoureuse et biquotidienne des locaux et environnement Nettoyage spécifique du matériel partagé

27 B. Mesures mises en place : signalisation des BMR (1)
Quand? Dès l’alerte du laboratoire A chaque sortie du patient Examen complémentaire Sortie autres établissements Comment? Pictogramme prévu à cet effet À l’entrée de la chambre Sur le dossier médical

28 B. Mesures mises en place : surveillance des autres patients
A l’entrée d’un patient Dépistage sélectif des patients à risque de BMR Nasal +/- peau  SAMR Rectal  EBLSE ; ECRV Pharynx, trachée, aisselles  ABRT En cours d’hospitalisation Dépistage systématique hebdomadaire Tous les patients BMR concernée Chimiodécontamination?? Nasale  oui Digestive  l'efficacité de la décontamination digestive n'est pas reconnue Écouvillon stérile avant la toilette

29 Étape de la prise en charge épidémique
Mesures mises en place Mesures d’isolement mises en place Hygiène des mains strict Port de gant Culture plus fréquente des patients et environnement (eau, réservoir,surfaces ) Traitement prophylactique des cas colonisés Éviction de certain AB (imipenem, inhibiteur de B lactamase) Mesures de lavage des surfaces avec chlorexidine 0.5%

30 B. Mesures mises en place : évaluations
Des mesures supplémentaires sont elles nécessaires ? Les mesures sont-elles effectivement respectées ?  audit des pratiques L’épidémie est-elle contrôlée (système de surveillance pérenne) ?

31 2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR
Renforcement des mesures déjà expérimentées Audit des pratiques +/- aide cellule de crise Rôle : 1. évalue les pratiques 2. met en place des stratégies Prise en charge Personnel soignant et d’entretiens Environnement Personnel extérieur en rapport avec les patients CONTRÔLE DE L’EPIDEMIE

32 C. Signalement : définition
Signalement interne Au praticien d’hygiène (équipe opérationnelle d'hygiène = EOH ) Signalement externe « situation rares ou particulières » Alerter la DDASS et le C.CLIN Informer le directeur d’établissement et le médecin responsable et le président du CLIN Par un professionnel de santé validé par le CLIN Validé par le praticien en hygiène

33 C. Signalement : indication du signalement externe
Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas groupés dans le temps ou l’espace) 1a si l’agent pathogène rare ou particulier 1b si la localisation est particulière 1c si un dispositif médical défectueux est en cause 1d si une procédure pratique est en cause Épidémie responsable d’un décès Germe suspect d’être présent dans l'eau ou l'air Maladies à déclaration obligatoire

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36 C. Signalement : le circuit administratif
ETABLISSEMENT Soignant laboratoire Médecin en charge Responsable du service alerter DDASS contrôle coordination Responsable du signalement Praticien en hygiène InVS Équipe opérationnelle d’hygiène CCLIN Expertise conseil Investigation Contrôle Mesure correctives SIGNALEMENT INTERNE SIGNALEMENT EXTERNE

37 Rôle de la DDASS = Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
Analyse les fiches reçues, en collaboration avec le C.CLIN Coordonne leurs actions quand une expertise complémentaire est nécessaire Assure les visites d’inspection et de contrôle dans les établissements Recueille les rapports d’investigation et les transmet au directeur de l’établissement ; Transmet les fiches de signalement à l'Institut de veille sanitaire (InVS), dans des délais compatibles avec les missions d’alerte de celui-ci.

38 Rôle du CCLIN = Centre de Coordination de Lutte Contre les Infections Nosocomiales
Assure une mission d’expertise et de conseil Evalue le degré d’urgence et/ou de gravité avec la DDASS Aide, le cas échéant, les établissements de santé pour la gestion et l’investigation de l’épisode Intervient dans le cadre d’une saisie par la DDASS ou d’une demande de l’établissement Procède à la rétro information des établissements de santé dès lors qu’une situation à risque est susceptible de s’y reproduire.

39 Rôle de l’Institut de veille sanitaire
Analyse continue des évènements signalés par les DDASS Réalise un bilan annuel informe le ministère de la santé des mesures nécessaires Facilite les échanges entre les CLIN Alerte des infections à caractère émergent et des risques infectieux nosocomiaux impliquant plusieurs établissements de santé, des produits de santé ou des procédures communes à plusieurs établissements. Il en alerte la ou les DDASS et le ou les CCLIN correspondant(s), ainsi que le bureau des alertes de la DGS. Réalise des expertises épidémiologiques pour définir toute mesure ou action appropriée en réponse à un signalement

40 Conclusion En réanimation Difficulté de l’investigation
Éviter la survenue d'épidémie/BMR +++ Surveillance de la flore Limitation des antibiotiques Mesures d'isolement standart revues régulièrement Si épidémie Le traitement médical n'est pas le seul Penser à la partie épidémiologique indispensable pour comprendre et améliorer les pratiques Difficulté de l’investigation Contexte urgence avec pression administrative et/ou médiatique Manque de moyen humain et logistique

41 Difficulté de l’investigation
Context urgence avec pression administrative et/ou médiatique Manque de moyen humain et logistique

42 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani
1ère épidémie  été 2003 Signalement au 4ème cas (31/07 au 22/08) Prise en charge retardée et désorganisée  30/08/03 : 12 cas répertorié dans l’hôpital Signalement interne : EOHH Mise en place d’une cellule de crise

43 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani
Démarche Isolement : géographique technique Rencontre avec le personnel du service Rencontre avec personnel hors du service mais au contact des patients Brancardiers, radiologie, kiné Information, sensibilisation Dépistage systématique des patients Confusion entre mesures d’isolement

44 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani
Dépistage systématique des patients Voisins et patients sortants Puis tout patients du service Consignes et recommandations affichées en salle de soin

45 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani
Réalisation d’un audit des pratiques présence intensive et quotidienne dans le service de l ’E.O.H.H pendant 10 jours 1. évalue pratiques 2. stratégies Hygiène des mains  bijoux+++ rappel des règles  observance chez les médecin Tenue  manches longues interdiction  Tenues non changées avis blanchiserie Port de gants  réutilisation excessives  enchaînement gestes rappel des indications propres et sales

46 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani
1. évalue pratiques 2. stratégies Hygiène des locaux  encombrement des salles rangement chariot de soin de soins circuit propre et sale  procédure entretien non procédure protocolisée (hygiène protocolisée quotidienne Toilette, pansement  absence de mise de tablier mis en place de tabliers plastique pendant les toilettes jetable  conditionnement des utilisation huile petit crèmes de massage conditionnement Gestion du matériel commun désinfection de ce matériel stéthoscope, brassard à TA chariot medecin Utilisation des AB  manque de respect des protocoles validés ↑ d’AB large spectre

47 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani
Investigation sur l’environnement Locaux : réservoir éventuel à éliminer  mobilier Eau : prélèvements Prélèvement des tubes de crème…. Prise en compte du personnel extérieur Kinésithérapeute, manipulateur radio et radiologie, brancardier… Rappel des bonnes pratiques

48 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani
Necessité d’une rapidité de l ’intervention et coordination des différents acteurs

49 Cellule de coordination
Au minimum le praticien en hygiène et le médecin responsable du service et/ou le médecin responsable du patient Le président du CLIN L’équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière Le directeur de l’établissement Le président de la CME ou de la conférence médicale En cas d’infection nosocomiale impliquant un dispositif médical, un produit d’origine sanguine ou un médicament, le correspondant local de matériovigilance, le correspondant local d’hémovigilance ou le pharmacien Le cadre de santé du service ou du secteur d’activité en charge du patient

50 L’équipe opérationnelle d’hygiène
définir les rôles de chacun si nécessaire, mise en place d’une cellule de crise confirmation du diagnostic, dénombrement des cas : réalisation d’un tableau synoptique, d’une courbe épidémique, d’un schéma topographique mise en place immédiate de mesures correctives générales puis complétées par des mesures spécifiques si besoin Peut proposer un audit des pratiques identification du (des) facteur(s) de risque lié(s) à l’épisode signalé , réaliser une enquête épidémiologique rédaction d’un rapport résumant l’investigation avec communication de ce rapport en interne et en externe si nécessaire, identification et information des autres patients exposés mise en oeuvre des mesures correctives suivi, évaluation et adaptation éventuelle des mesures correctives

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