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Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007.

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1 Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007

2 Introduction : épidémie de BMR Augmentation significative de la fréquence dune maladie au-delà de ce qui est observé habituellement Ou À partir de 2 cas groupés ds temps et espace Si germe rare ou Si particulière gravité ou Même germe avec même AB gramme

3 Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR Réanimation = unité à risque élevé Transmission croisée Provenance du malade (svt après autres hospit) Promiscuité limportance des soins Invasivité des gestes et matériel Sévérité des patients Longueur du séjour FDR BMR Utilisation excessive dAB Transmission croisée

4 Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR Réanimation = unité à risque élevé Transmission croisée Provenance du malade (svt après autres hospit) Promiscuité limportance des soins Invasivité des gestes et matériel Sévérité des patients Longueur du séjour FDR BMR Utilisation excessive dAB Transmission croisée

5 Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR

6 Introduction : importance de la charge des soins

7 Introduction : flore de la réanimation REA –SUD EST (CCLIN 2005) P. aer17 % Cefta –R23 % S. aureus14 % SARM48 % enterobact30 % C3G –R18 % Enteroc4.7 % ampi-R17.5% BMR = 35 % des IN

8 1. Authentifier lépidémie Calcul de lincidence épidémique Repérer le cas index Incidence endémique (avant) épidémique

9 2. Démarche stratégique Repérer le cas index Comparer Incidence endémique (avant) Incidence épidémique (après) 1. Authentifier lépidémie

10 2. Démarche stratégique Épidémie de BMR = 2 cas groupés 2. Étape médicale Identification du germe Traitement adapté de chaque patient 1. Authentifier lépidémie

11 2. Démarche stratégique Épidémie de BMR = 2 cas groupés Investigation 3. Étape épidémiologique 1. Authentifier lépidémie

12 2. Démarche stratégique Épidémie de BMR = 2 cas groupés Investigation Mesures à prendre Isolement Signalisation Suivi 3. Étape épidémiologique 1. Authentifier lépidémie

13 2. Démarche stratégique Épidémie de BMR = 2 cas groupés Signalement interne externe 1. Authentifier lépidémie 3. Étape épidémiologique

14 A. Linvestigation But Enrayer lépidémie Prévenir la survenue de nouveaux épisodes

15 A. Linvestigation : ses étapes Étape 1: description de lépidémie Description des cas clinique Bactériologique En fonction du site de linfection Description temporo-spatiale des cas Temporelle tableau synoptique courbe épidémiologique Spatiale localisation de la source Nbr cas Tps

16 A. Linvestigation : ses étapes (2) Étape 2 : formulation des hypothèses et premières mesures de prévention Description du cas Type dinfection Bibliographie à remettre en cause en fonction de lévolution

17 Cas clinique modifié Herruzo et al, Burns, 2004 Réanimation « grands brûlés » Surveillance de la flore des patients par prélèvements systématiques multiples à lentrée Résultats uniquement pour les patients restant plus de 48H 3 cas dAcinectobacter baumanii résistant 2 provenants dune autre Réa (24h et 6jours dhospit antérieure) 5 j après admission 1 patient colonisé

18 Courbe épidémiologique Investigation Mis en évidence des cas index (autre réa colonisation connue) Réalisation courbe épidémiologique Mise en place des mesures nécessaire CCS : contrôle de lépidémie 1 ère épidémie

19 A. Linvestigation : étapes à distance Étape 3 : rédaction dun rapport Étape 4 : évaluation des mesures prises

20 A. LInvestigation approfondie Par du personnel qualifié Enquête épidémiologique analytique Cas témoins / cohorte Enquête environnementale Enquête microbiologique Prélèvement sur sources et réservoirs présumés Typage génotypique des bactéries si nécessaire Centre de référence

21 2 ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR Investigation approfondie Souche A.Baumanii 9 réa brûlé (1ere et 2eme épidémie) 9 dans autre réa Envoie au laboratoire de référence nationale pour analyse par PFGE Souche identique 1a

22 2 ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR Investigation approfondie Recherche dans lenvironnement Eau des bacs Prélèvement des robinets Probable contamination par lautre réa Personnel soignant manuportage Via le matériel Stéthoscope Acinectobacter B peut rester juquà 24h sur du matériel mal décontaminé PAS DELEMENT DE CERTITUDE négatif

23 B. Mesures mises en place : lisolement (1) Géographique Chambre seul Voir sectorisation Discuter affectation dun personnel dédié Technique Individualiser le matériel médical standart Désinfection des mains Habillage du personnel soignant : surblouse, masque, gants non stériles Évacuation du linge

24 B. Mesures mises en place : lisolement (2) Mesures disolement +++ immédiate Au minimum isolement standart Adaptées au type de germe et infection Nature du germe/transmission

25 B. Mesures mises en place : lisolement standart (3) Permet déviter la transmission croisée de micro- organismes de patient à patient de patient à soignant de soignant à patient A respecter systématiquement par tout soignant lors de tout soin pour tout patient quelque soit son statut infectieux

26 B. Mesures mises en place : lisolement contact (4) Renforcent les précautions «standards» Gants et tablier pour tous contacts avec patient et son environnement Limiter lentrée des personnes et du matériels dans les chambres Hygiène rigoureuse et biquotidienne des locaux et environnement Nettoyage spécifique du matériel partagé

27 B. Mesures mises en place : signalisation des BMR (1) Quand? Dès lalerte du laboratoire A chaque sortie du patient Examen complémentaire Sortie autres établissements Comment? Pictogramme prévu à cet effet À lentrée de la chambre Sur le dossier médical

28 B. Mesures mises en place : surveillance des autres patients A lentrée dun patient Dépistage sélectif des patients à risque de BMR Nasal +/- peau SAMR Rectal EBLSE ; ECRV Pharynx, trachée, aisselles ABRT En cours dhospitalisation Dépistage systématique hebdomadaire Tous les patients BMR concernée Chimiodécontamination?? Nasale oui Digestive l'efficacité de la décontamination digestive n'est pas reconnue Écouvillon stérile avant la toilette

29 Étape de la prise en charge épidémique Mesures mises en place Mesures disolement mises en place Hygiène des mains strict Port de gant Culture plus fréquente des patients et environnement (eau, réservoir,surfaces ) Traitement prophylactique des cas colonisés Éviction de certain AB (imipenem, inhibiteur de B lactamase) Mesures de lavage des surfaces avec chlorexidine 0.5%

30 B. Mesures mises en place : évaluations Des mesures supplémentaires sont elles nécessaires ? Les mesures sont-elles effectivement respectées ? audit des pratiques Lépidémie est-elle contrôlée (système de surveillance pérenne) ?

31 2 ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR Renforcement des mesures déjà expérimentées Audit des pratiques +/- aide cellule de crise Rôle : 1. évalue les pratiques 2. met en place des stratégies Prise en charge Personnel soignant et dentretiens Environnement Personnel extérieur en rapport avec les patients CONTRÔLE DE LEPIDEMIE

32 C. Signalement : définition Signalement interne Au praticien dhygiène (équipe opérationnelle d'hygiène = EOH ) Signalement externe « situation rares ou particulières » Alerter la DDASS et le C.CLIN Informer le directeur détablissement et le médecin responsable et le président du CLIN Par un professionnel de santé validé par le CLIN Validé par le praticien en hygiène

33 C. Signalement : indication du signalement externe Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas groupés dans le temps ou lespace) 1a si lagent pathogène rare ou particulier 1b si la localisation est particulière 1c si un dispositif médical défectueux est en cause 1d si une procédure pratique est en cause Épidémie responsable dun décès Germe suspect dêtre présent dans l'eau ou l'air Maladies à déclaration obligatoire

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36 C. Signalement : le circuit administratif Soignant laboratoire Praticien en hygiène alerter Médecin en charge Responsable du service Responsable du signalement DDASS CCLIN InVS Investigation Contrôle Mesure correctives ETABLISSEMENT contrôle coordination Expertise conseil Équipe opérationnelle dhygiène SIGNALEMENT INTERNESIGNALEMENT EXTERNE

37 Rôle de la DDASS = Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales Analyse les fiches reçues, en collaboration avec le C.CLIN Coordonne leurs actions quand une expertise complémentaire est nécessaire Assure les visites dinspection et de contrôle dans les établissements Recueille les rapports dinvestigation et les transmet au directeur de létablissement ; Transmet les fiches de signalement à l'Institut de veille sanitaire (InVS), dans des délais compatibles avec les missions dalerte de celui-ci.

38 Rôle du CCLIN = Centre de Coordination de Lutte Contre les Infections Nosocomiales Assure une mission dexpertise et de conseil Evalue le degré durgence et/ou de gravité avec la DDASS Aide, le cas échéant, les établissements de santé pour la gestion et linvestigation de lépisode Intervient dans le cadre dune saisie par la DDASS ou dune demande de létablissement Procède à la rétro information des établissements de santé dès lors quune situation à risque est susceptible de sy reproduire.

39 Rôle de lInstitut de veille sanitaire Analyse continue des évènements signalés par les DDASS Réalise un bilan annuel informe le ministère de la santé des mesures nécessaires Facilite les échanges entre les CLIN Alerte des infections à caractère émergent et des risques infectieux nosocomiaux impliquant plusieurs établissements de santé, des produits de santé ou des procédures communes à plusieurs établissements. Il en alerte la ou les DDASS et le ou les CCLIN correspondant(s), ainsi que le bureau des alertes de la DGS. Réalise des expertises épidémiologiques pour définir toute mesure ou action appropriée en réponse à un signalement

40 Conclusion En réanimation Éviter la survenue d'épidémie/BMR +++ Surveillance de la flore Limitation des antibiotiques Mesures d'isolement standart revues régulièrement Si épidémie Le traitement médical n'est pas le seul Penser à la partie épidémiologique indispensable pour comprendre et améliorer les pratiques Difficulté de linvestigation Contexte urgence avec pression administrative et/ou médiatique Manque de moyen humain et logistique

41 Difficulté de linvestigation Context urgence avec pression administrative et/ou médiatique Manque de moyen humain et logistique

42 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani 1 ère épidémie été 2003 Signalement au 4 ème cas (31/07 au 22/08) Prise en charge retardée et désorganisée 30/08/03 : 12 cas répertorié dans lhôpital Signalement interne : EOHH Mise en place dune cellule de crise

43 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani Démarche Isolement : géographique technique Rencontre avec le personnel du service Rencontre avec personnel hors du service mais au contact des patients Brancardiers, radiologie, kiné Information, sensibilisation Dépistage systématique des patients Confusion entre mesures disolement

44 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani Dépistage systématique des patients Voisins et patients sortants Puis tout patients du service Consignes et recommandations affichées en salle de soin

45 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani Réalisation dun audit des pratiques présence intensive et quotidienne dans le service de l E.O.H.H pendant 10 jours 1. évalue pratiques2. stratégies Hygiène des mains bijoux+++rappel des règles observance chez les médecin Tenue manches longuesinterdiction Tenues non changéesavis blanchiserie Port de gants réutilisation excessives enchaînement gestes rappel des indications propres et sales

46 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani 1. évalue pratiques2. stratégies Hygiène des locaux encombrement des salles rangement chariot de soin de soinscircuit propre et sale procédure entretien non procédure protocolisée (hygiène protocoliséequotidienne Toilette, pansement absence de mise de tablier mis en place de tabliers plastique pendant les toilettesjetable conditionnement des utilisation huile petit crèmes de massageconditionnement Gestion du matériel commundésinfection de ce matériel stéthoscope, brassard à TAchariot medecin Utilisation des AB manque de respect des protocoles validés dAB large spectre

47 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani Investigation sur lenvironnement Locaux : réservoir éventuel à éliminer mobilier Eau : prélèvements Prélèvement des tubes de crème…. Prise en compte du personnel extérieur Kinésithérapeute, manipulateur radio et radiologie, brancardier… Rappel des bonnes pratiques

48 Cas clinique: épidémie à Acinetobacter baumani Necessité dune rapidité de l intervention et coordination des différents acteurs

49 Cellule de coordination Au minimum le praticien en hygiène et le médecin responsable du service et/ou le médecin responsable du patient Le président du CLIN Léquipe opérationnelle d'hygiène hospitalière Le directeur de létablissement Le président de la CME ou de la conférence médicale En cas dinfection nosocomiale impliquant un dispositif médical, un produit dorigine sanguine ou un médicament, le correspondant local de matériovigilance, le correspondant local dhémovigilance ou le pharmacien Le cadre de santé du service ou du secteur dactivité en charge du patient

50 Léquipe opérationnelle dhygiène définir les rôles de chacun si nécessaire, mise en place dune cellule de crise confirmation du diagnostic, dénombrement des cas : réalisation dun tableau synoptique, dune courbe épidémique, dun schéma topographique mise en place immédiate de mesures correctives générales puis complétées par des mesures spécifiques si besoin Peut proposer un audit des pratiques identification du (des) facteur(s) de risque lié(s) à lépisode signalé, réaliser une enquête épidémiologique rédaction dun rapport résumant linvestigation avec communication de ce rapport en interne et en externe si nécessaire, identification et information des autres patients exposés mise en oeuvre des mesures correctives suivi, évaluation et adaptation éventuelle des mesures correctives

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