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Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial D.Annane, P.Vignon, A.Renault, P.E.Ballaert,

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1 Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial D.Annane, P.Vignon, A.Renault, P.E.Ballaert, C.Charpentier, C.Martin, G.Troché, J.D.Ricard, G.Nitenberg, L.Papazian, E.Azoulay, E.Bellisant. Lancet 2007; 370: BAUD Charlotte. DESC Réanimation Médicale, juin 2008

2 INTRODUCTION Choc Septique: 9% Admissions USI Mortalité: 40-60% Recommandations: 1) Dopa 1) Dopa >>> NAD-Dobu ou Adré si échec >>> NAD-Dobu ou Adré si échec Ref: Ref:Raphael JC et al. Réan Urg 1996 Puis 2) Dopa ou NAD >>> Adré si échec Puis 2) Dopa ou NAD >>> Adré si échec Ref: Ref:Dellinger et al. Crit Care 2004

3 INTRODUCTION Adré: effets délétères sur D sanguin splanchnique, sur balance acide-base, mais effets transitoires, et études avec petits effectifs. Ref: Ref: Levy B, ICM 1997 Revue 2004 (mais peu de patients inclus): pas de preuve pour une différence de mortalité entre NAD et Adrénaline. Ref: Ref: Mullner M, Cochrane Database Syst Rev 2004.

4 OBJECTIFS DE LETUDE Il y-a-t-il une différence de sécurité et defficacité entre Adrénaline seule ou association NAD- Dobutamine au cours du choc septique? Il y-a-t-il une différence de sécurité et defficacité entre Adrénaline seule ou association NAD- Dobutamine au cours du choc septique?

5 CRITERES DINCLUSION Le sepsis: Depuis < 7 jours: 2 critères / 4: 1. T°>38 ou 38 ou <36 2. Fc > Fr > 20 et pCO2 20 et pCO2 <32 ou recours V°M 4. PNN > ou ou <4000 Le choc (défaillance dorgane): Au moins 2 Dysfct°: 1. P/F < D° < 0,5 ml/kg/h ou < 30 ml/h 3. Lactates Art > 2 4. Plaq <

6 CRITERES DINCLUSION Age > 18 ans Admission USI Oct 99>>> 31 Déc 2004 Depuis < 24 Heures: PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg RV > 1000 ml ou pcap=12-18 mmHg Dopa > 15 µg/kg/min ou nimporte quelle dose de NAD ou Adré.

7 CRITERES DEXCLUSION Age < 18 ans GrossesseIDME.P Cardiomyopathie Obstructive Hémopathie Maligne Néoplasie « évoluée » « évoluée »SIDA Neutropénie > 1 sem Inclusion dans une autre étude

8 METHODOLOGIE N= 330, Muticentrique (19 USI) Prospective Randomisée Randomisée Double aveugle. Double aveugle. En intention de traiter: Groupe Adré: 5 nayant jamais reçu dAdré Groupe NAD: 3 nen nayant pas reçu. Groupe Adré: 5 nayant jamais reçu dAdré Groupe NAD: 3 nen nayant pas reçu.

9 METHODOLOGIE Evaluation IC: Swan ou Echocardio ou Picco ou Doppler Oesophagien /12 H: HDM, Lactates, GDSart / jour: SOFA score >>>> J 28, ECG. NAD ou Adré titrés pour PAM> 70 Dobu ou Placebo titrés pour Ic > 2,5 >>> NAD +- Dobu ou Adré +- Placebo >>> NAD +- Dobu ou Adré +- Placebo

10 Figure 1 treatment algorithm

11 CRITERES DEVALUATION efficacité Principal: Mortalité J 28 Secondaires: Mortalité J7, J14, Sortie USI, S H, J90 pH, Lactates Art, PA, Score SOFA Date qd PAM > 70 depuis 12 h daffilée Date sevrage amines (depuis au moins 24h)

12 CRITERES DEVALUATION Sécurité Recherche quotidienne: TDR SupraV avec Fc > 150 bpm TDR Ventriculaire Accident Coronaire Aigu Nécrose Cutanée A.V.C Ischémie Tube Dig

13 RESULTATS 50 %: Infection Communautaire 1 er site: Poumon (seulement 28% des patients viennent de chez eux / 56% I. communautaires ???) (seulement 28% des patients viennent de chez eux / 56% I. communautaires ???) Agent pathogène identifié ds 80% cas. TRT ATB adapté ds 76% cas

14 RESULTATS Recours à EER idem Utilisation Corticothérapie, PCa idem: !Important car TRT qui auraient pu influencer favorablement la mortalité! !Important car TRT qui auraient pu influencer favorablement la mortalité!

15 RESULTATS Courbe de Survie J 0 à J 90

16

17 RESULTATS Pas de différence en termes de: Taux Mortalité J28, J7, J14, S USI, S H, J90 Durée Séjour, Nb de jrs NON en USI < J28, < J90 Nb de jrs sans amines < J28, < J90. Sevrage amines; coût / patient, taux de procédures chir, EII

18 RECOMMANDATIONS ACTUELLES SFAR, SRLF: 1. VasoC° NAD si PAM < 65 malgré RV 2. + Inotrope si SvcO2 < 70%, après optimisation volémie et correction anémie. 3. Adré: délétère sur circulat° régionales, D sanguin splanchnique, 02 Tissulaire: études petits effectifs, effets transitoires

19 DISCUSSION Moyenne dâge plus élevée dans le Groupe Adrénaline (65 vs 60). Inclus: déjà sous amines, donc amines de létude en « rescue » et non en tant quagents vasopresseurs de 1 ère ligne… Avantage théorique NAD-Dobu: permet une modulation précise et séparée des 2 types deffets.

20 DISCUSSION Mortalité à J28 attendue du Groupe Adrénaline: 60 % Ref: Annane D, JAMA Mortalité à J28: 40 % >>>> Peut être expliqué par la généralisation de lutilisation des Corticoîdes et de la PCActivée? >>>> Peut être expliqué par la généralisation de lutilisation des Corticoîdes et de la PCActivée?

21 GROUPE ADRENALINE Acidose Lactique + marquée les 1ers jrs. Glycolyse aérobie exagérée par stimulation de la pompe Na/K ATPase musculaire > Dysoxie tissulaire persistante Regression en 4 jours Sans effet sur HDM, ou sur Survie.

22 POINTS FORTS Grand collectif de patients Modalités de TRT facilement applicables en pratique Objectifs clairement définis Analyse en intention de traiter

23 REMARQUE NAD + Dobu équivaut à Adré ??? Etude basée sur hypothèse que Mortalité J28 Gp Adré 60% et supérieure à Mortalité NAD. Etude basée sur hypothèse que Mortalité J28 Gp Adré 60% et supérieure à Mortalité NAD. Or, Mortalité Adré 40%! Or, Mortalité Adré 40%! Donc étude non conçue comme une étude déquivalence, mais comme une étude de supériorité. Donc étude non conçue comme une étude déquivalence, mais comme une étude de supériorité. donc: NAD + Dobu non supérieur à Adré. donc: NAD + Dobu non supérieur à Adré.

24 CONCLUSION Il ny a pas davantage defficacité et de sécurité de lassociation NAD-Dobutamine par rapport à lAdrénaline seule pour le support HDM dans le choc septique. Il ny a pas davantage defficacité et de sécurité de lassociation NAD-Dobutamine par rapport à lAdrénaline seule pour le support HDM dans le choc septique.


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