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Mlle GARNERO Aude Interne anesthésie-réanimation Hôpital de Font-Pré Toulon DESC de réanimation médicale Lundi 7 février 2011.

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1 Mlle GARNERO Aude Interne anesthésie-réanimation Hôpital de Font-Pré Toulon DESC de réanimation médicale Lundi 7 février 2011

2 Ubiquitaire Allergie, colonisation, invasion Invasion = immunodépression Fumigatus > 50 %, flavus, terreus, niger, versicolor Segal, BH, Walsh, TJ. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707 Segal, B. Blood 2005; 105:2239 Introduction Inhalation de spores MacrophagesFilaments Complément, facteurs chemotactiques PNN Inhibiteurs complément, protéases, mycotoxines Progression plan par plan Vaisseaux

3 Introduction

4 Recherche de levures et de champignons filamenteux systématique chez patients à risque. Seuls prélèvements tissulaires ou sites normalement stériles spécifiques. Examen direct oriente diagnostic et parfois seul argument biologique : systématique, réalisé rapidement avec techniques spécifiques. Histologie : caractère invasif de linfection Présence dAspergillus à interpréter en fonction du risque de colonisation et de immunodépression Introduction

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6 Critères dinfection fongique invasive probable Facteurs liés à lhôte Neutropénie récente ( 10 j) Greffe de cellules souches hématopoiëtiques Corticothérapie prolongée > 0.3 mg/kg/j déquivalent prednisone > 3 sem Trt immunosuppresseur T < 90j Immunodéficience

7 Critères dinfection fongique invasive probable Critères cliniques Atteinte des voies respiratoires basses Trachéobronchite Infection nasosinusienne Infection SNC

8 Critères dinfection fongique invasive probable Critères mycologiques Test direct (cytologie, microscopie, ou culture) : Champignons dans expectorations, LBA, prélèvement bronchique ou aspiration sinusienne. Test indirect : galactomannan antigen dans plasma, sérum, LBA, ou LCR; 1,3-β-D-glucan dans sérum.

9 Biopsies Denning, DW. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16:277 Latgé, JP. Curr Top Med Mycol 1995; 6:245 Culture tissulaire, 4 sem Prélèvements bronchiques = colonisation LBA suffisant si immunodépression sévère + signes cliniques et radiologiques Hémocultures = souillure Diagnostic histologique = certain

10 Diagnostic histologique

11 Incidence : 5,8% Mortalité : 80% 0,3% des chocs septiques HSHC Nouveaux azolés et échinocandines efficaces et peu dEI Facteurs de risque

12 Haut risque Neutropénie Onco-hémato Greffe de cellules souches hématopoiëtiques Facteurs de risque

13 Risque intermédiaire Corticothérapie au long cours Greffe de moelle autologue BPCO Cirrhose avec durée de séjour en réa > 7 j Cancer solide VIH Transplantation pulmonaire Trt immunosuppresseur Facteurs de risque

14 Risque faible Brulés Transplantation dorgane autre Corticothérapie < 7 j Séjour en réa > 21 j Malnutrition Chirurgie cardiaque Facteurs de risque

15 Aspergillose pulmonaire Douleurs thx, toux, hémoptysie, dyspnée Schwartz, S, Thiel, E. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:21. Hachem, R, Sumoza, D, Hanna, H, et al. Cancer 2006; 106:1581 Aspergillose chronique invasive Progression lente, toux, hémoptysie, fébricule Binder, RE, Faling, LJ, Pugatch, RD, et al. Medicine (Baltimore) 1982; 61:109 Aspergillome Developpement dans cavité pré-existente, hémoptysie Formes cliniques

16 Trachéobronchite Transplantation pulmonaire Dyspnée, toux, wheezing, expectorations Miller WT, Jr, Sais, GJ, Frank, I, et al. Chest 1994; 105:37 Kemper, CA, Hostetler, JS, Follansbee, SE, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:344 Sawasaki, H, Horie, K, Yamada, M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:198 Aspergillose disséminée Sepsis, signes abdominaux, nerveux, oculaires Formes cliniques

17 Endocardite : valves prothétiques per-op, KTC, toxicomanes, embolies, mortalité 100% El-Hamamsy, I, Dürrleman, N, Stevens, LM, et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:359 Le Moing V, Lortholary O, Timsit JF, et al. Clin Infect Dis. 1998; Aspergillose sinusienne : extension cérébrale Artico, M, Pastore, FS, Polosa, M, et al. Neurosurg Rev 1997; 20:135 Mylonakis, E, Rich, J, Skolnik, PR, et al. Medicine (Baltimore) 1997; 76:249 Aspergillose cutanée, endophtalmie Riddell Iv, J, McNeil, SA, Johnson, TM, et al. Medicine (Baltimore) 2002; 81:311 D'Antonio, D, Pagano, L, Girmenia, C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:362 Aspergillose gastrointestinale : abdomen aigu Cappell, MS. Dig Dis Sci 1991; 36:1500 Formes cliniques

18 Souvent absent chez non neutropénique RT : nodules, infiltrat diffus, cavités, atélectasies Rau, WS. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:25 TDM : nodules + verre dépoli = halo = hémorragie péri-lésionnelle croissant gazeux = nécrose et cavitation Greene, RE, Schlamm, HT, Oestmann, JW, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:373. Caillot, D, Couaillier, JF, Bernard, A, et al. J Clin Oncol 2001; 19:253 Diagnostic radiologique

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23 Diagnostic biologique Galactomannan1,3-β-D-glucanPCRNucleic acid sequence-based amplificationPrecipitin reaction

24 Membrane cellulaire ELISA Hydrate de carbone hydrosoluble Sérum +++ LBA : précoce et sensible Meersseman, W, Lagrou, K, Maertens, J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27 Bergeron, A, Belle, A, Sulahian, A, et al. Chest 2010; 137:410 Maertens, J, Maertens, V, Theunissen, K, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1688 urines, LCR Klont, RR, Mennink-Kersten, MA, Verweij, PE. Clin Infect Dis 2004; 39:1467 Galactomannan Mennink-Kersen, Lancet 2003

25 Interêt avant signe clinique et radio si FdR Maertens, J, Van Eldere, J, Verhaegen, J, et al. J Infect Dis 2002; 186:1297 Méta-analyse, Cochrane : Se : 55 à 90% Sp : 75 à 95% Selon population, cut-off, nombre de prélèvements Pfeiffer, CD, Fine, JP, Safdar, N. Clin Infect Dis 2006; 42:1417 Leeflang, MM, Debets-Ossenkopp, YJ, Visser, CE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD VPN élevée en onco-hémato Prédictif du devenir si aspergillose invasive Koo, S, Bryar, JM, Baden, LR, Marty, FM. J Clin Microbiol 2010; 48:1255. Galactomannan

26 Trt anti-fungique diminue Se Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641 Marr, KA, Laverdiere, M, Gugel, A, Leisenring, W. Clin Infect Dis 2005; 40:1762 FP : pipé-tazo et amox-clav, 5j après arrêt Mattei, D, Rapezzi, D, Mordini, N, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5362 Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834 FP : Penicilium, Histoplasma Wheat, LJ, Hackett, E, Durkin, M, et al. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:638. Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641 FP : GVH gastro-intestinale après greffe de moelle : Asano-Mori, Y, Kanda, Y, Oshima, K, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61:411 Galactomannan : limites

27 Non Sp Pickering, JW, Sant, HW, Bowles, CA, et al. J Clin Microbiol 2005; 43:5957 Obayashi, T, Negishi, K, Suzuki, T, Funata, N. Clin Infect Dis 2008; 46:1864 Membrane cellulaire nbreux champignons VPN infection fongique invasive élevée FP Albumine, dialyse, infections bactériennes Digby J, Kalbfleisch J, Glenn A, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10: 882–5 Amox-clav Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834. Diagnostic précoce Senn, L, Robinson, JO, Schmidt, S, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:878. 1,3-β-D-glucan Bennett et al, NEJM 2006

28 Pas de standardisation Donnelly, JP. Clin Infect Dis 2006; 42:487 Interférence avec anti-coagulants García, ME, Blanco, JL, Caballero, J, Gargallo-Viola, D. J Clin Microbiol 2002; 40:1567 Galactomannan > PCR + β-D-glucan Kawazu, M, Kanda, Y, Nannya, Y, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2733 Interêt dans le LCR Hummel, M, Spiess, B, Kentouche, K, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3989 VPN +++ White, PL, Linton, CJ, Perry, MD, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:479 Galactomannan + PCR Se 83 %, Sp 70 % VPN 98 % Florent, M, Katsahian, S, Vekhoff, A, et al. J Infect Dis 2006; 193:741 PCR

29 ARNm : replication active Associé au galactomanann 128 neutropéniques febriles : 14 aspergilloses Yoo, JH, Choi, JH, Choi, SM, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:392. Doit être évaluée Nucleic acid sequence-based amplification

30 Recherche danticorps Stigmate dallergie à de nombreux champignons Pas utile pour le diagnostic daspergillose invasive Precipitin reaction

31 Diagnostic certain = histologique Colonisation des voies aériennes Hôte + clinique + pararaclinique Galactomannan et 1,3-β-D-glucan : VPN PCR et NASBA : à évaluer Conclusion


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