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Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation

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Présentation au sujet: "Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Diagnostic d’une aspergillose invasive en réanimation
Mlle GARNERO Aude Interne anesthésie-réanimation Hôpital de Font-Pré Toulon DESC de réanimation médicale Lundi 7 février 2011

2 Introduction Ubiquitaire Allergie, colonisation, invasion
Invasion = immunodépression Fumigatus > 50 %, flavus, terreus, niger, versicolor Segal, BH, Walsh, TJ. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707 Segal, B. Blood 2005; 105:2239 Inhalation de spores Macrophages Filaments Complément, facteurs chemotactiques PNN Inhibiteurs complément, protéases, mycotoxines Progression plan par plan Vaisseaux 3 types d’interaction avec l’hote

3 Introduction

4 Introduction Recherche de levures et de champignons filamenteux systématique chez patients à risque. Seuls prélèvements tissulaires ou sites normalement stériles spécifiques. Examen direct oriente diagnostic et parfois seul argument biologique : systématique, réalisé rapidement avec techniques spécifiques. Histologie : caractère invasif de l’infection Présence d’Aspergillus à interpréter en fonction du risque de colonisation et de immunodépression

5 Introduction

6 Critères d’infection fongique invasive probable
Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813 Critères d’infection fongique invasive probable Facteurs liés à l’hôte Neutropénie récente (<0.5 x 109 PNN/L > 10 j) Greffe de cellules souches hématopoiëtiques Corticothérapie prolongée > 0.3 mg/kg/j d’équivalent prednisone > 3 sem Trt immunosuppresseur T < 90j Immunodéficience CC defini criteres d’IFI et determine des fact liés a l’hote, des criteres cliniques et des criteres mycologiques qui doivent etre associés pour aboutir au diagnostic

7 Critères d’infection fongique invasive probable
Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813 Critères d’infection fongique invasive probable Critères cliniques Atteinte des voies respiratoires basses Trachéobronchite Infection nasosinusienne Infection SNC

8 Critères d’infection fongique invasive probable
Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:1813 Critères d’infection fongique invasive probable Critères mycologiques Test direct (cytologie, microscopie, ou culture) : Champignons dans expectorations, LBA, prélèvement bronchique ou aspiration sinusienne. Test indirect : galactomannan antigen dans plasma, sérum, LBA, ou LCR; 1,3-β-D-glucan dans sérum.

9 Diagnostic histologique = certain
Biopsies Denning, DW. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16:277 Latgé, JP. Curr Top Med Mycol 1995; 6:245 Culture tissulaire, 4 sem Prélèvements bronchiques = colonisation LBA suffisant si immunodépression sévère + signes cliniques et radiologiques Hémocultures = souillure Se et Sp LBA 50%

10 Diagnostic histologique

11 Nouveaux azolés et échinocandines efficaces et peu d’EI
Facteurs de risque Incidence : 5,8% Mortalité : 80% 0,3% des chocs septiques HSHC Nouveaux azolés et échinocandines efficaces et peu d’EI

12 Haut risque Neutropénie Onco-hémato
Facteurs de risque Haut risque Neutropénie Onco-hémato Greffe de cellules souches hématopoiëtiques

13 Risque intermédiaire Corticothérapie au long cours
Facteurs de risque Risque intermédiaire Corticothérapie au long cours Greffe de moelle autologue BPCO Cirrhose avec durée de séjour en réa > 7 j Cancer solide VIH Transplantation pulmonaire Trt immunosuppresseur

14 Risque faible Brulés Transplantation d’organe autre
Facteurs de risque Risque faible Brulés Transplantation d’organe autre Corticothérapie < 7 j Séjour en réa > 21 j Malnutrition Chirurgie cardiaque

15 Formes cliniques Aspergillose pulmonaire
Douleurs thx, toux, hémoptysie, dyspnée Schwartz, S, Thiel, E. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:21. Hachem, R, Sumoza, D, Hanna, H, et al. Cancer 2006; 106:1581 Aspergillose chronique invasive Progression lente, toux, hémoptysie, fébricule Binder, RE, Faling, LJ, Pugatch, RD, et al. Medicine (Baltimore) 1982; 61:109 Aspergillome Developpement dans cavité pré-existente, hémoptysie

16 Formes cliniques Trachéobronchite Aspergillose disséminée
Transplantation pulmonaire Dyspnée, toux, wheezing, expectorations Miller WT, Jr, Sais, GJ, Frank, I, et al. Chest 1994; 105:37 Kemper, CA, Hostetler, JS, Follansbee, SE, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:344 Sawasaki, H, Horie, K, Yamada, M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:198 Aspergillose disséminée Sepsis, signes abdominaux, nerveux, oculaires

17 Formes cliniques Endocardite : valves prothétiques per-op, KTC, toxicomanes, embolies, mortalité 100% El-Hamamsy, I, Dürrleman, N, Stevens, LM, et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:359 Le Moing V, Lortholary O, Timsit JF, et al. Clin Infect Dis. 1998; Aspergillose sinusienne : extension cérébrale Artico, M, Pastore, FS, Polosa, M, et al. Neurosurg Rev 1997; 20:135 Mylonakis, E, Rich, J, Skolnik, PR, et al. Medicine (Baltimore) 1997; 76:249 Aspergillose cutanée, endophtalmie Riddell Iv, J, McNeil, SA, Johnson, TM, et al. Medicine (Baltimore) 2002; 81:311 D'Antonio, D, Pagano, L, Girmenia, C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:362 Aspergillose gastrointestinale : abdomen aigu Cappell, MS. Dig Dis Sci 1991; 36:1500

18 Diagnostic radiologique
Souvent absent chez non neutropénique RT : nodules, infiltrat diffus, cavités, atélectasies Rau, WS. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:25 TDM : nodules + verre dépoli = halo = hémorragie péri-lésionnelle croissant gazeux = nécrose et cavitation Greene, RE, Schlamm, HT, Oestmann, JW, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:373. Caillot, D, Couaillier, JF, Bernard, A, et al. J Clin Oncol 2001; 19:253

19 Diagnostic radiologique

20 Diagnostic radiologique

21 Diagnostic radiologique

22 Diagnostic radiologique

23 Diagnostic biologique
Galactomannan 1,3-β-D-glucan PCR Nucleic acid sequence-based amplification Precipitin reaction

24 Hydrate de carbone hydrosoluble
Galactomannan Membrane cellulaire ELISA Hydrate de carbone hydrosoluble Sérum +++ LBA : précoce et sensible Meersseman, W, Lagrou, K, Maertens, J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27 Bergeron, A, Belle, A, Sulahian, A, et al. Chest 2010; 137:410 Maertens, J, Maertens, V, Theunissen, K, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1688 urines, LCR Klont, RR, Mennink-Kersten, MA, Verweij, PE. Clin Infect Dis 2004; 39:1467 Mennink-Kersen, Lancet 2003 GM dans LBA = Se 88% Sp 87%

25 Interêt avant signe clinique et radio si FdR Méta-analyse, Cochrane :
Galactomannan Interêt avant signe clinique et radio si FdR Maertens, J, Van Eldere, J, Verhaegen, J, et al. J Infect Dis 2002; 186:1297 Méta-analyse, Cochrane : Se : 55 à 90% Sp : 75 à 95% Selon population, cut-off, nombre de prélèvements Pfeiffer, CD, Fine, JP, Safdar, N. Clin Infect Dis 2006; 42:1417 Leeflang, MM, Debets-Ossenkopp, YJ, Visser, CE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD007394 VPN élevée en onco-hémato Prédictif du devenir si aspergillose invasive Koo, S, Bryar, JM, Baden, LR, Marty, FM. J Clin Microbiol 2010; 48:1255.

26 Trt anti-fungique diminue Se
Galactomannan : limites Trt anti-fungique diminue Se Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641 Marr, KA, Laverdiere, M, Gugel, A, Leisenring, W. Clin Infect Dis 2005; 40:1762 FP : pipé-tazo et amox-clav, 5j après arrêt Mattei, D, Rapezzi, D, Mordini, N, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5362 Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834 FP : Penicilium, Histoplasma Wheat, LJ, Hackett, E, Durkin, M, et al. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:638. FP : GVH gastro-intestinale après greffe de moelle : Asano-Mori, Y, Kanda, Y, Oshima, K, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61:411

27 Membrane cellulaire nbreux champignons
1,3-β-D-glucan Non Sp Pickering, JW, Sant, HW, Bowles, CA, et al. J Clin Microbiol 2005; 43:5957 Obayashi, T, Negishi, K, Suzuki, T, Funata, N. Clin Infect Dis 2008; 46:1864 Membrane cellulaire nbreux champignons VPN infection fongique invasive élevée FP Albumine, dialyse, infections bactériennes Digby J, Kalbfleisch J, Glenn A, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10: 882–5 Amox-clav Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834. Diagnostic précoce Senn, L, Robinson, JO, Schmidt, S, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:878. Bennett et al, NEJM 2006

28 Pas de standardisation Interférence avec anti-coagulants
PCR Pas de standardisation Donnelly, JP. Clin Infect Dis 2006; 42:487 Interférence avec anti-coagulants García, ME, Blanco, JL, Caballero, J, Gargallo-Viola, D. J Clin Microbiol 2002; 40:1567 Galactomannan > PCR + β-D-glucan Kawazu, M, Kanda, Y, Nannya, Y, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2733 Interêt dans le LCR Hummel, M, Spiess, B, Kentouche, K, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3989 VPN +++ White, PL, Linton, CJ, Perry, MD, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:479 Galactomannan + PCR Se 83 %, Sp 70 % VPN 98 % Florent, M, Katsahian, S, Vekhoff, A, et al. J Infect Dis 2006; 193:741

29 ARNm : replication active Associé au galactomanann
Nucleic acid sequence-based amplification ARNm : replication active Associé au galactomanann 128 neutropéniques febriles : 14 aspergilloses Yoo, JH, Choi, JH, Choi, SM, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:392. Doit être évaluée

30 Recherche d’anticorps Stigmate d’allergie à de nombreux champignons
Precipitin reaction Recherche d’anticorps Stigmate d’allergie à de nombreux champignons Pas utile pour le diagnostic d’aspergillose invasive

31 Conclusion Diagnostic certain = histologique
Colonisation des voies aériennes Hôte + clinique + pararaclinique Galactomannan et 1,3-β-D-glucan : VPN PCR et NASBA : à évaluer


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