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TECHNIQUE PiCCO Principes et applications Isabelle DECAMPS DESC REA MED. NICE 2004.

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1 TECHNIQUE PiCCO Principes et applications Isabelle DECAMPS DESC REA MED. NICE 2004

2 INTRODUCTION La volémie est une préoccupation constante. Clinique et épreuve de remplissage insuffisants. Technique PiCCO, peu invasive, permet évaluation rapide et simultanée du débit cardiaque, de la précharge, de la fonction cardiaque globale et de leau pulmonaire extra- vasculaire. Permet également de prédire la réponse au remplissage.

3 I. PRINCIPES ET DEFINITIONS

4 MATERIEL (1) Appareillage:

5 MATERIEL (2) Equipement du patient: 1 VVC 1 cathéter artériel avec thermistance

6

7 PRINCIPES 2 méthodes sont associées pour obtenir lensemble des paramètres mesurés et calculés, en continu ou en discontinu: La thermodilution transpulmonaire Le Pulse Contour Cardiac Output

8 PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT (1) Analyse du contour de londe de pouls. Technique ancienne développée et validée chez lanimal et lhomme depuis les années 50. »Huggins RA et col; Fed Proc, 1952 »Berstein EF et col; Am J Physiol, 1962 »Graves CL et col; Anesthesiology, 1968 »Kouchoukos NT et col; Circ Res, 1970 »Alderman EL et col; Circulation, 1972 »Jurado RA et col; Surgery, 1973 »Williams RR et col; Cardiology, 1974

9 PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT (2) Analyse fondée sur la relation de proportionnalité entre le volume déjection systolique ventriculaire gauche (VE) et la surface (A) sous la partie systolique de la courbe de pression artérielle: VE = A X Facteur de calibration Ce facteur doit être obtenu par 1 technique indépendante de mesure du volume déjection systolique: la thermodilution transpulmonaire sur le moniteur PiCCO

10 PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT (3) Paramètres obtenus en continu: –Paramètres mesurés: Température sanguine Fréquence cardiaque Pression artérielle (par intégration de laire sous la courbe) Contour de limpulsion Aire sous la courbe –Paramètres calculés: Débit cardiaque (DC) par analyse du contour Volume déjection systolique du VG (VE) Variation du VE (VVE) en % Résistances vasculaires systémiques (RVS)

11 THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE (1) Technique qui permet la mesure du DC (identique à celle utilisée dans la thermodilution artérielle pulmonaire): intégration de la courbe de dilution dun indicateur (sérum phy froid) dans la circulation, selon le principe de Stewart- Hamilton.

12 THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE (2) Paramètres obtenus en discontinu: –Calibration automatique du Pulse Contour –Paramètres mesurés : Temps de transit moyen (MTt) Temps exponentiel de chute de la courbe (DSt) –Paramètres calculés : DC Index de fonction cardiaque globale (IFC) Volume sanguin intra-thoracique (VSIT) Eau pulmonaire extra-vasculaire (EPEV)

13 THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE (3) Le calcul des volumes se fait par la multiplication du DC par certains temps caractéristiques pris dans la courbe de thermodilution

14 THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE (4) DC X MTt = Vol MTt = volume thermique intra-thoracique (VTIT) » Meier et col; J appl Physiol, 1954 DC X DSt = Vol DSt = volume thermique pulmonaire (VTP) VTDG (volume télédiastolique global)= VTIT - VTP = DC X ( MTt- DSt) Volume sanguin intra-thoracique (VSIT) = VTDG X 1.25 Eau pulmonaire extra-vasculaire (EPEV) = VTIT - VSIT

15 FONCTION CARDIAQUE Le PiCCO permet également une évaluation de la fonction cardiaque : –Index de fonction cardiaque globale (IFC) = IC / VTDG i (index de performance cardiaque, indépendante de la précharge) –VVE –RVS = (PAM – PVC)/ DC –Index de contractilité du VG = DP / dtmax

16 II. VALIDATION CLINIQUE

17 Evaluation par rapport aux méthodes de référence: thermodilution artérielle pulmonaire, méthode de Fick, double dilution (Dye). De nombreuses études montrent de bonnes corrélations entre la thermodilution transpulmonaire et les références. »Wesseling KH et col; Acta Anaesthesiol belg, 1976 »Wesseling KH et col; Adv Cardiovasc Physiol, 1983 »Sakka SG et col; Intensive Care Med, 1999 »Sakka SG et col; Intensive Care Med, 2000 »Neumann P; Intensive Care Med, 1999 »Katzenelson R et col; Crit Care Med, 2001 »Goedje O et col; Chest, 1998 »Perel A et col; Intensive Care Med, 1998 Dautres études valident la technique dans ses applications cliniques

18 III. APPLICATIONS CLINIQUES

19 DEBIT CARDIAQUE Application clinique la + utilisée et la mieux validée. Moins invasive quune SG, non opérateur-dépendant. Pb de la calibration: il faut apparemment calibrer par thermodilution plusieurs fois par jour car dérive… Littérature assez floue sur le sujet

20 LA PRECHARGE Définition: Fibre myocardique: longueur de la fibre juste avant la contraction Cavité ventriculaire: volume télédiastolique Evaluation importante car: Déterminant majeur du volume déjection (VE) De nombreuses pathologies et la ventilation mécanique modifient les conditions de charges Evaluation clinique non satisfaisante »Shippy CR et col; Crit Care Med, 1984 »McGee S et col; JAMA, 1999

21 METHODES D EVALUATION DE LA PRECHARGE (1) Les pressions de remplissage: PVC, POD, Papo. Utilisées par la majorité des réanimateurs pour décider dune expansion volémique, en accord avec recommandations actuelles. »SRLF; Réanimation Urgences, 1997 »Vincent JL et col; Intensive Care Med, 2001 »Boldt et col; Intensive Care Med, 1998 »Task force of American College of Critical Care Medecine; Crit Care Med,1999 Cependant faible valeur pour prédire les effets hémodynamiques d1 expansion volémique car fréquentes erreurs de lecture des courbes, la relation pression / volume télédiastolique ventriculaire dépend de la compliance myocardique, différence entre pressions mesurées et pressions transmurales »Michard F et col; Chest, 2002

22 METHODES D EVALUATION DE LA PRECHARGE (2) Les indices volumétriques: VTDVD (cathé droit) »Reuse C et Vincent JL; Chest, 1990 »Thys DM; Anesthesiology, 1987 STDVG ( écho cœur) »Cheung AT et col; anesthesiology, 1994 VSIT ( double dilution transpulmonaire) VTDG ( thermodilution transpulmonaire) Le VTDG: réel indicateur de précharge »Michard F et col; Intensive Care Med, 2002 »McLuckie A et col; Intensive Care Med, 2000 »Buhre W et col; Acta Anesthesiol Scand, 2001 »Michard F et col; Chest, 2003

23 REPONSE HEMODYNAMIQUE AU REMPLISSAGE Plus quune évaluation de la précharge cest la réponse à 1 éventuel remplissage qui est intéressante. Diverses études montrent que les indices volumètriques sont prédictifs mais seulement dans les valeurs extrêmes »Michard F et col; Chest, 2002 Indices dynamiques: testent la sensibilité du cœur aux modifications cycliques de pression pleurale. La technique PiCCO permet dobtenir la VVE. Elle pourrait prédire avec 1 grande sensibilité et spécificité la réponse au remplissage vasculaire »Perel A et col; Anesthesiology, 1998 »Michard F et col; Crit Care, 2000 »Michard F et col; AJRCCM, 2000

24 CONTRACTILITE ET FONCTION CARDIAQUE Au cours dun bas débit, lévaluation de la fonction VG et de la contractilité peut permettre de poser lindication dagents inotropes. Fraction déjection globale (FEG), index de fonction cardiaque globale (IFC) et index de contractilité VG sont calculées et affichées par le moniteur

25 LHYPOXEMIE SEVERE (1) Détection et quantification de lœdème pulmonaire : Clinique insuffisante 2 techniques au lit du patient: la double dilution et thermodilution transpulmonaire. Celle-ci a été validée récemment, est + simple et beaucoup – chère. »Neumann P et col; Intensive Care Med, 1999 »Sakka SG et col; Intensive Care Med, 2000 »Katzenelson R et col; Crit Care Med, 2001

26 LHYPOXEMIE SEVERE (2) Evaluation de la perméabilité vasculaire pulmonaire : LEPEV augmente dans les oedèmes de perméabilité mais aussi dans ceux de surcharge Le PiCCO calcule lindice de perméabilité vasculaire pulmonaire (IPVP) = EPEV / Vol Sg Pulm Ce rapport est plus élevé dans les oedèmes de perméabilité.

27 LHYPOXEMIE SEVERE (3) Mécanismes physiopathologiques de lhypoxémie artérielle : –outre les anomalies du rapport V° / P° et le shunt intra-pulmonaire, il existe dautres mécanismes pouvant aggraver lhypoxémie. –Effet PvO2 : quand il existe un shunt intra-pulmonaire, la PvO2 est 1 déterminant majeur de la PaO2. Quand DC diminue, extraction périphérique de lO2 augmente et la PvO2 diminue. On peut donc essayer daméliorer la PaO2 en augmentant le DC. –Le shunt intra-cardiaque D/G: par FOP. Ce shunt est facilement détecté par la thermodilution transpulmonaire. La courbe apparaît prématurément et présente un aspect biphasique. Une telle courbe peut entraîner des modifications thérapeutiques ( NO, diminution de la PEP…)

28 CONCLUSION Méthode présentant de nombreux avantages: –Peu invasive, temps de pose court, mise en œuvre rapide, pas de contrôle radio, peut être laissé en place au – 10 jrs –Evaluation rapide, non opérateur dépendant, reproductible et renouvelable –Utilisable en pédiatrie –Approche simple et intégrée du cœur et des poumons

29 CONCLUSION Quelques limites: –Indice dynamique inutilisable si arythmie, si activité respiratoire spontanée ou défaillance cardiaque. »Putensen et col; AJRCCM, 1999 »Kress et col; NEJM, 2000 »Reuter DA et col; Crit Care Med,2003 –La calibration: la littérature reste floue sur le nombre de manœuvres nécessaires par jour

30 Tableau des normes


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