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Endocardites nosocomiales et liées aux soins : quelles spécificités ? Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand.

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1 Endocardites nosocomiales et liées aux soins : quelles spécificités ? Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand juin 2008

2 Endocardites infectieuses Epidémiologie : –1500 cas / an, incidence stable –Maladie grave (15-25 % mortalité) 70% des sujets > 50 ans Portes dentrée dentaire 25% iatrogène 15% digestive 12.5% cutanée,... –Maladie coûteuse –Nécessité de prévention +++ : Au final : pas de réduction de lincidence de la maladie malgré lABprophylaxie MAIS vieillissement de la population Charge en soins (pacemaker, valves…) Risque incidence endocardites nosocomiales ?!

3 Au moins cinq catégories dEI 1.EI sur valve native 2.EI sur valve prothétique 3.EI chez lusager de substances IV 4.EI nosocomiales 5.EI secondaires à des procédures médicochirurgicales invasives et aux soins Revue de médecine interne 28 (2007), B. Hoen

4 Spécificités cliniques ? O. Leroy, Facteurs de risque dEI, Médecine et maladies infectieuses, 32 (2002)

5 Définitions Endocardite nosocomiale : % des EI –Sur valve native : > 48h après hospitalisation et / ou liée à un geste réalisé au cours dune hospitalisation dans les 4 sem précédentes –Sur valve prothétique : jusquà 1 an après lhospitalisation Lésions valvulaires iatrogènes par KT ou bactériémies induites lors manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques Spécificités liées: –A la bactériologie/ Caractère nosocomial ( EPV tardive) –Au pronostic –A la présence de matériel (recours chirurgie) Endocardite liée aux soins : dentaires, gestes invasifs gastro- intestinaux, urogénitaux, … < 48h dhospitalisation ou ambulatoires STAPH !!!

6 1/3 EI précoces sur valves prothétiques < 2 mois après intervention Sur valve native : % streptocoques % staph coag neg % staph dorés Mortalité %

7 EI tardive sur valve prothétique > 2 mois Spectre étiologique proche des valves natives

8 Germes n°1 de lEI Nosocomiale (pacemaker, défibrillateur implantable…) : staphylocoque Liée à des soins dentaires : streptocoque Liée à des soins GI : entérocoque Endoscopies bronchiques : SCN Immunodéprimés : ! EI fungiques ! CGP restent prédominants +++

9 Critères modifiés de Duke Critères majeurs 1.Microbiologique microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées: streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif OU microorganisme compatible avec une EI isolée dHC + persistante OU 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800 2.Preuve de latteinte endocardique ETT ou ETO + Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue Critères mineurs Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV Fièvre Phénomènes vasculaires Phénomènes immunologiques Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique dEI, HC isolée + à S coag-) EI certaine = 2 CM 1 CM+3Cm 5 Cm EI possible = 1 CM+ 1 Cm 3 Cm

10 AHA 2007

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12 Gestes invasifs à risque ? Rien de prouvé scientifiquement Nécessité dune étude prospective : –Randomiser des cardiopathies à risque ATB/ pas ATB –Ethique ???? –Besoin de beaucoup de monde +++ Une étude expérimentale a montré que la bactériémie ( en CFU/ mL) lors dun geste à risque = mastication Modèles animaux : efficacité de cette stratégie Modification du profil microbiologique des endocardites depuis lATBprophylaxie Stabilité de lincidence de la maladie = preuve ??? Des bactériémies peuvent apparaître aussi après un brossage de dents ou Un mâchage de chewing gum (Everett and all., Medicine, 1977)

13 Antibioprophylaxie : utilisation à risque ? Risque individuel : lallergie –Choc anaphylactique : 1/10000 –Décès : 2 / Risque collectif : résistance des bactéries –Connue pour le streptocoque et la tuberculose –MAIS en France aujourdhui préoccupante bactéries de moindre sensibilité aux AB ET enjeu majeur dans lavenir !!!

14 Recommandations 2002 Volonté destimer au mieux le rapport bénéfice/risque Mieux cibler les situations à risque : –Les cardiopathies –Les gestes invasifs Insister sur les mesures adjuvantes (hygiène) Gestes pour lesquels la prévention est recommandée Principes de lantibioprophylaxie

15 Définition des groupes à risque Cardiopathies à risque définies en fonction du risque relatif de lincidence de la maladie : –Très haut risque si RR > 100 –Risque modéré si entre 10 et 50 2 groupes distincts : –Risque élevé : RR > 50 et haute morbi-mortalité –Risque modéré : RR < 50 et morbi-mortalité modérée

16 Deux groupes à risque Cardiopathies du groupe A : à haut risque –Porteur de prothèse valvulaire –Antécédent dendocardite infectieuse –Cardiopathie cyanogène non corrigée, dérivation pulmonaire-systémique Cardiopathie du groupe B : à risque moins élevé –CMH obstructive –Cardiopathies cyanogènes opérées –Prolapsus mitral, avec valves épaissies et fuite sévère –Rao –IAo

17 Antibioprophylaxie … GROUPE AGROUPE B Geste à risque très élevé Recommandée Geste à risque élevéRecommandéeOptionnelle Geste à risque moindre OptionnelleNon recommandée Geste risque négligeable Non recommandée

18 Antibioprophylaxie optionnelle ? SFAR Recommandations 2002, prophylaxie de lendocardite infectieuse ESC Guidelines 2004, European Heart Journal 2004 (00)

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20 Principaux gestes à risque GROUPE AGROUPE B Chirurgie ORLRecommandéeOptionnelle Naso-fibroscopieOptionnelleNon recommandée FOGDNon recommandée ColoscopieOptionnelleNon recommandée Sclérothérapie varices oesophagiennes Recommandée Résection transurétérale prostate Recommandéeoptionnelle AccouchementOptionnelleNon recommandée CésarienneNon recommandée furonclesRecommandée ETO, ACTNon recommandée

21 Et la stomatologie ? Streptocoques dorigine dentaire : 1 er germe 15-20% des endocardites Actuellement en diminution Bain de bouche à la chlorhexidine 30 s avant le geste dentaire Soins dentaires en un minimum de séances (10j entre si ABprophylaxie) En France aujourdhui : ABprophylaxie sur cardiopathie à risque réalisée Dans moins dun cas sur deux !!!

22 ACTES CONTRE INDIQUE (A ET B) Anesthésie locale intra ligamentaire Traitement des dents à pulpes non-vivantes Amputation radiculaire Chirurgie péri apicale Chirurgie parodontale Chirurgie implantaire Chirurgie parodontique des dents incluses GROUPE AGROUPE B Mise en place dune digue RecommandéeOptionnelle DétartrageRecommandéeOptionnelle Soins endodontique RecommandéeOptionnelle Soins à risque saignement RecommandéeOptionnelle Avulsions dentaires RecommandéeOptionnelle FreinectomieRecommandéeOptionnelle Biopsie des GSA RecommandéeOptionnelle Mise en place bague RecommandéeOptionnelle Orthopédie dento-faciale RecommandéeOptionnelle

23 Principes de lantibioprophylaxie Recommandations de lAHA, Wilson, Circulation avril 2007

24 Antibioprophylaxie pour soins dentaires et sur les VAS Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en 2002 Recommandations françaises de 1992 : ABPxie chez les cardiaques à haut risque Pour IOT et INT pas dans les recommandations de lAHA de g en France car Strepto à Se Péni

25 Antibioprophylaxie lors dinterventions urologiques et digestives Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en 2002

26 Recommandations suisses de 2000

27 Mesures dhygiène essentielles ! Éradication de tous les foyers infectieux : –Hygiène bucco-dentaire rigoureuse (2 fois par an si cardiopathie) –Désinfection de toute plaie –Asepsie lors de manœuvre à risque infectieux Eviter les effractions cutanés (piercing) si cardiopathie à risque ; attention acupuncture ! Concernant les perfusions : –Les éviter si possible –Préférer la voie périphérique –Changer la voie tous les 3-4 jours –Surveiller le point de ponction Éradication du Staphylocoque dans les narines ?

28 En stomatologie … –Bains de bouche à la chlorhexidine pendant 30s –Faire un minimum de séance –Espacer les soins dau moins 10 jours –La répétition rapprochée dATB favorise les résistances

29 Récapitulatif sur le risque endocarditique Cardiopathie en cause Co-morbidités Hygiène rigoureuse Évaluer le geste Puis proposer si besoin une antibioprophylaxie

30 Evolution des recommandations 3 cardiopathies à haut risque reconnues Meilleure définition des gestes à risque Importance de linformation des patients Mais il faut reconnaître que cest de moins en moins clair ! Pas détude prospective randomisée contre placebo sur lefficacité de lABprophylaxie de lEI avec les gestes bucco-dentaires

31 Guidelines 2008 de lAHA sur la prévention de lEI Octobre 2007

32 Seul un tout petit nombre dEI pourrait être prévenu par lABprophylaxie pour les soins dentaires LABprophylaxie des soins dentaires nest donc raisonnable que pour des patients aux cardiopathies à haut risque Pour eux : que pour les gestes dentaires avec manipulation gingivale, de la région périapicale dentaire ou perforation muqueuse buccale ABprophylaxie non recommandée pour gestes GU ou GI

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35 CONCLUSION EI nosocomiale –10-20 % EI –Définition –Staph +++ –VN ou VP –ABPxie (SFAR 2002) Antibiothérapie +++ –Patients de plus en plus âgés EI liée aux soins –Définition dépend des gestes des germes –VN ou VP –Antibioprophylaxie ++ : nouvelles recommandations > 2008 : vers la fin ABPxie ??? Clinique dépend ++ germe et terrain Physiopathologie endocarditique identique Hygiène +++ dans les deux cas !!!


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