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DESC Réanimation Médicale Stéphanie Dizier. Marseille 10 Février 2011.

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1 DESC Réanimation Médicale Stéphanie Dizier. Marseille 10 Février 2011

2 Physiopathologie Lactate = produit final de la glycolyse Hyperlactatémie : 2 types Type A : hypoxémique Hypoxie, déficit circulatoire, déficit en Hb Type B : non hypoxémique Médicaments et toxiques, diabète, insuffisance rénale, maladies hépatiques, néoplasie (lyse tumorale)

3 Rationnel de létude Hyperlactatémie = marqueur de mauvais pronostic : Mortalité Morbidité Nombreuses études

4 Historique Johann Joseph Sherer and Rudolf Virchow in 1849 The first demonstration of lactic acid in human blood in shock in January 1843 Intensive Care Med November;33(11):

5 Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock Nguyen, H Bryant; Rivers, Emanuel P.; Knoblich, Bernhard P et al Critical Care Medicine. 32(8): , August Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independant of organe failure and shock Mikkelsen, Mark E.; Miltiades, Andrea N.; Gaieski, David F et al Critical Care Medicine. 37(5): , May The use and clinical importance of a substrate-specific electrode for rapid détermination of blood lactate concentrations Javier Aduen, Wendy K. Bernstein, Terrance Khastgir et al JAMA. 1994;272(21): Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis Arnold, Ryan C.; Shapiro, Nathan I.; Jones, Alan E et al Shock. 32(1):35-39, July Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit John McNelis M.D., Corrado P. Marini M.D. a, Antoni Jurkiewicz M.D. a, Samuel Szomstein M.D.et al a Am J Surg.November 2001, Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity Farah A. Husain M.D.,, a, Matthew J. Martin M.D. a, Philip S. Mullenix M.D. a, Scott R. Steele M.D. a and David C. Elliott M.D. aa Am J Surg. May 2003 Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock MDJan Bakker, MDPhilippe Gris, MDMichel Coffernils, MDRobert J. Kahn and MD, PhDJean-Louis Vincent Am J Surg. February 1996

6 Rationnel de létude Une seule étude : A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Pölönen P et al. Anath Analgésie 2000 Objectif de létude : loptimisation de la délivrance en O2 ( lactate, ScVo2 ) permet de diminuer la durée dhospitalisation en réanimation et dans lhopital Pbme : population de chirurgie cardiaque

7 ETUDE

8 Méthodes Etude multicentrique Controlée randomisée en double aveugle 1 CHU + 3 CHR au Pays Bas Février 2006 à Mars 2008 Provenance : ICU Inclusion : tout patient 3mmol/l lactatémie

9 3351 evaluated 362 randomized - 14 deferred consent refused 348 intention-to- treat population 177 control group171 lactate group lactate < 3.0 mmol/l - 96 liver failure/surgery - 43 do-not resuscitate status - 3 age < 18 years - 19 epileptic seizure contra-indication central venous catheter - 3 evident aerobic cause - 57 not reported to study investigators - 8 informed consent refused a priori - 3 already included in study - 18 outside ICU during first 8 hours - 11 other/unknown reason

10 ICU Inclusion Surviving Sepsis Campaign Dellinger RP et al Crit Care 2004 Nguyen et al. Crit Care Med 2004 Brinker W et al. Int Care Med 1999

11 ScVO2 Perfusion périphérique Selon clinicien présent

12 Objectifs de létude Objectif primaire: Mortalité hospitalière Objectifs secondaires : Mortalité en réanimation Mortalité à 28 J Manœuvres de réanimation ( remplissage, amines) Evolution des scores de gravité ( APACHE, SOFA ) Ventilation, dialyse Durée de séjour en réanimation

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14 Résultats Critères de réanimation identique dans les 2 groupes : PAM, sat, Hb, urines, pH, bicars, FC Idem pour taux de lactate

15 Résultats Idem pour : Nombre de patients ventilés Administration dATB Corticoïdes Analgésiques et sédatifs Recours à la chirurgie Hypothermie provoquée

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17 Résultats

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20 Figure 4. Time to discharge from the intensive care unit. Assessed by cumulative hazard estimates and Cox proportional hazard analysis, with censoring for early deaths.

21 Discussion Baisse de 20% de lactatémie /2 h : Diminue durée dhospitalisation en réanimation Mortalité en réanimation et hospitalière Mortalité : mise en évidence après réajustements des données en fonction des FDR FDR connus comme pourvoyeurs de mortalité En accord avec le retrait plus précoce des thérapeutiques

22 Discussion Thérapeutiques : Plus de remplissage : en accord avec les recommandations de la EGDT Mais moindre que EGDT ( population plus grave, septique ) Rivers et al. NEJM 2001 Plus de recours aux vasodilatateurs : controversé Effet sur la microcirculation chez patients « choqués » ? Spronk PE et al. Lancet 2002 den Uil et al. Intensive Care Mec 2009 den Uil et al. Eur J Heart Fail 2009

23 Discussion Absence de différence dans taux de lactate : Confirme que lactate = signe dalarme Augmentation du remplissage vasculaire => durée plus courte dhospitalisation, de ventilation, effet sur mortalité Nest pas quun signe dhypoperfusion tissulaire Levraut J et al ; AJRCCM 1998 Levy B et al ; Lancet 2005

24 Discussion Traitement semble efficace en terme de mortalité sur toutes les sous-populations sauf patients neuro Hypothèse : effet délétère des vasodilatateurs sur PPC Analyse post hoc : mortalité moindre pour les patients hospitalisés dans les 6 h en réa Moins de défaillance dorganes Kern JW et al. Crit Care Med 2006

25 Discussion

26 Critiques méthodologiques : Problème du double aveugle dans le traitement Bien que prise en charge identique ds 2 groupes ScVo2 : facultative dans groupe control Microcirculation : évaluation clinique, dépendante du médecin responsable Idem pour traitement de réanimation (subjectif) Indicateur dhypovolémie : PVC discutable

27 Critiques Population : 40% septique : Choc septique: 16% groupe contrôle ; 22% groupe lactate 36.38% patients non étiquetés ( non septique, non neuro ni cardiaque ) Timing : entre arrivée à lhôpital et entrée en réanimation 8 h groupe control versus 5 h Décès : à 72 h = plus que 202 patients ( dont 52 DCD entre 8 et 72 h )

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29 Critiques ScVo2 et interprétation clinique de la microcirculation Médicaments : Traitements augmentant la lactatémie Etude : biguanide, ARV Autres : statines, barbituriques, salycilés, paracetamol Adrénaline : Quelle répartition dans quel groupe ? Quelle dose ?

30 Critiques Bilan biologique : Bilan hépatique Glycémie Hématose complète notamment la PaO2 Patients ventilés : Quel paramètre de ventilation ? Quelles modifications sur respirateur ?

31 Conclusion Evaluation de la clearance du lactate ( soit baisse de 20%/2 h ) chez patients de réanimation avec lactatémie > 3 mmol/l : Diminue la durée dH° en réa Diminue la mortalité en réa et hospitalière après réajustement en fonction des FDR Ne pas oublier quon ne soigne pas des chiffres …

32 Merci de votre attention


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