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EVALUATION DE LETAT NUTRITIONNEL Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation Marseille.

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1 EVALUATION DE LETAT NUTRITIONNEL Sandrine WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation Marseille

2 Définitions Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique) Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés (sur ou sous-alimentation) Cachexie : stade ultime pré mortem de la dénutrition (athrepsie si < 6 mois) Amaigrissement : caractère non délétère de la perte pondérale, volontaire ou non Dénutrition : apports ou stocks dénergie ou de protéines insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de lorganisme

3 Dénutrition Deux phases : 1.Lorganisme sadapte et épargne au maximum ses réserves protéiques 2.faillite dépargne protéique qui vont alors être largement utilisées

4 Epidémiologie Dénutrition + fréquente aux âges extrêmes Problème de santé publique : 30-50% patients hospitalisés Dans lavenir : vieillissement de la population, maladies chroniques, trt invasifs incidence et sévérité de DPE Mais aujourdhui : ø procédure de routine à ladmission ou durant le séjour hospitalier + manque de sensibilisation des soignants Facteurs de risque de dénutrition liés à lhospitalisation : -hospitalisation, changement denvironnement - horaires des repas et leur rigidité - habitudes alimentaires -Choix alimentaire limité, menus peu explicites -Manque de communication avec les soignants -Jeûnes fréquents et prolongés avant opérations ou examens -Examens à lheure des repas

5 Conséquences de la dénutrition capacités fonctionnelles qualité de vie morbidité et mortalité Retard de cicatrisation infections secondaires (immunodépression) durée hospitalisation et convalescence coûts thérapeutiques globaux

6 Pronostic de la dénutrition Réserve protéique anémie Retard cicatrisation Infections grabataire Risque vital Décès si 50 % masse protéique !!! Traité de nutrition artificielle de ladulte

7 Méthode diagnostique de dénutrition Aucune méthode « universelle » Simple Pratique et reproductible Rapide Peu coûteuse Tenir compte des particularités de la population étudiée

8 Outils diagnostiques à disposition 1.Clinique : anamnèse, interrogatoire, examen clinique 2.Mesures anthropométriques 3.Marqueurs biologiques 4.Évaluation biophysique 5.En pratique …

9 Evaluation clinique Interrogatoire : SF –Mémorisation, concentration –Asthénie –Capacités physiques –Fonctions sexuelles –Aménorrhée SP : amaigrissement ++ Néoplasie (65% DPE) Malabsorption intestinale Maladies inflammatoires du TD SIDA Insuffisance rénale chronique et dialyse BPCO

10 Mesures anthropométriques Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quetelet Etat des réserves adipeuses sous-cutanées (70% tissu adipeux SC) avec compas spécial (adipomètre) : –Pli cutané tricipital ( 12mm, 25mm) Non en routine : précision et reproductibilité médiocres Degré de fonte musculaire (zygoma) Circonférence musculaire brachiale Rapport taille / hanche < 0,8 (distribution abdo des graisses) ! Oedèmes !

11 Mesures anthropométriques IMC « normal » chez ladulte 18,5 – 25 Déficit pondéral en % du poids idéal et du poids de « forme » antérieur IMC = poids / taille 2 (kg/m 2 ) Pronostic sévère si amaigrissement > 10 % du poids du corps ! Rapidité de lamaigrissement! !!! Dans les dénutritions protéiques pures : amaigrissement modeste du fait de lhyperhydratation IIaire à la dénutrition protéique !!! IMC si oedèmes ou déshydratation !! ! Perte de 10kg / décennie ou 0,1kg / année après 70 ans = physiologique <13 : dénutrition grade IV 13,0-15,9 : dénutrition grade III 16-16,9 : dénutrition grade II 17-18,4 : dénutrition grade I 18,5-25 : poids normal 25,1-30 : surcharge pondérale 30,1-35 : obésité grade I 35,1-40 : obésité grade II >40 : obésité grade III morbide

12 Autres signes physiques Chute de cheveux secs et cassants Globes oculaires saillants Visage terne, amaigri Peau sèche, fine, pigmentation brune Ongles striés, déformés, cassants Si sévère : hypertrichose, télangiectasies, acrosyndrome, langue rouge, dépapillée douloureuse Oedèmes ++ MI ou lombes si alitement !! Hypotension artérielle, bradycardie Hépatomégalie (si dénutrition protéique) Signes digestifs et enquête alimentaire Réanimation, 2002 ; 11 :

13 Tests cutanés et fonction immunologique Anergie cutanée à plusieurs antigènes + Numération lymphocytaire < 3000 = Immunodépression NON

14 Créatinurie : marqueur de la masse musculaire squelettique Index de créatinine masse musculaire Créatinurie 24h / créatinurie selon taille 1 kg muscle = 23 mg créatinine 18 mg créatinine Limites : données valables chez le sujet sain brûlure ou néoplasie Dosage difficile en pratique NON

15 Marqueurs biologiques Principe : [protéines sériques] réserves globales protéiques Albumine (Alb) Transferrine (Tf) Transthyrétine (TTr) Retinol Binding Protein (RBP) Limites : hémodilution, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale, carences en métaux, défaut de catabolisme

16 Albumine LE seul marqueur nutritionnel fiable retenu par les conférences de consensus : morbi- mortalité si < 35 g/l [Alb sérique] = 35 – 50 g/l Demi-vie : 20j évolutions à long terme Protéine de transport = 80 % POncotique Si N : état nutritionnel bon si aN : DPE ? ! si inflammation (CRP ++), insuff hépatocellulaire, pertes glomérulaires ou digestives, âge, hémodilution (Ht et/ou πté ++) OUI Anaes, Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés, sept 2003

17 Transferrine (β1 globuline) [C] sérique normale 2 – 4 g/l Transport des métaux (Zn, Cu, Ma) Demi-vie 10j Se >>> Spe carences martiales NON

18 Transthyrétine (pré-albumine) Transport des hormones thyroïdiennes Demi-vie 2j évolution à court terme [C] sérique 250 – 350 mg/l Se >>> Spe : insuff hp et inflamm (CRP++) mg/l : dénutrition modérée ? <100 mg/l : dénutrition sévère ? OUI +/-

19 RBP (α2 globuline) [C] sérique 45 – 70 mg/l Demi-vie de 12h : marqueur précoce mais dosage difficile ++ si insuff rénale, ou thyr, inflamm, prise de contraceptifs oraux, corticoïdes ou anti- convulsivants Peu Spe ; si [C] N alimentation équilibrée en Zn, vit A et tryptophane NON

20 Fibronectine [C] sériques 300 – 400 mg/l Très sensible aux enzymes protéolytiques dosage difficile Rôle de marqueur nutritionnel ??? NON

21 ProtAlbuminetransferrineTransthyrétineRBP ½ vie20 j10j2j12h [C] sér 35 – 50 g/l 2 – 3,5 g/l250 – 350 mg/l 45 – 70 mg/l Inflamm Insuff Hp pertes dig ou rénales âge Inflamm Insuff hp Sd néphrot Antibio Insuff hp Inflamm Jeûne Grossesse Hyperthyroïdie Zn, azote, rétinol Hyperthyr Insuff hp déshydrat Fer oestrogène Insuff rénale Hypothyroïdie déshydratation alcoolisme Insuff rénale, thyr Inflamm Médt alcoolisme Marqueurs de lanabolisme protéique

22 Marqueurs du catabolisme protéique 3-Méthylhistidine (3-MH) Libérée par catabolisme musculaire = 3-MH / créatinurie 24h 1% / j Indépendant âge et du sexe Si dénutrition chronique Hypercatabolisme protéique ou renutrition Bon indicateur du métabolisme protéique Mais ++ / muscles et apport carné Dosage difficile : recherche clinique ++ NON

23 Bilan azoté = entrées – sorties Entrées = prot alim ou AA si NA (g/24h) x 0,13 Sorties = pertes urin>>dig>cut : urée urinaire (mmol/24h) x 0,036 Contenu en azote des protéines 16 % Si >0 : anabolisme Si <0 : catabolisme Valable si pool dazote circulant stable (urée sg stable) Intérêt : suivi de lefficacité dune nutrition artificielle

24 Isotopes stables : perfusion continue de leucine-C 13, méthode de référence Leucine alimentation ou dégradation protéique À jeun, prot 8% leucine Estimation des vitesses de dégradation protéique NON

25 Composition corporelle Modèles à 2 compartiments : masse grasse (MG) / masse maigre (MM) Modèles à 4 compartiments : masses grasse, osseuse, protéique et eau (intra et extra-cellulaire)

26 COMPOSITION CORPORELLEMETHODELIMITES DensimétriePesée hydrostatique principe dArchimède Densité MG = 0,9 Densité MM = 1,1 Hydratation MM Absorptiométrie biphotoniqueIrradiation corporelle totale avec photons à 2 énergies : calcul absorption des tissus Ne renseigne pas sur les compartiments hydriques Dilution isotopiqueEau totale mesurée par deutérium (H 2 O 18 ) MM = vol eau x 73 % Prix très élevé des isotopes Résonance Magnétique NucléaireDétection des radicaux méthyls de la graisse par résonance des protons coût et durée mesures très élevés TomodensitométrieMasse et évolution MG localisées, ++ abdo Irradiation ++ Durée mesures longue Activation neutroniqueBombardement corps entier par neutrons isotopes radioactifs à spectre dactivité spécifique dont azote protéique Irradiation ++ Coût ++ Non utilisé en France Impédance bioélectrique Courant électrique dans tissus certaine résistance spécifique de leur structure MM = très conducteur, faible résistance MG = peu conducteur, résistance élevée Hypoth : corps humain cylindrique ++ impédance multifréquence segmentaire

27 Impédancemétrie multifréquence segmentaire : Technique simple, rapide, précise, non invasive, peu coûteuse Appareils légers et transportables

28 Marqueurs hormonaux GH, IGF-1 activation de protéines Demi-vie plasmatique = 2-4 h ++ mise en évidence dun dysfonctionnement métabolique Et suivi de lefficacité dune thérapeutique nutritionnelle Ø dosage en pratique courante et ø valeur seuil NON

29 Indices de létat nutritionnel Pronostic inflammatory and nutritional index (PINI), Ingenbleek et Carpentier Index Nutritionnel Pronostique (INP), Buzby et coll. Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI) Minimal Nutritional Assessment (MNA)

30 PINI Pour corriger les fluctuations des protéines nutritionnelles en fonction de protéines inflam : <1 : pas de risque 2-10 : risque faible : risque modéré : risque élevé > 30 : risque vital CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l) Albumine (g/l) x transthyrétine (mg/l) PINI = 1 Risque de complications (infectieuses++) ! Calculer simultanément losmolarité plasmatique ! ! risque de surévaluer si inflammation ++ ! ! Etudes sur volontaires Sains et jeunes ! NON

31 INP Index multiparamétrique : –Albumine plasmatique (Alb) –Pli cutané tricipital(PCT) –Transferrine (Tf) –Hypersensibilité cutanée à 3 antigènes (HSC) INP = 158–16,6x[Alb]–0,78x[PCT]–0,20x[Tf]-5,8[HSC] >60 : haut risque : risque intermédiaire <30 : risque bas nutritionnel Incidence de décès, Complications et infections Difficiles en pratique ! NON

32 NRI NRI = (1,519 x Alb) + 0,417 x poids actuel (%) poids habituel NRI > 100 : patients non dénutris NRI > 97,5 : faiblement dénutris NRI 83,5 – 97,5% : modérément dénutris NRI < 83,5% : sévèrement dénutris But : identifier les patients qui bénéficieraient dun support nutritionnel pré-opératoire pour éviter les complications post-opératoires. OUI +/-

33 MNA Questions sur la vie quotidienne Trt médicamenteux Mobilisation physique Poids, taille, perte pondérale Questions diététiques (nb repas, apports) Évaluation subjective de létat de santé et de nutrition >24 : état nutritionnel adéquat 17-23,5 : risque de DPE <16,5 : sous-nutrition Pour > 65 ans Se > 98 % Spe > 100 % OUI

34

35 Ca, Mg, Ph : composition de la renutrition Vitamines : dosages coûteux et longs ; utiles si suspicion clinique de carence spécifique (scorbut, béribéri,…) Bilan martial : routine ++ si anémie

36 Appréciation globale subjective de létat nutritionnel de Detsky (SGA) Anamnèse : –Évolution récente du poids –Ingesta –Troubles digestifs Examen clinique : –Appréciation subjective des réserves adipeuses sc et des muscles –Oedèmes Evaluation subjective dun stress métabolique Ø anthropométrie ou biologie A : non dénutri B : modérément dénutri C : sévèrement dénutri 90% reproductibilité, Se 96%, Spe 83% Entraînement des examinateurs ++ Corrélé au NRI de Buzby Bonne identification des malades pouvant bénéficier de nutrition préopératoire OUI

37 Conclusion : Evaluation de létat nutritionnel Aucun examen ou paramètre isolé ne peut caractériser de façon fiable létat nutritionnel convergence dun faisceau dinformations Biologie (Alb) et anthropométrie insuffisants Indices nutritionnels : NRI, MNA sévérité assistance nutritionnelle suivi par bilan azoté

38 En pratique … Pour tout patient lors de son admission à lhôpital, en plus de la routine : –Anamnèse nutritionnelle –Dosages plasmatiques : Alb, CRP, urée, bilan hépatique (transthyrétine ?) –Mesure de composition corporelle par impédancemétrie bioélectrique (50kHz) –Poids, taille, IMC, +/-MNA 5 mn 10 mn Nouvelle réglementation hospitalière française : CLAN (Comités de liaison alimentation-nutrition) pour loptimisation des stratégies de diagnostic et de trt des DPE

39 Formation et sensibilisation des soignants à la dénutrition Dans chaque service : outils diagnostiques et thérapeutiques personnalisés Si longue hospit : renouveler lévaluation Bénéfices +++ en terme de durée de séjour, morbi-mortalité et coût

40 Dépistage de la dénutrition chez ladulte en réanimation IMC <18,5 Perte poids sign TTr<110mg/l CRP>50mg/l NON STOP TTr 2/sem OUI NRI de Buzby >97,5 Pas de dénutrition 83,5-97,5 Dénutrition modérée TTrmg/l Facteurs aggravants : Sepsis - polytauma - ialimentation impossible NON Surveillance diététique +/- NA OUI <50 <83,5 Dénutrition sévère Nutrition artificielle +/- pharmaconutriments Niv 1 J1 Niv 2 J2 Niv 3 J3 Journal de la Société française de nutrition entérale et parentérale, déc 2003, vol17, n°4, Hasselmann et coll


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