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Nutrition parentérale en réanimation Leïla POTTON DESC Réanimation médicale 28 Janvier 2010.

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1 Nutrition parentérale en réanimation Leïla POTTON DESC Réanimation médicale 28 Janvier 2010

2 Nutrition=thérapeutique de substitution dune fonction vitale Agression Réponse Inflammatoire et modifications endocriniennes dépense énergétique catabolisme azoté et anabolisme protéique néoglucogénèse Objectif: Couvrir les besoins énergétiques, éviter la dénutrition et les carences en micronutriments ; d'autre part, tenter d'interférer avec la réponse métabolique à l'agression pour en diminuer la gravité et la durée

3 Faut-il utiliser la nutrition parentérale (NP)? NP quand la nutrition entérale (NE) nest pas possible dans les 24-48h 10-20% des patients de réanimation Débuter tôt par extension: dans les 24-48h

4 Parenteral nutrition in the critically ill patient Heyland et al

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6 Indications Place de la nutrition parentérale en réanimation, D. Barnoud

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8 Indication à réévaluer quotidiennement car NE doit être privilégiée: - respect de la voie physiologique - risque plus élevé de complications / abord veineux / composants NP - Préserver la fonction digestive - Coût moindre En association avec NE si besoins énergétiques non couverts Heiddeger et al, Intensive Care Med 2007 Dhaliwal et al, Intensive Care Med 2005 ESPEN Guidelines on parenteral nutrition, Clinical Nutrition 2009

9 Contre ou non indications Si la NE est possible ou bientôt possible Impossibilité dapports liquidiens Hyperglycémie sévère Anomalies électrolytiques Choc septique

10 Comment ladministrer? Voie dabord: - centrale : osmolarités + élevées, volume de fluide + faible, risques - périphérique: débits et osmolarités + faibles, volumes + élevés All-in-one bag ou flacons séparés - Poches à compartiments : mélanges binaires/ternaires, conservation simplifiée - Flacons séparés: coût, erreurs dadministration, risque septique, souplesse

11 Apports caloriques Objectif: apporter le plus précisément possible léquivalent de la dépense énergétique Evaluation de létat nutritionnel et de la dépense énergétique Calorimétrie indirecte Métabolisme de base pondéré dun facteur de correction: Harris et Benedict Apport calorique : 20 à 25 kcal/kg/j

12 Macronutriments 1. Le glucose : 2g/kg/j Pas de preuve de son caractère essentiel mais source sûre de calories! Cerveau dépend du glucose Débit de perfusion peut être élevé Mais pose 3 problèmes: - hyperglycémie effet pro oxydant et inflammatoire - hyperosmolarité - devenir métabolique : lipogénèse?

13 Macronutriments 2. Les lipides: 0.7 à 1.5g/kg/j Emulsions lipidiques < triglycérides et phospholipides Energie, rôle structurel, précurseurs de métabolites Dérivés de lhuile de soja (chaîne longue), dolive ou de poisson Dérivés des a. gras essentiels: DHA et EPA: effets sur membranes cellulaires et inflammation Surveillance: triglycéridémie, CI si ictère ou hépatopathie grave

14 Friesecke et al

15 Macronutriments 3. Les acides aminés: 1.3 à 1.5g/kg/j 1g dazote = 6.25g dacides aminés, 8-12g dN par poche Solutions acqueuses da.a. dispersés Précurseurs de synthèse protéique, protègent la masse musculaire Composition variable, balance aa essentiels Cas particulier de la glutamine

16 Déchelotte et al.

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18 Micronutriments Les poches de PN nen contiennent pas! Dose journalière basée sur besoins dindividus sains Cas des brûlés, dialysés, SIRS Formes isolées ou préparations de type mélanges de vitamines et oligoéléments Déficit en selenium et Glutathion peroxydase. Pas de bénéfice à grosses doses

19 Efficacité et tolérance Efficacité - appréciation clinique - Dosage de protéines nutritionnelles, éléments traces - Bilans azotés Tolérance - Hyperglycémie - Hypertriglycéridémie et hyperchylomicronémie - perturbations hépato-biliaires

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21 Complications Abord veineux La suralimentation et le syndrome de réalimentation Décompensation de déficits en thiamine par hypermétabolisme glucidique Effet antinatriurétique de linsuline Atrophie villositaire intestinale Sur risque infectieux Hypoglycémie

22 Conclusion La NP: oui quand la NE nest pas possible ou insuffisante Indication à réévaluer quotidiennement Utilisation de poches à compartiment Elements traces Glutamine chez lagressé Coût

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