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Mort encéphalique critères diagnostiques BAUDRY Thomas DESC Réanimation médicale Juin 2008.

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1 Mort encéphalique critères diagnostiques BAUDRY Thomas DESC Réanimation médicale Juin 2008

2 Définition née à la fois des progrès de la réanimation et de la transplantation Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens. Pré-requis au prélèvement dorgane à cœur battant La Mort Encéphalique

3 HISTOIRE ET DEFINITIONS 1954 : 1ere greffe (rénale) réussie. description princeps de « coma dépassé » Mollaret P. Gaulon M, Rev Neurol : critères dHarvard. Définit la mort cérébrale par labolition des réflexes du TC et comme phénomène irréversible de « coma dépassé » à mort de lindividu Débats décoles sur lopportunité des examens paracliniques (EEG, artério.) 1981 : critères dexclusion précisés 1987 : critères diagnostiques chez lenfant

4 Divergences de concept Diagnostic clinique (réflexes TC) Pays anglo-saxons Brainstem death Ex. paracliniques optionnels Whole Brain Death Critères cliniques insuffisants Pays « latins » Confirmation paraclinique systématique

5 Législation et Recommendations En France : Lois de bioéthique 1994 Décret du Conseil dÉtat 02 décembre 1996 Révision des lois bioéthique 2004 Décret 2 août 2005 (prélèvement dorgane à cœur arrêté) En Europe : Pas de législation européenne et disparités selon les pays (lois vs recommendations, définition clinique et paraclinique..)

6 Définition légale Chez une personne assistée par ventilation mécanique et à hémodynamique stable, dont le décès est constaté cliniquement par: - labolition totale de conscience et dactivité motrice spontanée - labolition de tous les réflexes du tronc cérébral - labsence totale de ventilation spontanée après épreuve dhypercapnie Il doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique à : - soit deux EEG nuls et aréactifs effectués avec un intervalle minimum de 4 heures réalisés avec amplification maximale sur une durée de 30 mn - soit une angiographie objectivant larrêt de la circulation encéphalique Le procès verbal du constat de la mort est établi sur un document dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. Il indique les constatations concordantes de deux médecins nappartenant ni à léquipe effectuant le prélèvement ni à celle effectuant la transplantation. Décret 02/12/96 et Lois de 1994 (art. L )

7 PHYSIOPATHOLOGIE Augmentation de la PIC Arrêt complet du débit sanguin cérébral (DSC) λ : valeur de PPC annulant le DSC Arrêt irréversible du DSC : en pratique définit par un faisceau dargument - contexte clinique, facteurs pronostiques - durée dobservation des signes de gravité PPC = (PAM – PIC) < λ PAM - PIC = PPC stable

8 PHYSIOPATHOLOGIE Arrêt des interactions encéphale – organes périphériques Suppression des régulations cardiocirculatoires Orage sympathique transitoire Arrêt respiratoire Automatisme médullaire Destruction hypothalamique (hypothermie) Dysfonction pituitaire (diabète insipide++)

9 ME : UNE PRESOMPTION CLINIQUE Contexte initial : patient sous VM, sédation Faire le diagnostic étiologique Eliminer les facteurs confondants: - troubles métaboliques, endocriniens - hypothermie sévère (Tc<32°C) - défaillance circulatoire - intoxication exogène, iatrogénie

10 Coma flasque aréactif (sauf automatisme médullaire) Absence de réactivité des NC Absence des réflexes du TC Absence de Ventilation Spontanée Epreuve dhypercapnie -FiO2=1 15 mn -Déconnexion sous O2 -PCO2>60mmHg Wijdicks, Nejm 2001

11 Doppler Trans Crânien Non invasif, reproductible (voir continu) PAS DE VALEUR LEGALE (outil fiable pour avancer) A.cérébrale moyenne (trans temporal) - Mesure de moyenne des Vmax -Etude de pulsatilité du sonogramme Avec laugmentation de PIC : Arrêt du signal Vsyst (pic protosystolique) Vdiast < 0 (flux oscillant) Vdiast = 0 (PIC = PAD) Vdiast

12 ELECTROPHYSIOLOGIE EEG : ME si absence de signal > 5µV pendant 30 mn répété à 4h dintervalle Ininterprétable si sédation/intoxication (Tx résiduels) Valable pour T°c >30°C Amplification majeure Artéfacts ++ (Réanimation) PE : Pas de valeur légale en France PEA, PEV, PES sont réalisés si ME : absence des pics générés par centres intra-crâniens seulement. dautant plus contributifs en cas de sédation/intoxication, artéfacts. Apportent Se et Spé couplés à lEEG.

13 ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Angiographie : 2e examen à valeur réglementaire. ME : Arrêt dopacification à la base du crâne des 4 axes artériels + absence de drainage veineux cérébral interne technique invasive disponible seulement dans les grands CH

14 ANGIOSCANNER Méthode angiographique alternative TDM avant puis après injection ( 2mL/Kg de PdC à 3 mL/s ) Angio TDM : coupes 20 s et > 1mn) Critères : >20 s : Opacification a. temporales superficielles >1mn : Absence dopacification a. péricalleuses a. terminales corticales v. cérébrales internes v. de Galien NB : Le SSS peut être opacifié dans 50% cas par collatéralité

15 ANGIOSCANNER Dupas et al, 2001 Etude rétrospective de la fonction de 189 greffons rénaux à 6 mois du diagnostic de ME (EEG, artério.C., angioTDM) délai de reprise de fonction rénale NS nbre de séances dEER créatinine à 3 et 6 mois

16 Le diagnostic de Mort Encéphalique Double nécessité : respecter une méthode rigoureuse.. sans perte de temps Des critères cliniques inchangés et universels Des outils para-cliniques à intégrer par une mise à jour des réglementations.

17 Conférence dexperts de la SFAR, SRLF,Agence de biomédecine Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans loptique dun prélèvement dorgane 2005 Wijdicks, the diagnosis of brain death. Nejm. April 19, 2001 Dupas B et al, Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. Am J Neuroradiol 1998 Commission d'éthique de la SRLF. Position de la Société de réanimation de langue française (SRLF) concernant les prélèvements d'organes chez les donneurs à coeur arrêté 2008 JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRANCAISE. 4 décembre 1996 page Décret n° du 2 décembre 1996


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