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Les épanchements pleuraux en réanimation A Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier Fête des Lumières, 8 décembre 2005.

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1 Les épanchements pleuraux en réanimation A Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier Fête des Lumières, 8 décembre 2005

2 Physiologie Diagnostic positif Diagnostic étiologique Critères Exsudat/ Transsudat Arbre décisionnel Attitude thérapeutique Place de la fibrinolyse

3 Physiologie Miserocchi G. Eur Respir J 1997

4 Outils diagnostiques Clinique: Sensible pour épanchement > 50 ml Diagnostic dépanchements symptomatiques Doit être associé à la radio thoracique Moins sensible que lécho pleurale Prévalence: 8.4% versus 62% Puissance ic: 61% vs 93% Fartoukh M. Chest 2002 Mattison LE. Chest 1997 Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

5 Outils diagnostiques Radio de thorax: Sensible pour épanchement > 200 ml Effacement coupole pour épanchement > 500ml Moins sensible en réanimation: Patient à plat Médiocre qualité Puissance ic: 47% vs 93% Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

6 Outils diagnostiques Lichstenstein D. ICM 1999 Échographie pleurale: Très sensible: Puissance diagnostique 93% Lichtenstein D. Anesthesiology 2004 Non invasif, au lit du malade Peut guider la thérapeutique: 3 espaces intercostaux: Si D 15 mm sur 3 espaces intercostaux: ponction contributive (44/45)

7 Diagnostic étiologique EPANCHEMENT PLEURAL TRANSSUDATEXSUDAT Insuffisance cardiaque+++ Cirrhose Syndrome néphrotique Embolie pulmonaire Péricardite constrictive Cancers ++ Infections +++ Embolie pulmonaire Chirurgie abdominale Pathologies gastro-intest ales Médicaments* Chylothorax Hémothorax * Sandra Y. Chest 1999

8 Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Jaune citrin, transparent, coagulation absente TRANSSUDAT EXSUDAT Critères macroscopiques Jaune foncé, translucide +/- opalescent, coagulation fréquente, purulent si empyème

9 Les critères biochimiques de Light Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? 1 critère au moins parmi 1 critère au moins parmi: 1. 1.Taux protéines pleural / Taux protéines sang > LDH pleural / LDH sang > LDH pleural > 2/3 de la limite normale sup des LDH sanguins Light RW. Ann Intern Med 1972 EXSUDAT

10 Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Les autres critères biochimiques Light RW. NEJM 2002

11 1.PNN pleural > 50% cellules: Pleurésie purulente ou para pneumonique, BK Pancréatite Embolie pulmonaire 2.Lymphos pleural > 50% cellules 2.Lymphos pleural > 50% cellules: Tuberculose Cancer 3.Eosinophiles > 10% cellules 3.Eosinophiles > 10% cellules: Pneumothorax, Hémothorax Médicamenteuses Asbestose Embolie pulmonaire Parasitose Ponction pleurale: Les orientations cytologiques

12 Attitude thérapeutique Light RW. NEJM 2002 ADA, Ifγ, PCR PH < 7.20, Glucose < 0.6 g/l LDH > 1000 Gram ou culture +

13 Traitement Transsudats Transsudats: Traitement médical adapté (déplétion) +/- drainage pleural si hypoxémie majeure, épanchement abondant réfractaire au traitement, SDRA Drainage de 19 patients hypoxiques Drainage de 19 patients hypoxiques Amélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < 0,05) Amélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < 0,05) Talmor M. Surgery 1998 Talmor M. Surgery 1998 Retrait du drain quand recueil < 200 ml/j Younes RN. J Am Coll Surg 2002

14 Exsudats non infectieux Exsudats non infectieux: Traitement étiologique +/- évacuation Exsudats infectieux ( PH 1000, G 1000, G <0,6g/l) Pleurésie para pneumonique et empyème Prise en charge PRECOCE Drainage pleural SYSTEMATIQUE Antibiothérapie IV Kinésithérapie respiratoire Fibrinolyse +/- chirurgie (thoracoscopie) Traitement

15 Indications théoriques: Épanchements para pneumoniques cloisonnés Empyème ou hémothorax Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Thorax 2003

16 Place de la fibrinolyse intra-pleurale? 2004 Bénéfice significatif des fibrinolytiques VS sérum salé Thérapie intéressante complémentaire au drainage Effectif des essais trop faible Utilisation de la fibrinolyse en routine non recommandée Nécessité dessais plus importants

17 Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

18 Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, multicentrique Inclusion: Épanchement pleural purulent PH /- Gram positif +/- culture positive Critères dinfection (fièvre, CRP, hyperleucocytose) Drainage de tous les patients: 206 dans le groupe Streptokinase (1 inj./12h pdt 3j) 222 dans le groupe Contrôle (sérum salé) Critère de jugement principal: Nombre de décès et de reprise chirurgicale dans les 3 mois

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20 Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Durée du traitement? Population: pleurésie purulente simple!

21 CONCLUSION Pathologie fréquente en réanimation Diagnostic facilité par léchographie pleurale Ponction pleurale, au mieux guidée sous écho, peu réalisée en pratique en réanimation Traitement médical des transsudats Drainage pleural de tous les exsudats infectieux ou si PH 1000, glucose < 60mg/dl Traitement précoce des empyèmes ou pleurésies cloisonnées: Chirurgie / Fibrinolyse en 1ère intention?

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