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GRIPPE MALIGNE DESC Réanimation Médicale Montpellier, Décembre 2005. M. Schoeffler, Lyon.

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1 GRIPPE MALIGNE DESC Réanimation Médicale Montpellier, Décembre M. Schoeffler, Lyon.

2 Tout Commence Par Là …

3 Grippe «Classique» : Définition Infection à Ortho-Myxo-Virus Influenzae Virus enveloppé à ARN (Type A (97%), B, C). Tropisme : cellules ciliées AW => inflammation et œdème lésionnel sous muqueux, lésion C ciliées. Glycoprotéines de surface : Hémagglutinines HA 1 et 2 Neuraminidases NA => fonction antigénique. => grande labilité antigénique.

4 Grippe « Classique » :

5 Grippe « Classique » : Epidémiologie : Contagiosité extrême : interhumaine, par voie aérienne, 30 à 60 % des individus non immunisés dune population. Cassure (chgt de HA ou NA) Shift => pandémie. Glissement (évolution des Ag) Drift => épidémie saisonnière 1500 à 3500 morts par an en France 2 à 8 millions de journées de travail perdues par an.

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7 Grippe « Classique » : Clinique : INCUBATION : 48 h (24 à 72) INVASION : brutale et demblée complète ETAT : Signes généraux +++ : malaise, F° à 40°, frissons, tachycardie, asthénie, arthro-myalgies, céphalées, catarrhe VAS, angine, toux sèche. Signes physiques --- : qq râles sous crépitants, rougeur pharynx. RP : normale ou images parahilaires de pneumopathie atypique. EVOLUTION : guérison spontanée en 4 à 7 jours (V grippal rare).

8 Saisons2000/011999/001998/99 Fièvre ou sensation de fièvre 98 %100 %98 % Fièvre à 38° ou Toux D ébut brutal C éphalées A sthénie C ourbatures F rissons R hinite, coryza P haryngite Fièvre à 39°C ou Expectoration T roubles digestifs B ronchiolite 584 O tite 534 Cas de grippe A. Total étudié Grippe « Classique » : Clinique :

9 Grippe « Classique » : Diagnostic Positif : Clinique+++ en période épidémique Isolement du virus sur culture cellulaire dans les 3 premiers jours dinfection, sur prélèvement VAS, LBA, sang, LCR. Sérologie (réaction Ag/Ac : fixation du complément ou inhibition dhémagglutination. 2 prélèvements à 15 jours dintervalle. Immunofluorescence directe sur prlvt nasal avant J3. Immunofluorescence indirecte: détection des Ag viraux A et B. Se %, Sp % (/sérodiag.).24h. Test immunoenzymatique de détection de lAg viral (Directigen flu A): Se 90%, Sp 97%. 15 mn. Uniquement A. Test de détection de la neuraminidase (Zstatflu, ZymeTx): Se 70%, Sp 92%. 30 mn. Détecte A et B. Reverse-Transcription PCR: Se 95%, Sp 98%.

10 Grippe «Classique» : Diagnostic différentiel Virus : VRS, ADV, entérovirus Bactéries : IntraC, Chlamydia, Coxiella => Sd grippal Méningite et purpura fulminans Sepsis sévère Accès palustre

11 Grippe « Classique » : Complications Surinfections Bactériennes PNEUMONIES (7 à 69 %) : surtout sur poumon altéré (vieillard, fumeur,…) : H. Influenzae, S. Pneumoniae et S. Aureus. => Persistance de la F°, expectorations purulentes, détresse respiratoire, GB élevés Atteintes Extra Pulmonaires : digestive, CIVD, pleuro péricardique, myocardite, méningite ou encéphalite, convulsions, PRN, rhabdomyolyse, IRA, otites, laryngites. Avortements : FCS : maladie abortive chez la femme enceinte. Décompensation de tares : Diabète, Cardiopathie, Coronaropathie, Insuffisance respiratoire, BPCO, Asthme. Syndrome de REYE : grippe B + aspirine + enfant = encéphalite aigue + IHC, hépatite aigue, mortalité 50 %.

12 Grippe « Classique » : Prise en charge Thérapeutique : SYMPTOMATIQUE +++ Repos, Antalgiques, Antipyrétiques (paracétamol) Aspirine (sauf chez lenfant = Sd de REYE) Hydratation (> 1,5 l/j) Vitamine C… Isolement p/r sujets fragiles Antibiotiques en cas de surinfection (Augmentin) Antiviraux

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14 Grippe Maligne : Définition : PNEUMOPATHIE VIRALE à VIRUS GRIPPAL : atteinte du parenchyme pulmonaire alvéoles et interstitium par le virus grippal, œdème hémorragique intra alvéolaire. +/- MYOCARDITE Quelques jours après le début dune grippe classique (24h à 7 jours) Sidération des défenses immunitaires. => SDRA secondaire à lagression virale par œdème lésionnel et lésions alvéolaires. => Fibrose Pulmonaire Septale Aigue rapidement évolutive secondaire au SDRA => séquelles+++.

15 Grippe Maligne : Epidémiologie : RARE Souvent mortelle (Mortalité > 30 %) en moins de 4 jours. Surtout lors de pandémie, due à une cassure virale : virus virulent et population non exposée. Touche autant les sujets débilités que les sujets jeunes en bonne santé

16 Grippe : Mortalité : Mortalité liée à la grippe par rapport aux autres causes infectieuses, par an :

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18 Grippe : Mortalité :

19 Grippe Maligne : Clinique : PNEUMONIE : (Oliveira. Chest 2001 ; Louria, Blumenfield. Clin invest 59) Mortalité 30% (et responsable de 75 % des décès (Giles Lancet 75, Oseasohn NEJM 59)) ; Délai variable (24h à 10 jours) ; Terrain : ATCD cardiovasculaires et respiratoires lourds, diabétiques, immunodéprimés (transplantés ++), jeunes enfants mais aussi adulte jeune ; Présentation : détresse respiratoire fébrile, infiltrat bi ou unilatéral, expectoration mousseuse sanglante ; Fréquente association avec dautres microorganismes : bactéries (staph, strepto, haemo, pyo), virus (herpes), mycose (aspergillus)

20 Grippe Maligne : Clinique : MYOCARDITE : Onitsuka, J Cardiol 2001 ; Ray, J Infect Dis 1989 Rares ; Délai, évolution : variables (TRT ?) Présentation : Choc cardiogénique fébrile, dyspnée, mort subite… Elévation ST, onde Q, BBG, CK élevées… Ana-path: nécrose des myocytes, infiltration à prédominance lymphocytaire Péricardite rare

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22 Grippe : Traitements Spécifiques : Vaccination Anti- Grippale +++ Antiviraux : Amantadine Rimantadine Zanimivir (Relanza*) Oseltamivir (Tamiflu*)

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24 Vaccination Anti-Grippale : Vaccin inactivé : - Déterminé chaque année, 2 sous-types de A et 1 sous- type de B. - But : réduction de complications et propagation - Efficacité : en 15 j, dans 70% des cas, réduit le nombre de PN, de décès et dhospitalisations. - Tolérance : bonne Vaccin vivant atténué : - Même activité, spray nasal Contre-indications : Sd infectieux récent, GammaGlobulines, Allergie à lOvalbumine.

25 Vaccination Anti-Grippale : Indications Patients âgés de plus de 65 ans Patients en ALD (cf liste ALD : IC, Cancers, …) Professionnels de santé, Sujets en contact avec le public, Enseignants, personnel à responsabilité Professionnels des transports collectifs Professionnels du tourisme et des loisirs Toute personne souffrant dune santé fragile au delà des ALD (ex : fumeurs +++) Toute personne à titre individuel pour des raisons professionnelles ou personnelles

26 Vaccination Anti-Grippale :

27 22 % de la population générale 73 % des plus de 75 ans 60 % des 70–74 ans 57 % des ans (36 % lannée précédente) 11 % de la population active 44 % des patients en ALD 1,6 % des enfants < 15 ans 81 % des personnels de santé nest pas vacciné !!!

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29 Traitement Anti-Grippal : Utilisation des Antiviraux en cas de : Prophylaxie après contage et avant début des symptômes : préviendrait lapparition de la maladie, épidémie, patient fébrile, maxi 36 h après le début des symptômes. chez les adultes à haut risque : sujets âgés, insuffisants respiratoires ou cardiaques ; chez les enfants à risques : insuffisants cardiaques, immunodéprimés ou atteints d'asthme sévère ou de mucoviscidose.

30 Traitement Anti-Grippal : Indications Réduction de la durée des symptômes (24 à 48 heures) ++ Réduction de leur gravité + Diminution de lexcrétion virale et du temps de portage + Diminution du risque de décès ? Diminution du risque de surinfection ? Diminution des hospitalisations? Diminution de la durée des arrêts de travail ?

31 Grippe : Amantadine et Rimantadine Bloquent le canal ionique M2 et lentrée de lhydrogène, interdisant laction des ribonucléoprotéines et la réplication Inactives contre le virus B Aussi efficaces que le vaccin pour la prophylaxie TRT: efficacité si administration dans les 2 premiers jours (diminution des symptômes et de la quantité de virus retrouvée) Effets IIaires pour lamantadine: dépression, insomnies, épilepsie, hallucinations Résistance: 25% des cas

32 Grippe : Zanimivir et Oseltamivir Inhibiteurs des neuraminidases Prophylaxie et réduction de la sévérité Administration: Inhalation pour Zanimivir, voie orale pour Oseltamivir Efficacité : Disparition des symptômes un jour plus tôt dans le groupe traité, baisse du nombre de complications bénignes. Efficacité sur les PN non évaluée. Effets IIaires: Asthme, nausées

33 zanamivir (Relanza)oseltamivir (Tamiflu) Mode d'actionInhibiteurs de laneuraminidase Site d'actionAction locale tractus respiratoire Systémique Traitement curatif de la grippe A et B Adulte et adolescent >12 ansAdulte et enfant > 1 an Prophylaxie de la grippe A et B Pas d'indicationAdulte et adolescent > 13 ans Voie dadministration InhalationOrale (gélule, suspension buvable) Contre-indicationsHypersensibilité à lun descomposants PrécautionsEn cas de bronchospasme et/ou daltération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves Adaptation de la posologie en cas dinsuffisance rénale Principaux effets indésirables Réactions cutanées Réactions d'hypersensibilité Bronchospasmes, dyspnée, sensation d'oppression ou de constriction au niveau de la gorge Réactions cutanées Réactions d'hypersensibilité Troubles gastro- intestinaux Perturbation de la fonction hépatique

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