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DESC Réanimation Médicale

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Présentation au sujet: "DESC Réanimation Médicale"— Transcription de la présentation:

1 DESC Réanimation Médicale
GRIPPE MALIGNE DESC Réanimation Médicale Montpellier, Décembre 2005. M. Schoeffler, Lyon.

2 Grippe "Classique" Tout Commence Par Là …

3 Grippe «Classique» : Définition
Infection à Ortho-Myxo-Virus Influenzae Virus enveloppé à ARN (Type A (97%), B, C). Tropisme : cellules ciliées AW => inflammation et œdème lésionnel sous muqueux, lésion C ciliées. Glycoprotéines de surface : Hémagglutinines HA 1 et 2 Neuraminidases NA => fonction antigénique. => grande labilité antigénique.

4 Grippe « Classique » :

5 Grippe « Classique » : Epidémiologie :
Contagiosité extrême : interhumaine, par voie aérienne, 30 à 60 % des individus non immunisés d’une population. Cassure (chgt de HA ou NA) Shift => pandémie. Glissement (évolution des Ag) Drift => épidémie saisonnière 1500 à 3500 morts par an en France 2 à 8 millions de journées de travail perdues par an.

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7 Grippe « Classique » : Clinique :
INCUBATION : 48 h (24 à 72) INVASION : brutale et d’emblée complète ETAT : Signes généraux +++ : malaise, F° à 40°, frissons, tachycardie, asthénie, arthro-myalgies, céphalées, catarrhe VAS, angine, toux sèche. Signes physiques --- : qq râles sous crépitants, rougeur pharynx. RP : normale ou images parahilaires de pneumopathie atypique. EVOLUTION : guérison spontanée en 4 à 7 jours (V grippal rare).

8 Grippe « Classique » : Clinique :
Saisons 2000/01 1999/00 1998/99 Fièvre ou sensation de fièvre  98 % 100 % Fièvre à 38° ou +  89 87 Toux 85 Début brutal 84 88 Céphalées 81 76 75 Asthénie 79 86 Courbatures 80 Frissons 69 66 Rhinite, coryza  63 Pharyngite 60 58 Fièvre à 39°C ou +  47 37 38 Expectoration 20 21 18 Troubles digestifs  19 13 12 Bronchiolite 5 8 4 Otite 3 Cas de grippe A. Total étudié  91  423  171

9 Grippe « Classique » : Diagnostic Positif :
Clinique+++ en période épidémique Isolement du virus sur culture cellulaire dans les 3 premiers jours d’infection, sur prélèvement VAS, LBA, sang, LCR. Sérologie (réaction Ag/Ac : fixation du complément ou inhibition d’hémagglutination. 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle. Immunofluorescence directe sur prlvt nasal avant J3. Immunofluorescence indirecte: détection des Ag viraux A et B. Se %, Sp % (/sérodiag.).24h. Test immunoenzymatique de détection de l’Ag viral (Directigen flu A): Se 90%, Sp 97%. 15 mn. Uniquement A. Test de détection de la neuraminidase (Zstatflu, ZymeTx): Se 70%, Sp 92%. 30 mn. Détecte A et B. Reverse-Transcription PCR: Se 95%, Sp 98%.

10 Grippe «Classique» : Diagnostic différentiel
Virus : VRS, ADV, entérovirus Bactéries : IntraC, Chlamydia, Coxiella => Sd grippal Méningite et purpura fulminans Sepsis sévère Accès palustre

11 Grippe « Classique » : Complications
Surinfections Bactériennes PNEUMONIES (7 à 69 %) : surtout sur poumon altéré (vieillard, fumeur,…) : H. Influenzae, S. Pneumoniae et S. Aureus. => Persistance de la F°, expectorations purulentes, détresse respiratoire, GB élevés Atteintes Extra Pulmonaires : digestive, CIVD, pleuro péricardique, myocardite, méningite ou encéphalite, convulsions, PRN, rhabdomyolyse, IRA, otites, laryngites. Avortements : FCS : maladie abortive chez la femme enceinte. Décompensation de tares : Diabète, Cardiopathie, Coronaropathie, Insuffisance respiratoire, BPCO, Asthme. Syndrome de REYE : grippe B + aspirine + enfant = encéphalite aigue + IHC, hépatite aigue, mortalité 50 %.

12 Grippe « Classique » : Prise en charge Thérapeutique :
SYMPTOMATIQUE +++ Repos, Antalgiques, Antipyrétiques (paracétamol) Aspirine (sauf chez l’enfant = Sd de REYE) Hydratation (> 1,5 l/j) Vitamine C… Isolement p/r sujets fragiles Antibiotiques en cas de surinfection (Augmentin) Antiviraux

13 Grippe Maligne

14 Grippe Maligne : Définition :
PNEUMOPATHIE VIRALE à VIRUS GRIPPAL : atteinte du parenchyme pulmonaire alvéoles et interstitium par le virus grippal, œdème hémorragique intra alvéolaire. +/- MYOCARDITE Quelques jours après le début d’une grippe classique (24h à 7 jours) Sidération des défenses immunitaires. => SDRA secondaire à l’agression virale par œdème lésionnel et lésions alvéolaires. => Fibrose Pulmonaire Septale Aigue rapidement évolutive secondaire au SDRA => séquelles+++.

15 Grippe Maligne : Epidémiologie : RARE
Souvent mortelle (Mortalité > 30 %) en moins de 4 jours. Surtout lors de pandémie, due à une cassure virale : virus virulent et population non exposée. Touche autant les sujets débilités que les sujets jeunes en bonne santé

16 Grippe : Mortalité : Mortalité liée à la grippe par rapport aux autres causes infectieuses, par an :

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18 Grippe : Mortalité :

19 Grippe Maligne : Clinique :
PNEUMONIE : (Oliveira. Chest 2001 ; Louria, Blumenfield. Clin invest 59) Mortalité 30% (et responsable de 75 % des décès (Giles Lancet 75, Oseasohn NEJM 59)) ; Délai variable (24h à 10 jours) ; Terrain : ATCD cardiovasculaires et respiratoires lourds, diabétiques, immunodéprimés (transplantés ++), jeunes enfants mais aussi adulte jeune ; Présentation : détresse respiratoire fébrile, infiltrat bi ou unilatéral, expectoration mousseuse sanglante ; Fréquente association avec d’autres microorganismes : bactéries (staph, strepto, haemo, pyo), virus (herpes), mycose (aspergillus)

20 Grippe Maligne : Clinique :
MYOCARDITE : Onitsuka, J Cardiol 2001 ; Ray, J Infect Dis 1989 Rares ; Délai, évolution : variables (TRT ?) Présentation : Choc cardiogénique fébrile, dyspnée, mort subite… Elévation ST, onde Q, BBG, CK élevées… Ana-path: nécrose des myocytes, infiltration à prédominance lymphocytaire Péricardite rare

21 Traitements Spécifiques

22 Grippe : Traitements Spécifiques :
Vaccination Anti-Grippale +++ Antiviraux : Amantadine Rimantadine Zanimivir (Relanza*) Oseltamivir (Tamiflu*)

23 1 - Vaccination Anti-Grippale

24 Vaccination Anti-Grippale :
Vaccin inactivé : - Déterminé chaque année, 2 sous-types de A et 1 sous-type de B. - But : réduction de complications et propagation - Efficacité : en 15 j, dans 70% des cas, réduit le nombre de PN, de décès et d’hospitalisations. - Tolérance : bonne Vaccin vivant atténué : - Même activité, spray nasal Contre-indications : Sd infectieux récent, GammaGlobulines, Allergie à l’Ovalbumine.

25 Vaccination Anti-Grippale : Indications
Patients âgés de plus de 65 ans Patients en ALD (cf liste ALD : IC, Cancers, …) Professionnels de santé, Sujets en contact avec le public, Enseignants, personnel à responsabilité Professionnels des transports collectifs Professionnels du tourisme et des loisirs Toute personne souffrant d’une santé fragile au delà des ALD (ex : fumeurs +++) Toute personne à titre individuel pour des raisons professionnelles ou personnelles

26 Vaccination Anti-Grippale :

27 Vaccination Anti-Grippale :
22 % de la population générale 73 % des plus de 75 ans 60 % des 70–74 ans 57 % des ans (36 % l’année précédente) 11 % de la population active 44 % des patients en ALD 1,6 % des enfants < 15 ans 81 % des personnels de santé n’est pas vacciné !!!

28 2 - Traitements Anti-Grippaux

29 Traitement Anti-Grippal :
Utilisation des Antiviraux en cas de : Prophylaxie après contage et avant début des symptômes : préviendrait l’apparition de la maladie, épidémie, patient fébrile, maxi 36 h après le début des symptômes. chez les adultes à haut risque : sujets âgés, insuffisants respiratoires ou cardiaques ; chez les enfants à risques : insuffisants cardiaques, immunodéprimés ou atteints d'asthme sévère ou de mucoviscidose.

30 Traitement Anti-Grippal : Indications
Réduction de la durée des symptômes (24 à 48 heures) ++ Réduction de leur gravité + Diminution de l’excrétion virale et du temps de portage + Diminution du risque de décès ? Diminution du risque de surinfection ? Diminution des hospitalisations? Diminution de la durée des arrêts de travail ?

31 Grippe : Amantadine et Rimantadine
Bloquent le canal ionique M2 et l’entrée de l’hydrogène, interdisant l’action des ribonucléoprotéines et la réplication Inactives contre le virus B Aussi efficaces que le vaccin pour la prophylaxie TRT: efficacité si administration dans les 2 premiers jours (diminution des symptômes et de la quantité de virus retrouvée) Effets IIaires pour l’amantadine: dépression, insomnies, épilepsie, hallucinations Résistance: 25% des cas

32 Grippe : Zanimivir et Oseltamivir
Inhibiteurs des neuraminidases Prophylaxie et réduction de la sévérité Administration: Inhalation pour Zanimivir, voie orale pour Oseltamivir Efficacité : Disparition des symptômes un jour plus tôt dans le groupe traité, baisse du nombre de complications bénignes. Efficacité sur les PN non évaluée. Effets IIaires: Asthme, nausées

33 oseltamivir (Tamiflu)
zanamivir (Relanza) oseltamivir (Tamiflu) Mode d'action Inhibiteurs de la neuraminidase Site d'action Action locale tractus respiratoire Systémique Traitement curatif de  la grippe A et B Adulte et adolescent >12 ans Adulte et enfant > 1 an Prophylaxie de la grippe A et B Pas d'indication Adulte et adolescent > 13 ans Voie d’administration Inhalation Orale (gélule, suspension buvable) Contre-indications Hypersensibilité à l’un des composants Précautions En cas de bronchospasme et/ou d‘altération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale  Principaux effets indésirables Réactions cutanées Réactions d'hypersensibilité Bronchospasmes, dyspnée, sensation d'oppression ou de constriction au niveau de la gorge Troubles gastro-intestinaux Perturbation de la fonction hépatique

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