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TRACHEOTOMIE : Indications, techniques, résultats DESC Réanimation Médicale Dr Dizier Stéphanie 25/01/2010.

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1 TRACHEOTOMIE : Indications, techniques, résultats DESC Réanimation Médicale Dr Dizier Stéphanie 25/01/2010

2 Histoire Le saviez-vous ?

3 1791 – Death of G. Washington A controversy, already !...

4 Histoire Technique chirurgicale la plus ancienne : – Depuis plus de 3000 ans Trachéotomie chirurgicale – 1909 : Chevalier Jackson Début en réanimation/ avènement de la VM : 1950 – épidémie de polyomyélite 1957 : Sheldon = trachéotomie percutanée 1985 : Ciglia = trachéotomie percutanée par dilatation

5 Indications Indications trachéotomies diverses – sevrage VM, protection des voies aériennes dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques… Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique

6 95% 48% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Réponse (%) VM prolongée Blot et al. Chest, Enquête de pratique 2001 n = patients Enquête de pratique française en réanimations 7,8% des patients trachéotomisés au cours du séjour Indications les + fréquentes de trachéotomie Tous hôpitaux 38% 54% CHU Hôpitaux non universitaires Echec d'extubation

7 Conférence de Consensus SRLF 1998 : On préfèrera une trachéotomie précoce à lintubation prolongée sil existe une forte suspicion de VM prolongée Facteurs de risque de VM prolongée – Insuffisance respiratoire chronique décompensée – Pneumonie grave – Choc septique – Traumatisme thoracique ou crânien – Encéphalopathie – polyradiculonévrite

8 Les techniques Percutanée vs Chirurgicale

9 Les différents Kits percutanés Ciaglia, (Cook) – Seldinger, Dilatateurs multiples Ciaglia, BlueRhino (Cook) – Seldinger, Un seul dilatateur « Rhino » Griggs, (Portex) – Seldinger, « Forceps » PercuTwist, (Rüsch) – Seldinger, « Tournevis » Fantoni – Voie rétrograde

10 Percutanée, BlueRhino R

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13 Fibroscope

14 Méthode de Fanconi

15 Griggs…Forceps

16 PercuTwist

17 Contre-indications trachéotomie percutanée Instabilité du rachis cervical Insuffisance respiratoire aiguë non contrôlée Problème de coagulation Situation durgence Hypertension intra-crânienne

18 Quelle technique percutanée ?

19 Percutané vs chirurgical Avantages théoriques de la technique Percutanée – Rapidité: < 10 min vs min – Pas de déplacement du malade – Moins de complications locales – Moins chère… 4 méta-analyses ont comparé les techniques – Dulguerov, Crit Care Med 1999 – Cheng, Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 – Freeman, Chest 2000 – Higgins, Laryngoscope, 2007

20 Étude randomisée, 139 malades 67 percut, 72 chir Percutanée: – Plus rapide 17 vs 22 min – Moins de saignement 0% vs 8% Pas de différence pour les complications infectieuses et les complications tardives

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22 Les complications

23 Comparaisons techniques Percutanées Peu de différence en terme de complications BlueRhino semble être: – la plus rapide, – la plus simple, – celle qui entraîne le moins de « surdilatation » du puits de trachéotomie La pression dans les voies aériennes pendant le geste est plus élevée pour BlueRhino vs. Criggs Ambesh, Anesth Analg 02 Le PercuTwist semble présenter un taux supérieur de complications

24 Complications péri-opératoires Graves – Décès0 – ACR1 – Pneumothorax1 – Hémorragie 1 – Lésion paroi post0 Intermédiaire – Atélectasie25 – Hypotension16 – Extubation accidentelle4 – Pneumomédiastin2 – Hémorragie0 – Inhalation0 – Échec transitoire2 Mineure – Hémorragie14 – Difficulté de canulation 5 – Emphysème sous-cutané2 Trouillet, SRLF procédures percutanées par la technique de Ciaglia sur une période de 5 ans

25 Emphysème, pneumothorax Fikkers, Chest 04 1 à 2% de pneumothorax et emphysème en moyenne

26 Lésions du mur postérieur Dues à la ponction ou aux dilatateurs Risque de pneumothorax, emphysème, fistule… Importance du contrôle fibroscopique du geste Risque moindre avec BlueRhino?

27 Complications à long terme Complication la + grave: sténose trachéale – 2 à 50% selon séries et type de sténose – 1 à 5 % de sténoses sévères symptomatiques (>50%) – Souvent en rapport avec Une ponction haute cricoidienne Une fracture dun ou plusieurs anneaux Autres complications – Changement de tonalité de la voix – Paralysie des cordes vocales – Non fermeture du puits de trachéotomie

28 Étude scannographique Norwood, Ann Surg % de lésions sévères symptomatiques sur 48 patients évalués

29 Quand ? Bénéfice ?

30 Cohortes rétrospectives

31 Médiane 9 jours Project Impact patients ventilés trachéotomies – 5.6% Survie: – 78.1 vs 71.7%, p<.05 – En faveur Trach

32 5,081 patients on MV for >12 hrs 546 patients (10.7%) had a tracheostomy – Median Time 12 days (7–17) Tracheostomy independently related with ICU survival – OR, 2.22; 95% CI, 1.72–2.86. – After adjustment for other variables Mortality in the hospital similar – 39% vs. 40%, p 0.65

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35 Essais prospectifs

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38 Mortalité 2005

39 Durée de VM 2005

40 Etude randomisée, multicentrique Trachéotomie précoce 10j Critère inclusion : VM > 7 j Critère principal: Mortalité à J30 Résultats ( bientôt ! ) : non significatif

41 RéférencesPatientsInclusionType d'étudeMortalité Rodriguez Surgery, Polytrauma Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce ( J7) vs tardive (>J7) TP : 18% TT : 24% NS Sugerman J Trauma, TC isolés Polytrauma Pathologie chir non traumatique Durée prévisible de canulation/ intubation > 7j Randomisée Multicentrique (5) Trachéotomie précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j) TP : 24% TT : 19% NS Saffle J Burn care rehab, Brûlés sous VM VM prolongée prévisible Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée* TP : 19% TT : 26% NS Bouderka J Trauma, TC isolé Glasgow < 8 à J5 Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce (J5- J6) vs IOT prolongée TP : 39% TT : 23% NS Rumbak CCM, IRA réa med Durée prévisible de VM > 14j APACHE > 25 Randomisée Multicentrique (3) Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16) ET : 19% I : 37% p< 0.05 Blot ICM, Réa med + chir + polytrauma sous VM Durée prévisible de VM > 7j Randomisée Multicentrique (25) Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée* ET : 20% I : 24% NS Trachéotomie et mortalité Essais thérapeutiques randomisés contrôlés publiés * Trachéotomie possible après J14

42 Diminution fréquence pneumopathies acquises sous ventilation mécanique ? RéférencesPopulationNombre de patients InclusionType d'étudeTaux de pneumopathie Dunham Trauma, 1984Polytrauma74 VM prolongée prévisible Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce (J4) vs tardive (J14) ou non trachéo T. précoce : 56% T. tardive : 53% NS Rodriguez Surgery, 1990Polytrauma106 Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce ( J7) vs tardive (>J7) T. précoce : 78% T. tardive : 96% P < 0.05 Sugerman J Trauma, 1997 TC isolés Polytrauma Réa chirurgicale 112 /127 analysables Durée prévisible de VM > 7j Randomisée Multicentrique (5) Trachéotomie précoce (J3- J5) vs intubation prolongée T. précoce : 49% T. tardive : 57% NS Saffle J Burn care rehab, 2002 Brûlés sous VM44 VM prolongée prévisible Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée* T. précoce : 100% IOT prolongée : 96% NS Bouderka J Trauma, 2004 TC isolé62 Glasgow < 8 à J5 Randomisée Monocentrique Trachéotomie précoce (J5- J6) vs IOT prolongée T. précoce : 58% IOT prolongée : 61% NS Rumbak CCM, 2004 IRA réa med120 Durée prévisible de VM > 14j APACHE > 25 Randomisée Multicentrique (3) Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16) T. précoce : 5% T. tardive : 25% P < 0.05 Blot ICM, 2008 Réa med + chir sous VM 123 Durée prévisible de VM > 7j Randomisée Multicentrique (25) Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée* T. précoce : 67% IOT prolongée : 59% NS * Trachéotomie possible après J14

43 Conclusion Comment ? Percutanées ou chirurgicales ? – en fonction des habitudes de service Pour qui ? – Patients "insevrables" du respirateur (alternative VNI à discuter au cas par cas) – Patients avec troubles de déglutition, toux inefficace – Patients comateux, obstruction des VAS, critères de réintubation difficile Quand ? – approche anticipatoire ? Pas de critères prédictifs de la durée de ventilation invasive Problème de la limitation des soins – Ventilation prolongée > 30 j Conférence de consensus SRLF

44 Je vous remercie de votre attention


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