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Aspects nutritionnels dans linsuffisance respiratoire chronique et éléments pronostiques K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier.

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1 Aspects nutritionnels dans linsuffisance respiratoire chronique et éléments pronostiques K Klouche Réanimation Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier

2 Morbi/mortalité importante Facteurs de risque et facteurs génétiques Contraintes respiratoires mais aussi activité physique Statut nutritionnel déterminant dans le pronostic et dans les décompensations aigues La bronchopneumopathie chronique obstructive

3 Barnes, NEJM, 2000 LA BPCO, maladie inflammatoire locale

4 Barnes, NEJM, 2000 normal bronchiolite obstructive emphysème LA BPCO, maladie inflammatoire locale

5 Barnes, NEJM, 2000 LA BPCO, maladie inflammatoire locale

6 Barnes, NEJM, 2000 LA BPCO, maladie inflammatoire locale

7 LA BPCO, maladie inflammatoire systémique Gan, Thorax CRP fibrinogène leucocytes TNF

8 Augmentation des cellules circulantes activées CD 11 /CD 18 élevé: molécules dadhésion Augmentation des taux de cytokines: TNF, IL 6, IL 8, sTNFr 55, r 75 Augmentation des protéines de la phase aigue Augmentation FAS ligand Augmentation du stress oxydant LA BPCO, maladie inflammatoire systémique

9 La bronchopneumopathie chronique obstructive maladie inflammatoire locale et systémique

10 La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques Anomalies nutritionnelles et perte de poids poids, index de masse corporelle, masse maigre Dysfonction musculaire squelettique force et endurance musculaires Anomalies cardiovasculaires ischémie, facteur de risque Autres anomalies anémie, ostéoporose dépression, atteinte du sna

11 La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques statut nutritionnel du BPCO 50 BPCO, MV + (27) ou – (23) Mesures anthropométriques Protéines viscérales Index nutritionnel multiparamétrique Fort % de pts malnutris: 60% IN > 5 Malnutrition protéique marasmique Baisse IN chez 40% pts avec pds n Fact. Prédictifs MV: IN, alb, C/t Pas de diff. significative par. vent entre pts malnutris ou non % poids70-89 < ET,%60-79 < CB,%60-79 < C/t,%<801 Alb, g/l20-29 < preA, mg/l RBP, mg/l <200 <30 1 Laaban, Chest, 1993

12 La bronchopneumopathie chronique obstructive Effets systémiques statut nutritionnel du BPCO 27 BPCO, stables (18) ou IRA (9) Mesures anthropométriques Protéines viscérales Fact. Prédictifs décompensation aigue: perte de poids épaisseur tricipitale circonférence bras créatinine / taille taux de lymph. Transf, RBP, Vit E Driver, Chest, 1982

13 Pa O 2 Pa CO 2 VEMS Schols, AJRCCM, 1998 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle 400 pts. BPCO gravité variable étude rétrosp. 48 mois

14 Schols, AJRCCM, 1998 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle

15 Schols, AJRCCM, 1998 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle après ajustement à lâge, le sexe, VEMS, CV, PaO 2 PaCo 2 et tabac.

16 La bronchopneumopathie chronique obstructive index de masse corporelle réadmissions pas de réadmissions Pouw, Cli Nut, 2000 étude rétrospective réadmissions BPCO

17 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse cellulaire corporelle et masse maigre Masse maigre Impédancemétrie Absorptiométrie Index de créatinine

18 Schols AMW, Am J cli Nut, 2005 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre cachexie semistarvation atrophie musc normal 412 pts. BPCO IMC, MM, MG VEMS, CV

19 Schols AMW, Am J cli Nut, 2005 cachexie semistarvation atrophie musc normal La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre

20 cachexie semistarvation atrophie musc normal Schols AMW, Am J cli Nut, 2005 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre Courbe de survie après ajustement selon lâge, le sexe, lindex de masse grasse, VEMS, CV et param oxygénation

21 26 patients BPCO avec décompensation respiratoire aiguë - 14 H, 12 F - âge moyen: 69 ±11 ans - APACHE II: 40 ±14 - index de créatinine (mg/kg/24h) IC = taux de génération de créatinine (TGC) x x créat s moy x poids TGC ( mol/min) = (creat s j 1 - creat s J 0 ) x poids x 0.6+ creat U x Vu La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et index de créatinine SRLF. 2004

22 total (26) survivants (20) décédés (6) p Age, ans ns Poids, kg ns Protidémie, g/l ns ns IC, mg/kg/24 h Albuminémie, g/l p: différence entre survivants et décédés. La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et index de créatinine SRLF. 2004

23 Marquis, AJRCCM, 2002 analyse uni variée analyse multi variée La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et mesure de la section de la cuisse droite 142 pts. BPCO stable scanner cuisse droite: circonf. Cuisse aire section musc

24 Marquis, AJRCCM, 2002 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et mesure de la section de la cuisse droite 142 pts. BPCO stable scanner cuisse droite: circonf. Cuisse aire section musc

25 Baarends, ERJ, La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation dO2 à leffort 62 pts. BPCO gravité modérée à sévère IMC: 23± 4.1 kg/m 2 Mm in: 16.1 ± 1.9 kg/m 2 Ratio EC/IC: 44 ± 5% Mesure de la VO 2 maximale à leffort

26 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation dO2 à leffort Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004 AiE-E+ 27 pts. BPCO gravité modérée à sévère (E+ ou -) et 22 sujets sains I et A mesure de la VO 2 maximale à leffort mesure du taux de lactate sanguin mesure du taux de glutamate musculaire

27 Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation dO2 à leffort élévation précoce de lactate

28 Engelen MPKJ, AJRCCM, 2004 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et consommation dO2 à leffort

29 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et répartition de la perte musculaire Engelen MPKJ, AJ Nut, pts 49 pts 28 pts tronc mbres

30 La bronchopneumopathie chronique obstructive masse maigre et répartition de la perte musculaire Engelen MPKJ, AJ Nut, 2000 pas de corrélation entre le degré dobstruction alvéolaire et la force musculaire périphérique

31 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles 15 pts. BPCO gravité modérée à sévère et sujets sains mesure de la section des f. musc GoskerHR, AJCN, 2002

32 sain sain BPCO BPCO Apoptose (caspase +) FragmentationADN BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles GoskerHR, ERJ, 2003 baisse des fm de type 1 élévation des type 2 Cell. adipeuses

33 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles mATPase et myosine CL Cyt- suc Dhase- glycog phos- GoskerHR, ERJ, 2002

34 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles GoskerHR, AJCN, pts. BPCO gravité modérée à sévère et 15 sujets sains mesure des capacités oxydatives des f. musc mATPase mATPase et myosine CL

35 cytochrome Glycogène phosphorylase Succinyl Deshydrogenase GoskerHR, ERJ, 2003 BPCO anomalies musculaires morphologiques et fonctionnelles mATPase Myosine CL

36 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies métaboliques Dans le sangDans le sang baisse des aa branchés (corrélation avec la baisse de la mm) baisse des concentrations de glutamate, glutamine et alanine Dans le muscleDans le muscle baisse du glutamate et du glutathion

37 Acides aminés totaux mm/kg Glutamate mm/kg GSH mm/kg Engelen MPKJ, ERJ, 2004 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques bpco Cs Diaph. Quadr.Fem. 16 pts (9 BPCO, 9 non BPCO) biopsie diaphragme

38 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques Engelen MPKJ, ERJ, 2004 ct BPCO E-E+ 28 pts. BPCO E+, E- 28 pts. Ct mesure aa branchés sang, muscle et mm Baisse des aa : leucine corrélée à la mm Leucine Muscle/sang élevé corrélé hyperinsulisme

39 Métabolisme des aa musculaires durant leffort

40 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques ct BPCO avant après Mesure des aa plasmatiques et musculaires avant et après effort chez 14 BPCO et 8 contrôles Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001

41 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies musculaires métaboliques avant après ct BPCO Mesure des aa musculaires: glu, ala, glutamine avant et après effort chez 14 BPCO et 8 contrôles Engelen MPKJ, AJRCCM, 2001

42 Turn over des protéines plasmatiques et cellulaires chez un adulte sain de 70 kg La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique

43 Engelen MPKJ, AJRCCM, 2000 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique ct bcpco 14 BPCO stables 8 contrôles Mesure par isotopes (phe, tyr) Met. Prot. au repos

44 Engelen MPKJ, AJCN, 2000 La bronchopneumopathie chronique obstructive anomalies du métabolisme protéique ct Bpco E- E+ à lexercice

45 Rôle des systèmes protéolytiques dans la dégradation des protéines cellulaires

46 Le système Protéasome-ubiquitine protéolyse Modulation Cort, HT, TNF, Int Insuline, + : -

47 Réduction de lactivité musculaire Balance azotée négative –Augmentation des dépenses énergétiques –Diminution des apports alimentaires Hormones catabolisantes / anabolisantes: élevé Effets des corticoïdes Effets des cytokines pro-inflammatoires Effets de lhypoxie et de lacidose Effets du stress oxydant Rôle des - agonistes La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire

48 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire balance azotée négative + -

49 Schols, Ajrccm, 1999 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Diminution des apports alimentaires : rôle de la leptine BPCO E- BPCO E+

50 Debigaré R, Chest, 2003 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Élévation du catabolisme/ anabolisme dans la BPCO (16) (45 stables)

51 Schols AM, ERJ 2001 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides 556 pts BPCO suivis pendant 2ans, facteurs prédictifs de mortalité

52 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des corticoides Schols AM, ERJ 2001 Corticoides oraux (mg) inhalés oui non

53 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des cytokines Dentener MA, Thorax, 2001

54 Godoy I, Eur Res R, 2003 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets des cytokines La diète calorique ne modifie pas le taux de cytokines

55 Tabatake, Ajrccm, 2000 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets de lhypoxie

56 La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive mécanismes de la fonte musculaire Effets du stress oxydant

57

58 La bronchopneumopathie chronique obstructive les mécanismes de la fonte musculaire La bronchopneumopathie chronique obstructive les mécanismes de la fonte musculaire

59 La vie nutritionnelle du BPCO

60

61 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle Le gain de poids diminue le risque de mortalité

62 Schols, AJRCCM, 1998 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids

63 Franssen, Chest, 2004 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice 50 BPCO diète protidique (60 à 80 g P) Exercice 8 semaines

64 Franssen, Chest, 2004 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice

65 Franssen, Chest, 2004 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle gain de poids + exercice

66 Inhibition par les corticoides Cort - Creutzberg, Nut, 2003

67 Apprécier létat nutritionnel: IMC, masse maigre Apprécier les dépenses énergétiques: TGU, TCP, équations HB, calorimétrie, impédancemétrie Apports caloriques: 1.3x dépenses énergétiques Apports protidiques: 1.5 à 2 g P/kg Apports glucidiques et lipidiques AA branchés, glutamate Acides gras polyinsaturés La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle

68 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants Burdet, AJRCCM, BPCO: GH 0.15 UI/kg 3 semaines Pas deffets sur les performances respiratoires ou musculaires

69 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants Creutzberg, Nut, BPCO: Nandrolone decanoate im /15j 6 semaines effets annulés par la prise de corticoïdes

70 Nouvelles approches thérapeutiques dans la BPCO

71 B O D E B: Index de masse corporelle / body mass index O: obstruction voies aériennes D: dyspnée E: capacités musculaires à lexercice

72

73 Are patients with COPD psychologically distressed? Wagena et al. Eur Respir J.2005; 26:

74 Effets dune sur nutrition sur létat nutritionnel

75

76 Adapter les apports caloriques aux besoins Les risques dune sur nutrition sont aussi importants quune sous nutrition

77 AjCN, 2000,1033

78 jours mol/min g/kg/ h Evolution du taux de génération de lurée et du taux de catabolisme protidique chez un patient en IRA

79 Insuffisance rénale aiguë index de créatinine INDEX de CREATININE (mg/KG/24h) = TGC* 0.113*1440/poids + créat moy x Taux de génération de créatinine ( mol/min) = (Créatinine sang J 1 - Créatinine sang J 0 ) x Volume de distribution Créatinine U x Volume U des 24 h 1440

80 vivants décédés * *p <00.5 mg/kg/24h Insuffisance rénale aiguë index de créatinine

81

82 Turn over des protéines plasmatiques et cellulaires chez un adulte sain de 70 kg

83 Schols, AJRCCM, 1998

84 Dénutrition (%) Anémie hypoalbuminémie déficit immunitaire pneumopathies infections urinaires escarre décès Malnutrition augmente De 12 à 30 j la durée dhospit La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle

85 EVALUATION DE LÉTAT NUTRITIONNEL 1- mesures anthropométriques 2- mesures biologiques 3- Index de risque

86 EVALUATION DE LÉTAT NUTRITIONNEL mesures anthropométriques 35 % 36 % 29 % 25 % 54 % 21 % Extrac m grasse Intra C normalhypercat Masse corporelle: 70 kg Eau extracellulaire: 20 l Eau intracellulaire: 25 l Mineraux (avec os): 4 kg Proteines: 11 kg Graisse: 10 kg Kg

87 EVALUATION DE LÉTAT NUTRITIONNEL mesures anthropométriques 1- Poids: enquête diététique, poids idéal, poids actuel/poids idéal, poids usuel/poids actuel 2- Index de masse corporelle: poids (kg)/ taille (m) 2 normal: 18 à 25, >30: obésité, < 17: dénutrition 3- Épaisseur cutanée tricipitale (ECT): compartiment adipeux homme: 11.5 mm, femme: 13.5 mm 4- Compartiment protidique: périmètre brachial- (ECTx 3.14) homme : 25 cm femme: 23 cm

88 EVALUATION DE LÉTAT NUTRITIONNEL mesures biologiques 1- Protéines vectrices: albuminémie (<30g/l), préalbuminémie, transferrine, transthyrétine (<100 mg/l), CRP 2- Taux de lymphocytes circulants: < 750/mm 3 3- Tests dimmunocompétence: IDR 10 unites, Candidine 1/1000, Streptokinase 1/ Créatinine urinaire et 3 Methyl histidine urinaire: élimination par 24 h sur 3 jours Homme 23 mg/kg de poids idéal de créatinine Femme 18 mg/kg

89 EVALUATION DE LÉTAT NUTRITIONNEL Index de risque 1- Indice de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI): NRI= 1.519x albuminémie (g/l) [(poids actuel/poids habituel) x 100] NRI > 97.5: pas de dénutritio, 83.5

90 EVALUATION DE LÉTAT NUTRITIONNEL MUST IMC( kg/m 2 ) >20: : 1 <18.5: 2 Perte de poids en 3-6mois < 5%: %: 1 <10%: 2 Affection aigue: Ajouer 2 points Risque global de dénutrition 0: faible répéter /7j 1: modéré bilan ingestas sur 3 j >2: élevé nutrition

91 Estimation des besoins nutritionnels 1- Calcul des dépenses énergétiques 2- Taux de catabolisme azoté 3- Calorimértie indirecte 4- Impédancemétrie

92 Estimation des besoins nutritionnels Calcul des dépenses énergétiques 1- dépenses énergétiques de repos: homme: 25 kcal/kg/j femme: 20 kcal/kg/j 2- equations de harris & benedict MB Homme : 66 + [13.7 x poids (kg)] + [5 x taille(cm)]- [6.8 x âge(ans)] MB femme : [ 9.6 x poids( kg)] + [1.9 x taille(cm)] – [4.7 x âge(ans)] Facteur de stress : Fracture Cancer Sepsis Polytrauma Defaillance mv Brûlures etend Besoins énergétiques : MBx facteur de stress 3- Recommandations: 25 à 35 kcal/kg/j

93 Estimation des besoins nutritionnels Taux de catabolisme azoté 1- Azote urinaire: urines des 24 heures x 3j 2- Besoins azotés: 0.15 à 0.2 gN/kg soit g AA 0.25 à 0.3 gN/kg soit gAA 3- Taux de Génération de lurée: TGU TGU= [(uréeJ 1 - urée J 0 )x poids x0.65]/temps(min) + urée u x Vu/Temps= mol/min 4- Taux de catabolisme protidique: TCP TCP= x (TGU+54)/poids= gde prot/kg

94 Estimation des besoins nutritionnels Calorimétrie indirecte Par mesure du volume expiré en CO 2 VO 2, VCO 2 QR= VCO 2 /VO 2 Dépenses énergétiques

95 Estimation des besoins nutritionnels Impédancemétrie Estimation de la masse grasse et de la masse maigre

96 Burdet, AJRCCM, 1997 La bronchopneumopathie chronique obstructive la prise en charge nutritionnelle anabolisants

97 Creutzberg, Nut, 2003


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