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Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire PY ROMAN DESC 02/2004.

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1 Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire PY ROMAN DESC 02/2004

2 INTRODUCTION Mortalité : –6ème cause de mortalité aux USA –En France : - <1% chez patients non hospitalisés - 14% chez patients hospitalisés - 22 à 57% chez patients admis en réa Incidence : –Aux USA 2 à 3 millions de cas par an –En France entre et cas par an – cas aux urgences en 2001

3 DIAGNOSTIC POSITIF Signes cliniques : toux, expectoration, dyspnée,douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires en foyer ou diffus Signes généraux : fièvre, sueurs, céphalées, myalgies ou arthralgies Il nexiste aucun signe spécifique de pneumopathie

4 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Radiographie pulmonaire : – examen de référence mais dinterprétation difficile : étude sur 282 PC agrément de deux radiologues sur la présence dun infiltrat était de 80% divergence de diagnostic sur RP : radiologues 56 à 87% internes 36 à 66% –Ne permet pas de prédire lagent pathogène

5 Critères de gravité dune PC devant faire envisager une admission en réanimation Pour lATS (1993) au moins un des critères suivants : –FR > 30 / mn à ladmission –PaO2 / FIO2 < 250 mmHg –Nécessité de ventilation mécanique –Pneumopathie bilatérale ou intéressant plusieurs lobes ou majoration des opacités > 50 % en 48 h –Choc avec (PAS 4 heures –IRA avec diurèse horaire < 20 ml/h)

6 Critères de gravité dune PC devant faire envisager ladmission en réanimation Critères de gravité de lATS, modifié par Ewig (1998) Deux critères mineurs ou 1 critère majeur définissent une PC sévère : -critères mineurs : PAS<90 mmHg plus de deux lobes atteints PaO 2 /FiO 2 <250 -critères majeurs : ventilation mécanique choc septique

7 Critères de gravité dune PC devant faire envisager ladmission en réanimation Étude européenne sur les PC, SPLF et SPILF : au moins un des critères de lATS et un critère métabolique ou hématologique : -pH<7.2 -CIVD -insuffisance rénale aigue ou dialyse autres défaillances dorganes

8 Diagnostic épidémiologique

9

10 Faut il isoler lagent pathogène ? OUI pour : –Affirmer la nature infectieuse –Limiter lutilisation prolongée des ATB à large spectre mais Isolement de lagent pathogène dans seulement 52 à 72% des PC

11 Prélèvements bronchopulmonaires –Examen de crachat : interprétable si et seulement si 25 PNN par champ, avant le début de lantibiothérapie (diagnostic épidémiologique diminue de 80 à 32% avec et en labsence dantibiothérapie) –Sensibilité 80 à 90% –Spécificité 80% –Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath

12 Prélèvements non bronchopulmonaires –Hémocultures –Antigène urinaire de legionella pneumophila (Lp) de type 1 –Sérologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p, pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae : diagnostic tardif –Ponction pleurale

13 Quels examens réaliser pour mee lagent pathogène? services de réa 132 patients 61% ventilés ECBC IF Lp brosse % Patients ayant eu prélèvement

14 Recommandation américaine et européenne Score Fine 5 : –RP –Hémocultures –Ponction pleurale –ECBC –Sérologies –Discuter fibroscopie

15 Mais ne doit pas retarder la mise en route de lantibiothérapie

16 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Antibiothérapie probabiliste dans les 6 heures TTT de la détresse vitale : IRA, choc septique

17 ANTIBIOTHERAPIE Conférence de consensus de la SPILF et de la SPLF : PC requérant une hospitalisation en USI Amoxicilline-acide clavulanique IV : 1 à 1,5g/4-6h soit mg/kg damoxycilline ou C3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone) ET Macrolide IV : érythromycine 1g/6h ou Quinolone IV 2ème ou 3ème génération Si suspicion de legionella association à rifampicine IV

18 ATS 1993 C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou CIPROFLOXACINE ET MACROLIDE Plus ou moins RIFAMPICINE Infection bactérienne : 7 à 10 j Mycoplasma et chlamydia pneumoniae : 10 à 14 j Légionelle : 14j chez limmunocompétent 21j chez limmunodéprimé

19 ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998 C2G ou C3G et MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE anti pneumococcique plus ou moins RIFAMPICINE BTS 1993 C2G ou C3G et ERYTHROMYCINE

20 GUIDELINES AMERICAIN 2001 Sans risque de pyo : C3G + FLUOROQUINOLONE anti- pneumococcique ou MACROLIDE Avec risque de pyo : lactamine anti pyo + aminoside + FQ anti-pneumococcique ou MACROLIDE ou lactamine anti pyo + ciprofloxacine

21 Pneumopathie communautaire sévère Prélèvements Antibiothérapie probabiliste urgente J3 Evaluation clinique et Interprétation des résultats microbiologiques Agent causal non identifiéMicro-organisme identifié Amélioration cliniqueAbsence d amélioration Poursuite de lantibiothérapie -Reconsidérer le diagnostic -Reprendre les explorations (FB, PDP…) Adaptation de lantibiothérapie au pathogène et à sa sensibilité aux AtBs

22 PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE Début : 1965 USA, 1980 France Mécanisme : Modification des PLP Fréquence PSDP = 48 % FRD PSDP –Ages extrêmes de la vie (vieillards, enfants) –Pneumonie dans lannée précédente –Hospitalisation dans les 3 mois précédents –TTT par -Lactamine dans les 3 mois précédents –Immunosuppression (terrain, corticoïdes, aplasie, Kc)

23 Seuils de moindre sensibilité et de résistance de S. Pneumoniae définis en 1998 par le Comité dAntibiogramme de la Société Française de Microbiologie / USA Rq : pneumonie méningite

24 ANTIBIOTHERAPIE DES PNEUMONIES NON PNEUMOCOCCIQUES

25 CONCLUSION PC admise en réa : mortalité élevée Diagnostic épidémiologique difficile Antibiothérapie doit être précoce et adaptée : bithérapie Avenir : TREM 1 ?

26

27 The New England Journal of Medicine Volume 350: January 29, 2004 Number 5 original article Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia Sébastien Gibot, M.D., Aurélie Cravoisy, M.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D., Marie-Christine Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D., and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.

28 Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:

29 diagnostic des pneumonies: role du sTREM-1

30 Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350: Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community- Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia


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