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Intérêt du monitorage de la saturation veineuse jugulaire Christophe GUERVILLY MARSEILLE DESC Réa Med NICE juin 2004.

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1 Intérêt du monitorage de la saturation veineuse jugulaire Christophe GUERVILLY MARSEILLE DESC Réa Med NICE juin 2004

2 approche globale de la circulation cérébrale Principe de Fick: DAVjO 2 = CMRO 2 / DSC (SaO 2 –SvjO 2 )x Hb x 1,34 +(PaO 2 -PvO 2 ) X 0,003 SvjO 2 =SaO 2 - CMRO 2 / (DSC x Hb x 1,34) Reflète l équilibre entre: La demande en O2 : CMRO2 L apport en O2 : SaO2, DSC, Hb

3 interprétations La SvjO 2 baisse qd: CaO 2 (hypoxémie, anémie) le DSC cérébral (HTIC, choc, oligémie cérébrale) la CMRO 2 ( fièvre, convulsions) Si SaO 2, Hb, CMRO 2 stables alors les variations de la SvJO2 sont liées aux variations du DSC

4 Historique-définitions 1942: ponction itératives chez l homme sain SvjO 2 62 %, DAVjO ml/dl Après TC diminution de la CMRO 2 de 50 % soit 1.5 ml/100 g/min valeur de SvjO 2 « normale » 68 % retrouvées sur 1300 patients. Gibbs & al J Bio Chem : Feldman & al Crit.Care. Clin 1997; 13,51-77

5 Historique-définitions SvjO 2 > 75 % évoque soit une hyperhémie, soit un infarctus cérébral. SvjO 2 < 55 % évoque tjs une extraction cérébrale en O 2 augmentée en l absence d anémie ou d hypoxémie. Gopinath & al J Neurosurg Psych 1994; 57: Sur 116 TC 40 % ont un épisode de désaturation jugulaire 10 min à J1 et retrouvent une corrélation avec la mortalité à 3 mois; 17 % (0 épisode) vs 41 % ( 1 épisode) vs 68 % ( > 1)

6 Technique d insertion Ponction rétrograde de la VJI Bonne position : disque inter- vertébral C1-C2 sinus latéral du golfe de la VJI latéralité: prédominance du sinus droit (60%) gauche ( 25%), pas de =/= ( 15 %)

7 Amélioration du pronostic des TC ? Étude rétrospective 353 patients, 178 SvjO2, inclusion sur 15 ans, cathétérisme jugulaire droit 94 %, sans complications. Groupe contrôle: stratégie traitement HTIC (PIC <20), objectif PPC mmHg ) Sédation, curarisation,hyperventilation optimisée ?(min Paco2 30 mmHg), osmothérapie, drainage LCR, barbituriques, hypothermie, craniotomie décompressive. Groupe SvjO 2 : idem pour objectifs de PPC et PIC Extraction cérébrale en O % Cruz & al Crit Care Med Résultats: Mortalité 30 % groupe contrôle vs 9 % groupe SvjO2 Diminution durée de monitorage de la PIC 6.5 j vs 10.5 j (p<.001) Meilleure prise en charge de l hyperhémie ? Mais étude rétrospective, pas d aveugle, période d inclusion trop longue

8 Corrélation entre SvjO 2 et PPC Vigué.B ICM ; Étude prospective sur 27 TCG augmentation de la PPC avec expansion volémique et vasopresseur à 70 mmHg

9 Corrélation entre SvjO 2 et PPC Vigué.B ICM ; Étude prospective sur 27 TCG augmentation de la PPC avec expansion volémique et vasopresseur à 70 mmHg

10 Corrélation entre SvjO 2 et PPC Vigué.B ICM ; Conclusion: le monitorage de la SvjO2 permet l identification précoce des patients avec PPC basse, à haut risque d ischémie cérébrale. Intérêt si mesure de la PIC en attente ou contre indiquée temporairement (troubles de l hémostase)

11 Diagnostic de mort cérébrale cvjO 2 = SvcO 2 / SvjO 2 Si cvjO 2 < 1 mort cérébrale Se 96.6 % Sp 99.3 % Vpp 99.1 Vpn 97.4 Diaz G. ICM : Intérêt qd faux négatifs de EEG (hypothermie, utilisation de barbituriques …) Mais examens plus performants: doppler transcrânien, angio-TDM, artériographie cérébrale

12 Autres indications potentielles En neurochirurgie En chirurgie cardiaque avec CEC chez les patients cérébrovasculaires

13 Limites de la SvjO 2(1) Techniques: Iatrogénicité (ponction artérielle, thrombose, infectieux…) Contamination par du sang veineux facial Matta & al Anesthesiology: Volume 86(4) April patients avant intervention neurochirurgicale Prélèvements à vit élevée 10 ml/min vs 4 ml/min vs 2 ml/ min augmentent la SvjO2 de 56.9 à 61.2 à 66 %

14 Limites de la SvjO 2(2) Liées à l interprétation : la baisse de la SvjO 2 indicateur + tardif de la diminution des PPC que la chute des vélocités cérébrales au DTC. Lewis, Acta Neurochir 1998;

15 Résultats: Après hyperventilation: diminution PIC et augmentation PPC significatives sans svjO2 < 50 % ou DAVO2 < 4 ml/dl, Alors que les Pet TDM montre une augmentation des zones hypoperfusées 22 vs 51 ml (p <.0001) ne permet pas de réaliser une hyperventilation même modérée en sécurité. étude comparative 33 TC < 7 J Mesure déterminants du métabolisme cérébrale (svjO2, DAVO2) volume parenchymateux cérébral hypoperfusé et hyperperfusé évalués par Pet TDM cérébrale pendant une épreuve d hyperventilation modérée ( torr). Coles & al Crit Care Med 2002, vol 30, No 9,

16 contusion pariétale D HSD PaCO2 35PaCO2 29 Voxels noirs FSC < 10 ml/100 g/ min Augmentation du parenchyme hypoperfusé de 141 ml à 428 ml Alors que svjO2 58 % et DAVO2 5.5 ml/dl

17 Conclusion SvjO2: 1 des déterminants du métabolisme cérébrale utilisable en situation critique. à utiliser ds le cadre du monitorage multimodale (PIC, PPC, DTC, PtiO2, NIRS, Pet TDM …) du DSC chez le TC grave. autres applications potentielles à définir.


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