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H.F.O.v. chez ladulte High Frequency Oscillation Ventilation Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004.

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1 H.F.O.v. chez ladulte High Frequency Oscillation Ventilation Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004

2 I/ Définition: Un mode ventilatoire nouveau chez ladulte Un mode ventilatoire nouveau chez ladulte –1ere HFO en 1972 par Lukenheimer –1ere étude pilote chez ladulte 1997 –1ere étude randomisée versus CV chez ladulte 2002 Un mode de ventilation à haute fréquence Un mode de ventilation à haute fréquence

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4 Caractéristiques: Fréquence très élevée 3 à 15 Hz Fréquence très élevée 3 à 15 Hz Vt très bas 1 à 4 ml/Kg Vt très bas 1 à 4 ml/Kg Expiration active Expiration active Pression moyenne « constante » (Pmoy.) élevée Pression moyenne « constante » (Pmoy.) élevée

5 II/ Justification: V.A.L.I. (ventilator associated lung injury) V.A.L.I. (ventilator associated lung injury) –Phénomène ouverture-fermeture –Volo-traumatisme –Bio-traumatisme(MODS,cytokines) Influence sur la survie des patients ! Influence sur la survie des patients ! »Amato et al. NEJM 1998 »The ARDS NETWORK NEJM 2000 Stratégie de « ventilation protectrice » dans le cadre des ALI/ARDS Stratégie de « ventilation protectrice » dans le cadre des ALI/ARDS

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7 H.F.O. : Avantages Pression constante élevée Pression constante élevée Petit volume courant (Vt) Petit volume courant (Vt) Fréquence (f) très élevée Fréquence (f) très élevée Expiration active Expiration active Meilleur recrutement Moins de volo-traumatisme Découplage oxygénation/épuration CO2 Moins de trapping (auto-PEEP)

8 III/ Mécanismes:

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10 IV/ En pratique! Bruyante…auscultation impossible Bruyante…auscultation impossible Encombrante Encombrante Chère Chère Non familière (sentiment dagressivité pour les nouveaux utilisateurs) Non familière (sentiment dagressivité pour les nouveaux utilisateurs) Impossibilité de quitter le service… Impossibilité de quitter le service…

11 Paramètres et réglages: mPaw=Pmoy. :(Pression de distension permanente) mPaw=Pmoy. :(Pression de distension permanente) FiO2 FiO2 f DeltaP : « pic à pic » (power) DeltaP : « pic à pic » (power) I/E ou Ti I/E ou Ti

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13 Quelles valeurs initiales ? Oygénation FiO2 1 diminuer….Sat 88-95% Pmoy.= Pmoy.(VMC) + 5 cmH2O recrutement (40 sec à 40 cm) Epuration F = 5 Hz DeltaP = PaCO2 désirée + 30 cmH2O dégonflage partielle ballonnet

14 complications :précautions casque anti-bruit casque anti-bruit optimiser lhémodynamique avant optimiser lhémodynamique avant Humidification (contrôle visuel) Humidification (contrôle visuel) aspiration protégée / fibroscopie avant? aspiration protégée / fibroscopie avant? monitorage gaz du sang continu (Trendcare) monitorage gaz du sang continu (Trendcare) sédation profonde / curarisation sédation profonde / curarisation radiographie thorax avant (pneumothorax?) radiographie thorax avant (pneumothorax?) diamètre sonde intubation diamètre sonde intubation alarmes / mouvements thorax / répéter radios alarmes / mouvements thorax / répéter radios

15 V/ Efficacité clinique: Peu détudes randomisées chez ladulte machine (adaptation modèles pédiatriques) Peu détudes randomisées chez ladulte machine (adaptation modèles pédiatriques) Effet de « mode » Effet de « mode » Inclusions de patient en échec de ventilation conventionnelle (CV) donc peu précoce Inclusions de patient en échec de ventilation conventionnelle (CV) donc peu précoce

16 Chez lanimal… Lapins déficients surfactant (lavage solution saline) 7 H HFO Hi HFO Lo CV controles(tués) Mortalité 0 % 100% Compliance PaO Lésions histo

17 Toujours chez le lapin… Même modèle de lapins surfactant- Même modèle de lapins surfactant- CV versus HFO (FiO2 et MAP =) CV versus HFO (FiO2 et MAP =) LBA: HFO LBA: HFO – Neutrophiles – Platelet Activating Factor – Thromboxane B2

18 Chez ladulte…

19 17 ARDS (16 à 83 ans; sepsis,pneumonie,trauma…) CV sédation+curarisation HFO sensormedics 3100B + Protocole de ventilation Réglages initiaux: FiO2 1.0 F 5 Hz I/E 50% Bias flow 30 l/min MAP >MAP CV+2cmH2O DeltaP selon PaCO2 (60 à 90) Objectifs: Sat > 90% FiO2 <0.6 Sat < 90% MAP de 1-2(max 45cmH2O) PaCO F (min 3 Hz) PH >7,25 DeltaP(max 90 cmH2O)

20 Survie: 8/17 (47%) décès: 9/17 4=Ins.Respiratoire (33%) 5=MODS,saignements Hémodynamique: ok Survivants: Amélioration échanges gazeux + Durée de C.V. – OI initial meilleur (+bas) Complications: 1 double PNO (PM avant!) 1 surchauffe machine 1 secrétions obstruction (fibro?) Échanges gazeux: amélioration 13/17

21 148 ARDS PaO2/FiO2 10 C.V. (73) H.F.O.V.(75) Objectifs: sat>88% avec FiO2 7,15

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24 À qui la proposer? Pas de recommandation en première intention Pas de recommandation en première intention Absence damélioration sous VMC Absence damélioration sous VMC –FiO2>0,6 –PEP>15 cmH2O –PPlat>30 cmH20 –Acidose sévère –FR>25 Précocité …. Précocité ….

25 VI/ conclusions : HFO Mode ventilatoire à haute fréquence utilisable chez ladulte Mode ventilatoire à haute fréquence utilisable chez ladulte Instauration précoce plus rentable Instauration précoce plus rentable Amélioration en terme doxygénation Amélioration en terme doxygénation Pas dimpact significatif sur la mortalité à ce jour Pas dimpact significatif sur la mortalité à ce jour Ventilation « idéale » en théorie en terme de stratégie protectrice Ventilation « idéale » en théorie en terme de stratégie protectrice

26 Dautres études randomisées plus puissantes Dautres études randomisées plus puissantes Des études sur limpact « inflammatoire » pulmonaire et systémique Des études sur limpact « inflammatoire » pulmonaire et systémique Une étude HFO versus le « gold standard » de la ventilation mécanique protectrice Une étude HFO versus le « gold standard » de la ventilation mécanique protectrice Protocoles dutilisation mieux définis Protocoles dutilisation mieux définis Une initiation précoce des internes de réanimation Une initiation précoce des internes de réanimation


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