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DYSAUTONOMIE NEUROVEGETATIVE CIRCONSTANCES ET TRAITEMENTS DESC Juin 2004 Arnaud FORGEOT DES Anesthésie-Réanimation.

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1 DYSAUTONOMIE NEUROVEGETATIVE CIRCONSTANCES ET TRAITEMENTS DESC Juin 2004 Arnaud FORGEOT DES Anesthésie-Réanimation

2 DEFINITIONS SNA = déterminant de lhoméostasie de lorganisme. Equilibre entre : –Système activateur : (NA) –Système freinateur : Para (A-Ch)

3 PHYSIOPATHOLOGIE Afférences Ganglions spinaux Noyau du faisceau solitaire Noyau moteur dorsal du X, région ventrolatérale du bulbe Efférences : Système GABA et sérotoninergique Contrôle supra segmentaire Formation réticulée Hypothalamus Contrôle central : intégration corticale

4 MANIFESTATIONS Hypo TA orthostatique Troubles du rythme cardiaque Troubles digestifs Troubles urinaires / génitaux Anomalies thermiques Syndromes vasomoteurs

5 MANIFESTATIONS Troubles glycémiques Troubles de salivation Troubles de la lacrymation Oculaires : CBH, Sd dAdie, Sd de Frey Douleurs

6 EXPLORATIONS Voies afférentes et efférente TestRéponse normale Orthostatisme actif ou lever passif : TA Orthostatisme actif ou lever passif : FC Rapport de Valsalva Manœuvre de Valsalva Test de la sensibilité baroréflexe (bolus de phényléphrine) Vasopressine plasmatique Chute 30/15 mmHg du pouls de 11 à 29 bpm, rapport 30/15 > 1,04 1,4 4 phases –Phase I = augmentation du pouls –Phase II = réduction graduelle de la PA en plateau, tachycardie –Phase III = chute de la PA –Phase IV = rebond de la PA, bradycardie Réponses de stabilisation à laugmentation et à la diminution induite de la PA Augmentation de la vasopressine plasmatique en réponse à la diminution de la PA

7 EXPLORATIONS Voie efférente sympathique TestRéponse normale Contraction musculaire isométrique NA plasmatique Test de sudation Réchauffement du tronc Immersion de la main dans leau froide Test pressif au froid Stress émotionnel Gasp inspiratoire PAd > 15 mmHg lors du lever passif de lhorizontale à la verticale Sudation de tout le corps du flux sanguin de la main du flux sanguin de la main opposée Réduction du flux sanguin de la PA du flux sanguin de la main

8 EXPLORATIONS Voies afférentes et efférentes vagales TestRéponse normale Variation du pouls avec la respiration Sensibilité baroréflexe Perfusion de drogues vasopressives Massage carotidien Compression des GO Variation 15/min, rapport E/I 1,2 du pouls par induite de la PA du pouls

9 Analyse spectrale de la fréquence cardiaque FC, PAS et PAD caractérisés par une oscillation périodique (FINAPRESS) Etude de lactivité des systèmes sympathique et parasympatique ainsi que du baroréflèxe au repos ou lors des tests. (ULF, VLF, LF, HF) Goldstein NEJM 1997 Pomeranz Amer Jal Physiol 1985

10 CIRCONSTANCES PRNA : Syndrome de Guillain Barré –Manifestations nombreuses et polymorphes –Dautant plus grave que latteinte neurnale est sévère et étendue –Labilité tensionnelle –HypoTA orthostatique Flachencker Ann Neurol 1997 Annane Clin Sci 1999

11 CIRCONSTANCES –Tr du rythme cardiaque, grandes bradycardies favorisées par mobilisations et aspiration endobronchique… –Tr digestifs et sphinctériens –Tr sécrétoires : sudation, salivation, bronchique –Troubles de la régulation thermique Mathias Autonom Ner System 1986

12 CIRCONSTANCES Atteintes médullaires aigües –Trauma thoraciques lombaires : 85% des patients avec lésion au dessus de C6 –Phase initiale : choc spinal Lésions cervicales initiales parfois associées à une HTA –Secondairement : amélioration hypoTA avec activité du segment médullaire isolé.

13 CIRCONSTANCES –Aggravé par lothostatisme –FC basse (perte activité sympathique) –Efférences para sympathiques cardiaques intactes : bradycardies vagales brutales, arrêt cardiaque notamment lors stimulation trachéale (atropine) –Réponse exagérée à la NA exogène

14 CIRCONSTANCES Atteintes médullaires chroniques –TA basse : absence de stimulation sympathique supra spinale et diminution de lactivité sympathique périphérique –Activation des systèmes compensateurs hormonaux : S rénine angiotensine aldostérone : restauration de la TA par VC et rétention hydro-sodée

15 CIRCONSTANCES –Hyper-reflexie autonome +++ : hyper TA brutale + braddy reflexe vagale, paresthésies du cou, épaules, mains, bourdonnements doreille, céphalées, dl thoracique, dyspnée, mydriase bilatérale. Dans le territoire sous lésionnel : extrémités froides, accélération transit, pilo-érection. Territoire sus lésionnel : pâleur initiale puis érythème du visage et du cou, hypersudation. Head Brain 1917

16 CIRCONSTANCES –Orages dysautonomiques peuvent avoir des conséquences : Insuffisance cardiaque aigüe, Troubles du rythme cardiaque, AVC, œdème cérébral. Facteurs déclenchants : lithiase urinaire, rétention aiguë durine, fécalome, fissure anale, escarres, lithiase vésiculaire, dilatation gastrique. TTT : alpha2 bloquants : Clonidine, Trinitrine, Niphédipine. Godin Cri Care Mad 1996

17 CIRCONSTANCES Sepsis, Syndrome de défaillance multiviscérale –Activation système noradrénergique : tachycardie Augmentation des catécholamines plasmatiques. –Atteinte du contrôle neurovégétatif cardio- vasculaire = marqueur de gravité ou cause de la défaillance cardiaque? Annane Amer J Resp Crit Care Med 1999

18 CIRCONSTANCES Tétanos –Après 1 à 2 semaines –Hyperactivité +++ –Sueurs profuses, Hyperthermie, troubles de la TA et du rythme cardiaque –Augmentation des taux sérique et urinaire de catécholamines –Efficacité des -,(Esmolol, Labétolol), Clonidine, MgSO4, rachi-anesthésie (Marcaïne), Baclofen.

19 CIRCONSTANCES Diabète –Altération fonction vagale +++, perte des fibres myélinisées de l'innervation splanchnique, le sinus carotidien et les nerfs vagues Manifestations –HypoTA orthostatique –Tachycardie de repos –Troubles mictionnels et sexuels –Tr de la motricité pupillaire –Troubles de la sudation –hypersyalorrhée, gastroparésie, diarrhées motrices, perte du contrôle anal –Accidents hypoglycémiques –Augmentation de lespace QT

20 CIRCONSTANCES Autres –Primitives –HID, Engagement –Amylose –Hémodialyse chronique –Mie de Parkinson –Syndrome de Shy Dragger –IC, HTA, Phéochomocytome –Drogues anesthésiques Propofol Barbituriques Yang J Pharmacol Exp 1995

21 TRAITEMENT Traitement de laffection causale Traitement des comorbidités (DID…) Traitements spécifiques

22 TRAITEMENTS Majoration du Tonus Sympathique Alpha stimulants Néosynephrine Effortil Hept-a-myl Praxinor DHE Gutron Beta - Esmolol, Labétolol Agents présynaptiques Adrénergique ou Dopaminergique Yohimbine, Dompéridone Précurseurs libération de NA

23 TRAITEMENTS Inhibiteurs Facteurs VD Indocid leffet VD des PG Antagonistes de la sérotonine Périactine Analogues de la somatostatine Sandostatine : VD Slanchnique Caféine

24 TRAITEMENTS Fludrocortisone : 50 à 200 g/kg/j –Effet sur la volémie –Potentialisation du tonus vasoconstricteur périphérique. Analogues de la vasopréssine Desmopressine : effet presseur et bradycardisant Réduit la polyurie nocturne

25 TRAITEMENTS Sulfate de Magnésium –Action anti-calcique. –Diminution sécrétion catécholamines. –Diminution de la sensibilité aux catécholamines.

26 TRAITEMENTS EPO –Masse globulaire –Augmentation des récepteurs périphériques au catécholamines, augmentation des R périphériques Baclofen intrathécal : –Agoniste GABA –Action sur lA-Ch, la substance P, le glutamate Clonidine : diminue le tonus sympathique par stimulation des récepteurs 2adrénergiques centraux

27 CONCLUSION Fréquent en réanimation –Affections aiguës –Co-morbidités –Traitements Potentielle gravité des manifestations. Peu de traitements spécifiques. Traitement dominé pas lutilisation de MgSO4 et de Clonidine.


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