Marie Reynaud DESAR Saint Etienne

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1 Marie Reynaud DESAR Saint Etienne
Bases de traitement symptomatique et étiologique des polyradiculonévrites aiguës Marie Reynaud DESAR Saint Etienne

2 25 % des patients sont ventilés
0,5 à 2 cas / par an 25 % des patients sont ventilés 5 % de mortalité => 10 % si ventilation 12 % de séquelles à 1 an Merkies Neurology 1999 Rees JNNP 1998 62% des patients ne considèrent pas être revenus à leur qualité de vie antérieure à 3 ans Bernsen Neurology 1999 Facteur démyélinisant sérique Sérum patients atteints reproduit lésions histologiques et électrophysiologiue Harrison Ann Neurol 1984 Corrélation activité démyélinisante et gravité clinique Metral Rev Neurol 1989 Au décours épisode infectieux le plus souvent Action des ttt basée nature auto-immune et inflammatoire de maladie

3 Signes de gravité Atteinte bulbaire Troubles de déglutition
Dysautonomie Signe d’alerte crises hypertensives Pfeiffer J Neurology 1999 Détresse respiratoire Facteurs pronostics péjoratifs Aggravation rapide déficit moteur < 7 jours Âge > 60 ans Diminution amplitude réponses musculaires à stimulation électrique distale ( < 20 % ) VM précoce

4 Signes prédictifs de détresse respiratoire
Critères fonctionnels respiratoires Mesure de capacité vitale < 15 à 20 ml / kg Chevrolet Am Rev Respir Dis 1991 diminution > 30 % Pi max < 30 cm eau Lawn Arch Neurology 2001 P exp max < 40 cm eau Progression rapide de maladie < 7 jours Atteinte motrice Orthostatisme impossible Perte toux Impossibilité de lever coude Impossibilité de lever tête

5 Sharshar CCM 2003 Critères majeurs Chute 60% CV Délais < 7 jours
Impossibilité de lever tête Mineurs Perte toux , station debout Impossibilité lever tête coude Anomalies bilan hépatique 3 majeurs ou 4 mineurs => risque de ventilation mécanique > 85 % ds 48 h

6 Traitement symptomatique
Prise en charge patient dépendant kinésithérapie respiratoire + aspirations SNG et nutrition entérale si troubles de déglutition ( résidu gastrique ) mobilisations fréquentes Antalgique : gabapentin ou carbamazepine Pandey anesthesia analgesia 2005 Prévention du risque thrombo-embolique Surveillance de fonction respiratoire Monitorage cardio-respiratoire Hughes Arch Neurology 2003

7 Ttt étiologique : limité
Rechercher une étiologie nécessitant un traitement spécifique infection : VIH ++ Rarement hépatites A ou C Enterovirus , CMV Maladies auto-immunes : Lupus Hémopathies : Hodgkin et lymphomes

8 Traitement curatif Actuellement deux traitements validés :
Échanges plasmatiques IG IV Corticostéroïdes : étudiés

9 Echanges plasmatiques
Traitement de référence Technique contraignante : Matériel Personnel Morbidité : Collapsus 10 à 14 % des EP ne peuvent être complétés CI : Infection non contrôlée Trouble hémostase Instabilité hémodynamique

10 6 principaux essais publiés depuis 1984
Échanges plasmatiques vs ttt symptomatique Objectif principal : durée de récupération de marche Objectifs secondaires : Amélioration GBS disability scale à 4 semaines % de patients ventilés et durée de ventilation mécanique % séquelles à un an Décès Rechutes

11 Amélioration à court terme
Diminution de durée de récupération de marche : 44 à 30 jours p < 0,01 Amélioration échelle GBS supérieure 1,1 vs 0,4 p < 0,001 Diminution de ventilation mécanique à 4 semaines RR 0,53 ( 0,39- 0,74) Soit réduction de 5 jrs de VM Séquelles à long terme Augmentation récupération musculaire complète à 1 an RR 1,24 ( 1,07-1,45 ) p = 0,005 Diminution séquelles à 1 an RR 0,65 ( 0,44-0,96 ) p = 0,03 Mortalité RR 0,85 NS

12 Cochrane 2002

13 Bénéfice maximal si ttt débuté avant 7 jrs conservation d’un effet jusqu’à 30 jours Bénéfice pour tous stades de gravité Nombre d’échanges : Mineure : 2 échanges Modérée : 4 échanges Sévère : 4 à 6 échanges Modalités de réalisation des EP Albumine > PFC Mode continu > discontinu

14 Ig IV Pool plasma de plus de 1000 donneurs Mécanisme action
Fragment constant Fixation fragment FC à surface des monocytes Régulation des cytokines ou du complément Accélération catabolisme des auto-anticorps Fragment variable Liaison lymphocytes T Neutralisation des auto-anticorps Réactions intolérance : 5 % cas Flush , céphalées , myalgies …. Insuffisance rénale aiguë avec lésions histologiques de néphrose osmotique Perturbations du bilan hépatique

15 Ig IV Pas d’évaluation vs placebo
Evaluation vs ttt standard : échanges plasmatiques Pas différence de coût Facilité d’administration Ttt EP parfois incomplet Risque : retarder transfert de patients graves en réanimation

16 Patients incapables de marcher seuls Ttt débuté dans les 15 jrs
Cochrane 2006 5 essais n : 536 patients Patients incapables de marcher seuls Ttt débuté dans les 15 jrs Ig IV 0,4 g/kg par jr pdt 5 jrs EP 250 ml/kg sur 5 à 10 jrs Critère principal : amélioration de échelle GBS

17 Résultats GBS scale : différence moyenne NS –0,02 ( -0,20 ; 0,20 ) Pas de différence significative en terme accélération de guérison , de durée de VM , de séquelles à 1 an Pas de différence en terme de complications du ttt mais plus souvent complet dans groupe Ig

18 Lancet 1997 N : 383 Etude multicentrique randomisée Critère principal : amélioration GBS scale à 4 semaines Critères secondaires : Durée récupération de marche Durée de ventilation mécanique Modification GBS scale à 48 semaines EP 250 ml/kg vs Ig IV 0,4 g/kg vs EP suivi Ig IV sur 8 à 13 jrs sur 5 jrs

19 Pas de différence d’amélioration du score GBS à 4 semaines
durée de récupération de marche sur durée de ventilation mécanique Séquelles à 48 semaines VM GBS à 48 semaines

20 N = 39 patients CI aux échanges plasmatiques 104 prévus mais interruption prématurée Ig IV 0,4 mg/kg : 3 jrs vs 6 jrs Objectif principal : durée de récupération de marche sans aide Etude randomisée , contrôlée , en double aveugle

21 Pas de différence significative sur pronostic fonctionnel à court et long terme
Pas de différence significative sur importance des effets secondaires

22 Corticostéroïdes Seuls inefficaces En adjonction aux IG IV
Méta-analyse de Cochrane 2000 6 essais n : 382 Absence d’amélioration GBS disability scale à 4 semaines RR 1,06 ( 0, 92 – 1,23 ) Pas d’amélioration significative des délais de récupération de marche 2 essais à forte dose IV RR 1,13 ( 0,97- 1,32 )

23 Van koningsweld Lancet 2004
Ig IV 0,4 g/kg jour sur 5 jrs Prednisolone 500 mg /j

24 Amélioration GBS scale > 1 item à 1 an
Marche à 1 an Pas de différence significative : amélioration score neurologique à 4 semaine durée récupération neurologique et VM séquelles à 1 an Hughes Lancet 2004 Mortalité ou handicap sévère sur trois dernières études RR 1,3 ( 0,91- 1,92 )

25 Guidelines of the American Academy of neurology
Hughes Neurology 2005 EP recommandés : patients incapables de marcher 4 semaines après début des symptomes Patients capables de marcher : 2 semaines Ig IV : Patients gravité modérée à sévère avant 2 semaines mais posssible jusqu’à 4 semaines Corticoïdes non recommandés Ttt séquentiel : EP suivis de Ig non recommandés

26 conclusion Buts du ttt curatif : Accélération de guérison
Diminution de morbidité Diminution des séquelles à long terme Actuellement seuls deux traitements sont validés : Échanges plasmatiques Ig IV Choix dépend plus de modalités pratiques : lourdeur des ttt , disponibilité de plasmaphérèse , respect CI et tolérance . Soins de confort Dépistage signes annonciateurs de détresse respiratoire Ig IV : études pour préciser doses et délais initiation