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Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 03/06/2010.

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1 Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de réanimation médicale 03/06/2010

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3 Physiologie Système Sympathique Système Para- Sympathique Alpha adréno R (α1,α2) Béta adréno R ( 1, 2) Ach Na Neurone pré ggl Neurone post ggl Ach R Muscarinique R Nicotinique

4 Antagonisme Système sympathique Activateur Système para sympathique Freinateur

5 Circonstances Patient porteur dune dysautonomie chronique Dysautonomie: motif dentrée en réanimation Apparition dune dysautonomie au cours du séjour en réanimation

6 Dysautonomies chroniques PRIMITIVES –Congénitales: Dysautonomie familiale (syndrome de Riley Day) –Acquises Atrophie multi systémique Hypotension orthostatique idiopathique ou atteinte autonome progressive SECONDAIRES –Amylose –Diabète –OH –Traumatisme médullaire –Maladie de Parkinson –SEP G. SERRATRICE, EMC 2005

7 Circonstances Patient porteur dune dysautonomie chronique Dysautonomie: motif dentrée en réanimation Apparition dune dysautonomie au cours du séjour en réanimation

8 Dysautonomie: signes cliniques Manifestations cardiovasculaires: - Hypotension orthostatique - Bradycardie / syncopes Manifestations gastro-intestinales: - Paralysie gastro intestinale - Diarrhée Manifestations génito-urinaires: - Impuissance - Rétention aigue durine / incontinence Anomalies oculaires / générales - Myosis / sècheresse oculaire - Hypersudation

9 Syndrome de Guillain Barré Fréquence des troubles dysautonomiques: environ 70 % –Rétention aigue durine –Iléus –Perte de la sudation –Atteinte cardiaque Zochodne, Muscle Nerve 1994 Manifestations cardiaques les plus fréquentes: –Tachycardie sinusale –HTA –Hypotension orthostatique –Labilité tensionnelle G. Pfiffer, J neurol 1999.

10 Syndrome de Guillain Barré Une des principales cause de mortalité Signe de gravité: – Bradycardie Forme particulière: Pandysautonomie aigue pure G. Pfiffer, J neurol Zochodone, Muscle and Nerve 1994

11 Traumatisme médullaire Phase aigue Choc Neurogénique Pour les atteintes au-dessus de T5-T6 Perte de la commande supra spinale Prédominance du tonus vagal Bradycardie - Hypotension RISQUE DARRET CARDIAQUE (surtout lors des aspirations trachéales)

12 Traumatisme médullaire Anomalie de la thermorégulation: (HYPO/HYPER THERMIE) Persistance de lhypotension (vasoplégie) (jusquà 5 semaines) Hypotension orthostatique Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale

13 Autres dysautonomies aigues Neuropathie autonome paranéoplasique (AC anti HU) Porphyrie Causes toxiques –Cisplatine, vincristine –Métaux lourds (arsenic, thallium, mercure) Botulisme Tétanos G. SERRATRICE, EMC 2005

14 Circonstances Patient porteur dune dysautonomie chronique Dysautonomie: motif dentrée en réanimation Apparition dune dysautonomie au cours du séjour en réanimation

15 Traumatisme crânien Incidence: –Phase aigue (7 premiers jours): 25 à 33 % –8 à 11,3 % de troubles persistants (J 14) Apparition à larrêt de la sédation: Hyperactivité sympathique paroxystique

16 Traumatisme crânien Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999: –n = 35 TBI, étude rétrospective jours Phase 1Phase 2 Phase 3 74 J TC ARRET SEDATION HYPERACTIVITE SYMPATHIQUE Disparition sueurs

17 Traumatisme crânien Critères diagnostiques: – Fréquence cardiaque > 120/Min – Fréquence respiratoire > 30/Min – Température > 39°C – Pression artérielle Tas >160mmHg –Sueurs –Dystonie –Posture (decortication…) Épisodes paroxystiques évoluant depuis 14 jours après TC Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 Blackman, Arch Neurol 2004

18 Traumatisme crânien Facteurs déclenchants: –Aspirations trachéales –Douleur –Nursing –Constipation –Rétention aigue durine –Stimuli émotionnels (bruits…) Notion « d hyper réponse sympathique » aux stimuli Baguley, Semin Neurol 2008 Baguley, Arch Phys Med Rehabil April 2009

19 TC/dysautonomie et morbidité H. T. Hendricks, European Journal of neurology 2010: –76/119 patients –Incidence dysautonomie: 11,8 % (9/16) –Durée du coma plus long (24,78 J vs 7,99 J p<0,001) –Durée VM plus longue (22,67 vs 7,2 J, p<0,001) –Plus de complications de décubitus –Devenir moins bon (Extended Glasgow Outcome Scores GOSE) (p>0.05)

20 SDMV H.Schmidt, Crit Care Med 2005: –n = 90 SDMV –Étude: Variabilité FC, Baroreflexe et chemoreflexe –Mortalité à J 28

21 SDMV

22 SDMV:Mortalité H.Schmidt, Crit Care Med 2005 p=0.01 VLF

23 SDMV: mortalité p=0.003 p=0.035 Hendrik Schmidt, Crit Care Med 2008

24 Prise en charge Éliminer un diagnostic différentiel Traitement de la cause !!! Éliminer un facteur déclenchant Traitement symptomatique Aucune étude randomisée

25 Hypotension orthostatique Fludrocortisone 100 à 400 µg/j Midodrine: Gutron Marginal: –EPO (hors AMM) –Sandostatine Bouzana, CCM 2007

26 Prise en charge Baguley, Semin Neurol 2008

27 Sédatifs Morphine: –Diminue leffet sympathique –Dose dépendant Benzodiazepine: Midazolam –GABA A agoniste

28 Dopamine Agoniste dopamiregique: Bromocriptine –Le plus étudié des agonistes dopanimergiques –Efficacité variable Anti-dopaminergique: Chlorpromazine (largactil) –Peu utilisé

29 Agoniste α et bloquant Clonidine: –Α2 agoniste –Action centrale et périphérique bloquants: propranolol et labetolol > metoprolol

30 Gabapentine Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007

31 Baclofen Injection intrathécale de Baclofen: –GABA B agoniste –Lutte contre spasticité –Procédure invasive –Complications entre 20 et 50 % Baguley, Neurocrit Care 2008

32 Conclusion Les dysautonomies sont des situations fréquentes et les circonstances de survenues sont variables Savoir le diagnostiquer car morbi-mortalité associée importante Pas de traitement spécifique

33 DESC NICE 2010

34 Un Sommet Afrique-France en 24h chrono

35 MERCI DE VOTRE ATTENTION

36 Bibliographie G. SERRATRICE, EMC 2005 Zochodne, Muscle Nerve 1994 G. Pfiffer, J neurol Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 Blackman, Arch Neurol 2004 H. T. Hendricks, European Journal of neurology 2010 AAAAA, NEJM 2010 Baguley, Semin Neurol 2008 Baguley, Arch Phys Med Rehabil April 2009 H.Schmidt, Crit Care Med 2005 Berland, Renal transplantation of my bottom, 1969 Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 Baguley, Neurocrit Care 2008 Bouzana, CCM 2007


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