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Pneumopathie aiguë communautaire: critères dadmission en réanimation A. Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier 2005.

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1 Pneumopathie aiguë communautaire: critères dadmission en réanimation A. Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier 2005

2 Pourquoi des critères dadmission? Les différents modèles: –ATS –BTS –CURB –PSI Leur évaluation Conclusion

3 Pneumopathie communautaire aiguë (CAP) Aux États-Unis: –4 à 5 millions patients/an – à hospitalisations/an –10% dhospitalisations en réanimation –Mortalité en salle: < 5%, en réanimation: 20-50% –4 billions $/an ENJEU ECONOMIQUE ET PRONOSTIQUE

4 Angus D. AJRCCM 2002 Survivants Non-ICU Décédés Non-ICU Survivants ICU Décédés ICU

5 Patients hospitalisés en réa Patients hospitalisés en salle Angus D. AJRCCM 2002 Mortalité à 30j: 6.9% (non ICU) vs 15.3% (ICU)

6 Établir des critères dadmission: Identifier les patients à risque Optimiser les décisions dhospitalisation Évaluer le degré de soins à fournir –Aider au choix de la thérapeutique (iv vs po) –Salle vs Réanimation Réduire les soins non utiles Réduire les coûts

7 Définition dune PAC « sévère » American Thoracic Society Au moins un des critères suivants: 1.FR > 30/min à ladmission 2.P/F < Nécessité dune ventilation mécanique 4.Images bilatérales, sur plus de 2 lobes, augmentation de taille de plus de 50% 5.État de choc: PAs < 90 mmHg ou PAd < 60 mmHg 6.Nécessité de drogues vaso-actives plus de 4h 7.Diurèse < 20ml/h ou 80ml/4h, ou EER Hospitalisation en réanimation ATS. Am Rev Resp Dis. 1993

8 Critères de sévérité dune PAC British Thoracic Society Critères CURB: 1.C 1.Confusion 2.U 2.Urée > 7 mmol/l 3.R 3.Respiratory rate 30/min 4.B 4.Blood Pressure: PAS < 90 mmHg +/- PAD 60 mmHg Si 2 de ces critères au moins: Hospitalisation réanimation BTS. Br J Hosp Med 1993 BTS. Thorax 2003

9 Définir des critères à ladmission chez les patients atteints de PAC: –Identifier les patients à bas risque –Prédire leur évolution (mortalité à 30 jours) –Proposer un traitement hospitalier ou en ville Étude de cohorte sur 275 hôpitaux (EU + Canada) –Choix des critères sur une cohorte de patients –Validation des critères sur 2 cohortes: patients 1997

10 Index de Sévérité des PAC (PSI) 1ère étape: - Si patient 50 ans - Si patient habite à domicile et non en institution - Si patient à ladmission n a pas un des critères suivants: Antécédents Antécédents: 1.Maladie hépatique 2.Cancer 3.Insuffisance cardiaque 4.AVC 5.Insuffisance rénale Clinique Clinique : 1.Altération mentale: DTS 2.FR 30/min 3.П 125/mn 4.Θ 40°C 5.PAS < 90 mmHg Classe 1: patients à bas risque Traitement ambulatoire

11 Index de Sévérité des PAC (PSI) Metlay JP, Fine MJ. 2003

12 Index de Sévérité des PAC (PSI) Cette règle de prescriptions permettrait: 1.Diminution des hospitalisations de 31% 2.Augmentation des courtes hospitalisations dobservation de 19% 3.Aider les médecins dans leur orientation thérapeutique Fine MJ. NEJM 1997

13 Critères modifiés de lATS MAJEURSMAJEURS: à ladmission ou en cours dévolution 1.Nécessité dune VM 2.Choc septique (amines utilisées + de 4h) MINEURSMINEURS: à ladmission 1.P/F < Atteinte multilobaire 3.PAS < 90 mmHg Si 1 critère majeur + 2 critères mineurs Hospitalisation en réanimation Ewig S. AJRCCM 1998

14 Évaluation des critères SensibilitéSpécificitéVPNVPP ATS98%32%99%24% ATS modifié 78%94%95%75% Ewig S. AJRCCM 1998

15 Évaluation des critères ICU admission Sensibilité (%) Spécificité (%) ROC (95% IC) VPP (%) VPN (%) ATS original ( ) ATS modifié ( ) BTS critères ( ) PSI (IV-V) ( ) Angus D. AJRCCM 2002

16 Évaluation des critères Ewig S. Thorax 2004

17 Au total ATS modifiéATS modifié: meilleur marqueur pour prédire à ladmission la gravité dune PAC chez un patient PSIPSI: meilleur marqueur corrélé à la mortalité et meilleur modèle didentification des patients à bas risque CURB critèresCURB critères: alternative

18 Conclusion Outils de décision dans le choix dhospitalisation Ne doivent pas remplacer la décision médicale Jugement clinique et expérience du clinicien primordiaux dans la décision finale Trop faible spécificité et VPP des différents modèles

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