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Faut-il faire des autopsies chez les patients décédés en réa Roman Mounier IAR Grenoble.

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1 Faut-il faire des autopsies chez les patients décédés en réa Roman Mounier IAR Grenoble

2 INTRODUCTION Jusquau début du XX e siècle, la maladie est le résultat dun ajustement empirique de ce qui est observable au chevet du malade et des lésions anatomiques observables à lautopsie. Jusquau début du XX e siècle, la maladie est le résultat dun ajustement empirique de ce qui est observable au chevet du malade et des lésions anatomiques observables à lautopsie. En 1912, Cabot souligne déjà limportance de lautopsie (A) comme control de la qualité des soins. En 1912, Cabot souligne déjà limportance de lautopsie (A) comme control de la qualité des soins. Le XX e s, cest aussi lavènement de la technologie avec tout son cortège dexamens médicaux plus ou moins invasifs. Le XX e s, cest aussi lavènement de la technologie avec tout son cortège dexamens médicaux plus ou moins invasifs.

3 RAPPELS sur la LEGISLATION FRANCAISE 1976: loi sur le prélèvement dans un but thérapeutique ou scientifique dite « loi Caillavet ». Régime unique du consentement présumé pour tous les prélèvements = démarche ACTIVE du patient avant sa mort ou de ses proches après le décès. 1976: loi sur le prélèvement dans un but thérapeutique ou scientifique dite « loi Caillavet ». Régime unique du consentement présumé pour tous les prélèvements = démarche ACTIVE du patient avant sa mort ou de ses proches après le décès. 1992: conflit à Amiens à propos de prélèvements de cornées effectués dans la légalité. 1992: conflit à Amiens à propos de prélèvements de cornées effectués dans la légalité. Modification du projet de loi: cest au médecin que revient la recherche ACTIVE auprès de la famille ou des proches dune oppositon au prélèvement. Modification du projet de loi: cest au médecin que revient la recherche ACTIVE auprès de la famille ou des proches dune oppositon au prélèvement. Pour éviter la régression des autopsies destinées à préciser les causes de la mort, lAssemblée introduit un article supprimant tout obstacle à leur pratique (art bis) Pour éviter la régression des autopsies destinées à préciser les causes de la mort, lAssemblée introduit un article supprimant tout obstacle à leur pratique (art bis)

4 RAPPELS LEGISLATIFS (suite) Fev 1994: le Sénat supprime les dispositions particulières concernant lautopsie destinée à préciser les causes de la mort. Fev 1994: le Sénat supprime les dispositions particulières concernant lautopsie destinée à préciser les causes de la mort. Avr 94: lAssemblée propose de reprendre les dispositions adoptée en 92, le Gouvernement sous-amende le texte en permettant que les oppositions manifestées par une personne de son vivant soient respectées en cas dA destinée à préciser les causes de la mort. LAssemblée accepte. Donc: Avr 94: lAssemblée propose de reprendre les dispositions adoptée en 92, le Gouvernement sous-amende le texte en permettant que les oppositions manifestées par une personne de son vivant soient respectées en cas dA destinée à préciser les causes de la mort. LAssemblée accepte. Donc: A. pour la recherche des causes: présomption de consentement. La famille est simplement informée. A. pour la recherche des causes: présomption de consentement. La famille est simplement informée. A. à visée scientifiques: nécessité de consentement. A. à visée scientifiques: nécessité de consentement.

5 GENERALITES Taux dautopsies Taux dautopsies en 96: 121 centres 62% avec la loi: ils ont effectué 37,3% des A. 38% loi Caillavet: 62,7% des A. Ambroise-Paré: de 80 à 100 autopsies/an, le taux est tombé à 3/an. Les hôpitaux qui appliquent la loi de 94 indiquent une réduction moyenne de 61% Chute de 15 à 5 % des décès AP-HP entre 93 et 97 EFFET DIRECTE DE LA LOI DE 1994?

6 Taux dautopsies Phénomène mondial! au U.S.A.: chute de 50 à 12% en 50 ans en Suède: chute de 80 à 39% entre 1977 et 87 au U.S.A. et au Canada en 1989, 2/3 des hôpitaux ont un taux entre 0 et 10% Depuis 1970, ce nest plus un critère de qualité Les raisons de ce déclin: - la peur pour les médecins de se retrouver face à leurs erreurs - la difficulté à obtenir le consentement - modif majeure de lactivité de lanatomopathologiste - rapport coût-efficacité incertain - lamélioration des méthodes diagnostiques

7 Lamélioration des méthodes diagnostiques La procédure diagnostique est le résultat dune interaction complexe ente la fonction cognitive et les procédures techniques. La procédure diagnostique est le résultat dune interaction complexe ente la fonction cognitive et les procédures techniques. Sonderegger-Iseli a montré en 2000 une amélioration importante de la sensibilité et de la spécificité pour des pathologies précises. Sonderegger-Iseli a montré en 2000 une amélioration importante de la sensibilité et de la spécificité pour des pathologies précises p Maladies cardiovascu laires spécificité85%82%97%=0,034 sensibilité69%82%86%NS Maladies infectieuses sensibilité25%67%86%=0,036

8 Lamélioration des méthodes diagnostiques Pas assez efficace pour certaines pathologiques comme pour les infections fongiques: Pas assez efficace pour certaines pathologiques comme pour les infections fongiques: Ex: 50% des patients avec une candidose invasive ont des hémocultures négatives DJ Geha. CLM DJ Geha. CLM problème pour différencier colonisation dinfection LA. est lultime moyen dévaluer complètement la performance diagnostic clinique LA. est lultime moyen dévaluer complètement la performance diagnostic clinique K. Sonderegger-Iseli. Lancet K. Sonderegger-Iseli. Lancet. 2000

9 Le score de Goldman modifié L.Golgman. NEJM L.Golgman. NEJM. 1983

10 RESULTATS DETUDES 23% 9,5% 2,3% 11% 27% T Silfvast. ICM. 2003

11 RESULTATS DETUDES Taux moyen derreurs (non spé réa): 6 à 40% Taux moyen derreurs (non spé réa): 6 à 40% CS Landefeld. NEJM CS Landefeld. NEJM Taux en réa: 25% derreurs majeures Taux en réa: 25% derreurs majeures dépend de plusieurs facteurs comme le taux dA., la population étudiée,si lA. est complète ou non,… Nature des erreurs: 4 étiologies majeures Infectieuses, particulièrement fongique Infectieuses, particulièrement fongique TC Mort. CCM TC Mort. CCM IDM IDM SJ Twigg. ICM SJ Twigg. ICM MTE et EP SA Blosser. CCM MTE et EP SA Blosser. CCM Néoplasies malignes Néoplasies malignes

12 Causes Infectieuses Les découvertes lors des A. sont surtout dorigine infectieuse Les découvertes lors des A. sont surtout dorigine infectieuse JC Stthert. AJS JC Stthert. AJS Dans létude de TC Mort, sur les 23% derreurs majeures, 85% sont dorigines infectieuses Dans létude de TC Mort, sur les 23% derreurs majeures, 85% sont dorigines infectieuses T Silfvast retrouve 61% de cause infectieuses dans ces erreurs de classe 1. T Silfvast retrouve 61% de cause infectieuses dans ces erreurs de classe 1. Nombres dentités infectieuses sont ratées tel que: 45% des péritonites, 34% des abcès pulmonaires, 26% des endocardites et 21% des bronchopneumopathies Nombres dentités infectieuses sont ratées tel que: 45% des péritonites, 34% des abcès pulmonaires, 26% des endocardites et 21% des bronchopneumopathies RM Battle. JAMA RM Battle. JAMA WB Barendregt. BJS WB Barendregt. BJS. 1992

13 Evolution des erreurs Quelques études qui ne montrent pas dévolution dans le temps, Quelques études qui ne montrent pas dévolution dans le temps, L Goldman. NEJM L Goldman. NEJM W Kirch. M;1996 W Kirch. M;1996 Mais leurs taux dA. chute de 80 à 40% au cours de la dernière année détudes Mais leurs taux dA. chute de 80 à 40% au cours de la dernière année détudes Sonderegger-Iseli, avec un taux stable dA. sur 30 ans retrouve une diminution significative Sonderegger-Iseli, avec un taux stable dA. sur 30 ans retrouve une diminution significative Shojania dans une revue de la littérature en 2003, retrouve une diminution de 19,4%/décades Shojania dans une revue de la littérature en 2003, retrouve une diminution de 19,4%/décades P E majeures 30%18%14%=0,007 E mineures 23%46%<0,001

14 Facteurs influençant le taux derreurs Le degré de certitude diagnostique? Le degré de certitude diagnostique? Effectivement les cas complexes sont plus facilement soumis à une autopsie conduisant à un important biais de sélection. Cameron réfute le biais en affirmant que la sélection des cas na quun effet minimes. HM Cameron. BMJ HM Cameron. BMJ Podbregar en 2001: divise sa population en trois groupes selon le d° de certitude (Tx dA.=47%). Podbregar en 2001: divise sa population en trois groupes selon le d° de certitude (Tx dA.=47%). Il montre labsence de différences significatives en terme derreurs selon les catégories Le taux dautopsies? Le taux dautopsies? Si le biais de sélection existe réellement, il est diminué dans les séries à fort tx dA.: Silfvast avec 89% dA. ne retrouve que 5,5% derreurs majeures Silfvast avec 89% dA. ne retrouve que 5,5% derreurs majeures Sonderegger-Iseli avec 90% dA. retrouve 14% derreurs majeures Sonderegger-Iseli avec 90% dA. retrouve 14% derreurs majeures Par contre Blosser avec 31% dA. en retrouve 27% Par contre Blosser avec 31% dA. en retrouve 27%

15 Facteurs influençant le taux derreurs La durée de séjours? La durée de séjours? La plupart des études nont pas retrouvés de différences significatives sauf: TC Mort: DS 48h= 44% cl. V (p 48h= 44% cl. V (p<.01) mais population chirurgicale mais population chirurgicale Dimopoulos en 2004: <10j <10j >10j >10j E. majeures 10,1% 10,1% 6% 6% E. mineures 6,5% 6,5% 26,2% 26,2%

16 Facteurs influençant le taux derreurs La population étudiée? La population étudiée? Biais: tx dA. très élevé chez les traumatisés Nadrous en 2003 confirme que les transplantés ont plus derreurs que les autres: 35 vs 20% (p=0,04) TC Mort. CCM.1999

17 Facteurs influençant le taux derreurs Lâge? Lâge? Pas de différence significative selon les études Selon si cest le coroner ou l anatomopathologiste Selon si cest le coroner ou l anatomopathologiste Pas de différences significatives GD Perkins. CC GD Perkins. CC. 2003

18 POUR lautopsie Control de la qualité des soins Control de la qualité des soins Gold standart Gold standart Permet la formation des médecins Permet la formation des médecins Aide précieuse à la recherche Aide précieuse à la recherche Fournit des données épidémiologiques et veille sanitaire Fournit des données épidémiologiques et veille sanitaire Information au famille Information au famille Diminue le taux derreurs majeures Diminue le taux derreurs majeures

19 CONTRE Chronophage Chronophage Difficulté dobtention du consentement Difficulté dobtention du consentement Le peu de goût des anapath pour les A. Le peu de goût des anapath pour les A. Peur dêtre jugé Peur dêtre jugé Lamélioration et lutilisation routinière des techniques diagnostiques actuelles Lamélioration et lutilisation routinière des techniques diagnostiques actuelles Bénéfice coût-efficacité? Bénéfice coût-efficacité? Cas non classé car aucune cause retrouvée Cas non classé car aucune cause retrouvée Problème du classement: jusquà 20% de reclassement entre la classe 1 et 2 dans létude de Sonderegger-Iseli Problème du classement: jusquà 20% de reclassement entre la classe 1 et 2 dans létude de Sonderegger-Iseli

20 CONCLUSIONS Les résultats ont entraîné des modifications de pratiques. Les résultats ont entraîné des modifications de pratiques. Intérêt certain car diminue le taux derreurs majeures. Intérêt certain car diminue le taux derreurs majeures. Manque détude pour évaluer si des facteurs seraient prédictifs de plus grandes causes derreurs. Manque détude pour évaluer si des facteurs seraient prédictifs de plus grandes causes derreurs. En Finlande, sachant que le prix dune A. est de 370 contre pour une journée en réanimation… En Finlande, sachant que le prix dune A. est de 370 contre pour une journée en réanimation…


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