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« French intensivists do not apply American recommendations regarding decisions to forgo life-sustaining therapy » F.Pochard et al. CCM 2001, vol 29, N°10.

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1 « French intensivists do not apply American recommendations regarding decisions to forgo life-sustaining therapy » F.Pochard et al. CCM 2001, vol 29, N°10 Damien LIPP DESC REA 2ème année CHU Saint-Etienne Marseille, décembre 2004

2 Rationnel de létude Entre 40 et 90 % des décès en USI (proportion croissante) sont secondaires à une interruption des thérapeutiques actives Absence de recommandation Française ou Européenne concernant labstention thérapeutique Opposition classique: –« self-determination » aux USA (le patient et/ou ses proches sont au centre de la décision) –« paternalisme médical » en Europe (lattitude de léquipe soignante prévaut) Le respect des souhaits du patient est un droit reconnu en France

3 Objectifs Comparaison dans le domaine de labstention thérapeutique (limitation ou arrêt des thérapeutiques actives): –Attitude pratique dans les USI Françaises –Recommandations U.S

4 Patients et méthodes 50 USI randomisées en France parmi 120 membres de la SRLF –CHU/CHG –Région parisienne/Province Etude prospective 4 semaines (04/04/1999 au 02/05/1999) Questionnaire standard

5 Tous les patients: Caractéristiques recueillies Age, sexe, origine ethnique, statut marital Avec ou sans domicile Etat de santé habituel (Knaus), comorbidité Motif dadmission en réanimation Sévérité clinique à ladmission (SAPS II dans les 24 h) Visites de la famille, durée de séjour en USI, statut vital à la sortie Représentant désigné, directives anticipées Identification des situations justifiant larrêt des soins

6 Patients concernés par larrêt des thérapeutiques actives Caractéristiques de la procédure décisionnelle –Nombre de soignants concernés –Nombre de sessions de délibération –Participation ou information de la famille –Nature des thérapeutiques actives abandonnées –Documentation de la réalisation pratique et des effets Prise en compte de 26 critères consensuels (recommandations US)

7 Analyse statistique Test exact de Fisher (variables discrètes) Test de Wilcoxon (variables continues) Analyse multivariée

8 Résultats 26 USI participantes 1009 patients admis 208 décès (20 %) Abandon des T.A chez 105 patients (10.4 %) Soit 50.4% des 208 décédés

9 Résultats Nb seniors4 +/- 1.5 Nb internes2.5+/- 1 Nb de lits14 +/- 5 Nb IDE/ patient3 +/- 0.6 Nb admissions/an565+/- 200 Durée de séjour (j)7.07+/- 1.4 Mortalité annuelle (%)20.5 +/- 6 CHU13 (50 %) Réunions sur les problèmes éthiques 13 (50 %) 1 soignant appartenant à un comité déthique 12 (46 %) Psychologue disponible3 (12 %) Caractéristiques des 26 services de Réanimation participants NB:Un seul service na pas pris de mesure de suspension des thérapeutiques actives

10 Résultats (analyse univariée) Décisions darrêt des thérapeutiques actives plus fréquentes dans les cas suivants: Directives anticipées du patient Pathologies chroniques Hémopathies malignes Score SAPS II plus élevé Admission pour choc Durée de séjour en USI prolongée PatientsPas de décision (%) 904 patients Décision (%) 105 patients p Age Hommes568 (62.8)64 (60.9)0.75 Origine étrangère150 (16.6)12 (11.4)0.67 Ne connaissant pas le Français65 (7.2)4 (3.8)0.22 Scolarisation < 12 ans327 (36.2)42 (40.2)0.10 Pathologie chronique habituelle624 (69.0)90 (85.7) Hémopathie maligne85 (9.4)17 (16.2)0.02 Antécédents psychiatriques173 (19.1)12 (11.4)0.06 Echelle de Knaus A392 (43.3)22 (20.9) Echelle de Knaus B300 (33.2)40 (38) Echelle de Knaus C178 (19.7)35 (33.6) Echelle de Knaus D34 (3.7)8 (7.6) Détresse respiratoire386 (42.7)53 (50.4)0.11 Pathologie neurologique273 (30.2)41 (39)0.07 Choc207 (22.9)43 (40.9) Insuffisance rénale aiguë103 (11.4)18 (17.1)0.11 SAPS II Durée de séjour en USI Absence de visite de la famille131 (14.5)9 (8.5)0.10 Proche désigné36 (3.9)7 (6.6)0.17 Directives anticipées disponibles24 (2.6)7 (6.6)0.02 Taux de mortalité119 (13.1)89 (84.7) Décès attribuable à la décision0 (0)86 (81.9)0.0001

11 Résultats (analyse univariée) Ainsi que chez les patients « de priorité basse d admission en réanimation » selon la Society of Critical Care medicine PatientsPas de décision darrêt n=904 (%) Décision darrêt n=105 (%) p Age avancé, 3 défaillances au moins, pas dévolution après 72 h 4 (0.4)4 (3.8) Mort cérébrale, ou coma non traumatique avec état végétatif (faible probabilité de récupération) 11 (1.2)20 (19) Défaillance respiratoire prolongée sans réponse aux thérapeutiques agressives, terrain dhémopathie maligne 9 (0.9)6 (5.7)p< 0.01 BPCO évoluée, insuffisance cardiaque terminale, cancer disséminé: -Sans amélioration en USI -De pronostic mauvais à court terme -Absence de thérapeutique potentielle permettant daméliorer ce pronostic 62 (6.8)23 (21.9)

12 Résultats: analyse multivariée Odds RatioIC 95%p Age (par an) Durée de séjour (par jour) SAPS II (par point) Hémopathie maligne Motif dadmission Défaillance neurologique Choc

13 Résultats 105 patients concernés par labstention thérapeutique 94 (89.5%) patients: limitation des TA 247 décisions dabstention thérapeutique 223 (90.2%) réellement appliquées 2.3 +/-1.7 traitements stoppés par patient 3.5 +/- 2.5 délibérations avant décision, comportant: 4 +/-2 médecins 2.5 +/-2 IDE 2 +/- 2 soignants autres 57 patients: arrêt dau moins une thérapeutique active

14 Résultats OUI (%)NON (%)Impossible (%) Famille Informée des délibérations62 (59.1)35 (33.3)8 (7.6) Informée des décisions51 (48.6)47 (44.7)7 (6.7) Ayant participé aux délibérations44 (41.9)53 (50.5)8 (7.6) Ayant participé à la décision18 (17.1)81 (77.2)6 (5.7) Impact sur la famille évalué59 (56.2)41 (39)5 (4.8) Traitement Réévaluation régulière de la décision59 (56.2)38 (36.2)8 (7.6) Concertation large autorisant la poursuite de tous les traitements pendant 48h avant une nouvelle délibération 31 (29.5)64 (61.0)10 (9.5) Pouvoir de veto de tous les soignants participant64 (61.0)36 (34.2)10 (9.5) PEC en soins palliatifs possible8 (7.6)80 (76.2)17 (16.2) Décision en rapport avec un nombre de lits insuffisant0105 (100)0 Traitement anxiolytique ou antalgique maintenu81 (77.2)10 (9.5)14 (13.3) Décision appliquée par un médecin95 (90.5)6 (5.7)4 (3.8) Décision notée sur la pancarte de lit52 (49.5) 1 (1) Décision notée dans le dossier médical30 (28.6)72 (68.6)3 (2.8)

15 Eléments évalués dans les 105 décisions darrêt thérapeutique (recommandations US). Evalué (%)Non évalué (%) Non évaluable (%) Position des personnes concernées Souhaits du patient Souhaits des proches Avis du médecin généraliste Avis du médecin Avis des IDE 8 (7.6) 56 (53.3) 41 (39.0) 100 (95.3) 79 (75.3) 56 (53.3) 42 (40.0) 56 (53.4) 5 (4.7) 26 (24.7) 41 (39.1) 7 (6.7) 8 (7.6) 0 Qualité de vie Evaluée par le patient Evaluée par les proches Evaluée par les médecins et IDE Séquelles attendues 12 (11.5) 57 (54.3) 84 (80.1) 75 (71.3) 52 (49.5) 37 (35.3) 19 (18.0) 28 (26.6) 41 (39.0) 11 (10.4) 2 (1.9) Considérations sociales Valeurs religieuses du patient et de ses proches Ethique des médecins et IDE Avis spécialisé (Ass.sociale, spécialiste médical) Age 8 (7.6) 16 (15.3) 26 (24.8) 38 (36.2) 89 (84.8) 89 (84.7) 79 (75.2) 67 (63.8) 8 (7.6) 0 Critères médicaux Réversibilité de laffection aiguë Sévérité de la pathologie sous-jacente Réversibilité de la pathologie sous-jacente Durée de survie attendue Durée de survie si les traitements sont poursuivis Temps écoulé depuis linitiation des traitements Lourdeur du traitement Lourdeur et avantages dun nouveau traitement Investigations réalisées à but Dique ou Pique Conséquences médico-légales Coût du traitement Iatrogènie ayant conduit à la situation clinique 95 (90.5) 88 (83.9) 87 (82.9) 76 (72.4) 74 (70.5) 71 (67.6) 64 (60.9) 50 (47.6) 38 (36.2) 14 (13.3) 8 (7.6) 6 (5.7) 10 (9.5) 16 (15.2) 17 (16.2) 29 (27.6) 30 (28.6) 33 (31.5) 40 (38.2) 51 (48.6) 64 (61.0) 90 (85.8) 97 (92.4) 99 (94.3) 0 1 (0.9) 0 1 (0.9) 4 (3.8) 3 (2.8) 1 (0.9) 0 Résultats

16 Discussion Discussion de lauteur Répartition et statut médical comparable à dautres études antérieures Décisions dATA faites de façon collégiale (nb élevé de participants) Décisions appliquées par les médecins majoritairement Bonne communication entre soignants Biais possible de létude: Observateur impliqué dans le processus Certaines décisions nétaient pas mises en application Certains patients ont survécu à la décision Certains décès nétaient pas attribuables à la décision Pratiques françaises éloignées des recommandations US

17 Discussion de lauteur Pratiques françaises basées sur des données médicales objectives Elles négligent les souhaits des patients ou de leur famille Justification de ce paternalisme: Perte de capacité de décision du patient, anxiété des familles, mauvaise connaissance par la famille des volontés du patient, mauvaise compréhension par les familles de la gravité, désir de préserver les familles dune situation douloureuse ou culpabilisante, culture. Recommandations US mal suivies aux USA, freins pratiques? manque de temps? Caractère éthique de certaines pratiques (limitation/arrêt des thérapeutiques actives) toujours objet de controverses Discussion

18 Autonomie du patient au centre de la décision: On demande au patient (ou à son entourage) de décider Paternalisme: Le clinicien sait de façon innée quelle décision est la meilleure pour le patient

19 Discussion Les patients concernés par labstention thérapeutique étaient les patients à pronostic vital ou fonctionnel le plus sévère Occultation complète des souhaits du patient et de son vécu (même si cette donnée ne peut pas toujours être recueillie), de ses valeurs spirituelles (rationalisme médical?) Motivation essentielle « futilité » Pose la question de ladéquation entre lattitude médicale et les volontés du patient ou de son entourage Caractère caché, honteux: Rôle des craintes médico-légales? Rôle des ambiguïtés du code de déontologie (obligation de moyen/obstination déraisonnable)

20 Discussion Asch et al. (USA) AJRCCM 1995

21 Discussion Lattitude US sous-entend que la famille tient à participer à la décision Azoulay et al. France CCM 2004 Les familles ne souhaitant pas participer à la décision le font à 85% parce que « léquipe de réanimation prend les meilleures décisions possibles » Parmi les soignants, discordance intentions/pratique concernant limplication des familles (86% vs 39%); Période de transition paternalisme/autonomie? Patients et familles encore réticents à exploiter leur autonomie Corps médical encore attaché à son autorité

22 Conclusion Tendance actuelle: Evolution lente mais constante vers lautonomie du patient Inscrite dans la législation et dans la dernière conférence de consensus « Challenge in End-of-life Care in the ICU: Statement of the 5th international consensus conference in Critical Care: Brussels, Belgium, April 2003 » Augmentation des décès en réanimation et des ATA Respect de la dignité et le bien-être du patient et de sa famille Décision partagée (« négociation ») Documentation, traçabilité des décisions prises Déconseille les techniques « accélérant à dessein le décès » Accepte le double-effet lié aux antalgiques et sédatifs Acceptation de la mort comme un processus normal

23 Bibliographie Asch D.A., Hansen-Flaschen J., Lanken P.N. Decisions to limit life-sustaining treatment by critical care physicians in the United States: conflicts betweenphysicians practices and patients wishes. Am J Critical Care Medicine 1995; vol 151; Ferrand F. Limitation de soins: sur quels éléments et comment? In Management en Réanimation: évaluation, organisation et éthique 2000 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Pochard F., Azoulay E., Chevret S., Vinsonneau C., Grassin M., Lemaire F., Hervé C., Schlemmer B., Zittoun R., Dhainaut J.F. (French Protocetic group) French intensivists do not apply American recommendations regarding decisions to forgo life-sustaining therapy. Crit Care Med 2201; vol 29; no 10; Rocker G.M., Curtis J.R. Caring for the dying in the intensive care unit. JAMA 2003; vol 290; no 6; Ruark J.E., Raffin T.A., Stanford University Medical Center Committee on Ethics Initiating and withdrawing life support : principles and practice in adult medicine. New England Journal of Medicine 1988; vol 318; no 1;

24 Bibliographie Sprung C.L., Eidelman L.A. Worlwide similarities and differences in the forgoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Medicine 1996; 22; Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Guidelines for intensive care unit admission, discharge and triage. Critical Care Medicine 1999; vol 27; no 3; Task Force on Guidelines, Society of Critical Care Medicine Recommandations for intensive care unit admission and discharge criteria. Critical Care Medicine 1988; vol 16; no 8; Taylor Thompson B., Cox P.N., Antonelli M., Carlet J.M., Cassell J., Hill N.S., Hinds C.H., Pimentel J.M., Reinhart K., Thijs L.G. Challenges in end-of-life care in the ICU: statements of the 5th International Consensus Conference in Critical Care: Brussels, Belgium, April 2003: executive summary. Critical Care Medicine 2004; vol 32; no 8; The Ethicus Study End-of-life practices in Europeans Intensive Care Units. JAMA 2003; vol 290; no 6;


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