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Gestion dune épidémie Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand.

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1 Gestion dune épidémie Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand

2 Gestion dune épidémie nosocomiale Bactériémies à S warneri (NICU) Epidémie hospitalière à VRE CLIN et Service dHygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand Travail réalisé avec laide du Dr AUMERAN et du Pr TRAORE B SOUWEINE

3 « The occurrence in a defined community or region, of cases of an illness with a frequencey clearly in excess of normal expectancy »

4 Gestion dune épidémie nosocomiale Bactériémies à S warneri (NICU)

5 Alerte Mars enfants présentent –Frissons –Température –au décours administration AP –HC + à SCN –2 Poches transmises en bactério : Staphylococcus warneri

6 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8.Instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

7 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

8 Vérifier le diagnostic confirmation des éléments cliniques confirmation du diagnostic microbiologique adéquation / données scientifiques

9 Vérifier le diagnostic Septicémie à Staphylococcus warneri et alimentation parentérale ?

10 Nutrition parentérale Complications NP Liées abord veineux : infectieuses +++, mécaniques, thrombotiques Métaboliques si NP inappropriée NP est un facteur de risque dinfections Immunité liée à dysfonction des neutrophiles (Okala Y 1999) Prédisposition aux infections à SCN ( Okada Y Ann Surg 00 ) Lipides = risque de bactériémie ( Gayvallet-Montredon Arch Pediatr 02 )

11 Staphylococcus warneri (SCN 1975) Commensal peau +++ ( Leitch EC 1998 ) 2 ème germe en portage cutané après S.epidermidis Mains des soignants : 2 ème espèce avec proportion plus élevée de souches résistantes aux ATB ( Aiello AE, JHI 03 ) Pathogénicité ( Center JCM 03 ) Germe émergent plutôt opportuniste Immunodéprimés ; nouveaux-nés Bactériémies à point de départ cathéter, Endocardites, ostéomyélite vertébrale et méningite, discite, infections urinaires Autres sites Lentilles de contact Saucisses sèches via flore environnementale Desserts japonais contaminés via les mains

12 Vérifier le diagnostic Confirmation des éléments cliniques –symptomatologie et relation temporelle / AP confirmation du diagnostic microbiologique –1 enfant HC + à S epidermidis, la poche AP est stérile –2 enfants HC + à S epidermidis et S warneri et poche AP + à S warneri – 1 enfant HC et poche + à S warneri CNR –Identification et identité des S warneri –S epidermidis tous différents

13 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

14 Description du circuit AP Production Transport Infusion Bibliographie / fabrication AP Aspects réglementaires / scientifiques Audits de pratiques Renforcement pratiques dhygiène +++ Autocontrôles systématiques (1/5 auparavant) Signalements Premières mesures: comprendre et prévenir

15 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

16 Pulsotype Confirmer lépidémie

17 Pas de cas récents de septicémie à S warneri en pédiatrie Pas de modification de la stratégie de surveillance ou de prélèvements cliniques en pédiatrie Pas de modification des techniques de prélèvements ou de cultures Confirmer lépidémie

18 6 patients symptomatiques, 14 HC + chez 5 patients et une CCP chez le 6 ème 3 autocontrôles + 6 Pulsotypes Confirmer lépidémie 12 – 18 mars 2003

19 Prélèvement diagnostique, Poche de nutrition électrophorèse en champ pulsé des souches cliniques et poches de mars 2003

20 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

21 Cellule de crise Mars 2003 –Président du CLIN –Directeurs Qualité / Risque (représentant le DG) –Hygiène hospitalière –Pédiatres –Réanimateurs (pédiatres + adultes) –Président du CLAN –Laboratoire de microbiologie –Pharmacie hospitalière –DSEL

22 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

23 Définir et compter les cas Cas –Prélèvement positif à S warneri –pulsotype w1, 2 ou 3 Isolé sur HC, poche ou autocontrôle Patient infecté (prélèvement clinique) Poche infectée (autocontrôle ou poche)

24 Confirmer lépidémie HC Kt Poche

25 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

26 HC Kt Poche Courbe épidémique 1175 autocontrôles de poche 12 + ; 9 w1 et 3 w2, 11/12 jeudi ou vendredi

27 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

28 Etat des lieux en 2003 Fabrication du lundi au vendredi : 2000/an Organisation générale Demandes transmises en fin de matinée Fabrication jeudi et vendredi X 2 Transport des poches : glacière, sans traçabilité Bio-nettoyage par le personnel : PSM, salle, sas Fabrication Salle à atmosphère contrôlée : risque intermédiaire Sous PSM (laminaire) Décontamination par trempage des produits au DD 1 manipulateur + 1 aide 2 manipulateurs sous PSM si grosse activité Fin de préparation : autocontrôle microbio 1 /5 poches

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30 Hypothèses unité de production > transport ou administration contamination Contenu / contenant Mélanges nutritifs Matériel brut Procédure de fabrication Protocole / matériel / environnement Personnel (désinfection des mains)

31 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

32 Analyse des contenus Composition poches Sw + / autres poches + 2 composants identifiés : Clinoleic ® et Vintene ® Lipides Culture de ces solutions : stériles

33 ProduitsDates+Remarques Poche NP vide (3 lots testés) Intérieur 07/ Extérieur 2 SwPFGE : w7 ; w8 Système Vacutainer ® Avant trempage Hexanios 07/2003 2/5 Après trempage Hexanios 0/10 Après trempage Hexanios + vacutainer rempli 1/10 2/10 ne présentait pas de vide Analyse des contenants

34 Procédure / fabrication Contamination des poches par les gants lors des manipulations Système vacutainer contaminé par laide lors de limmersion dans le DDD (?) Mains +++

35 Analyse environnement PrélèvementPositifs SwRemarques Air (SFAP et PSM) 3 (SFAP) 2 envoyés CNR : PFGE w5 et w6 Surface 5 SFAP, poignée porte + sol Tablette sas et flacon 2 envoyés CNR PFGE w2 (poignée porte) PFGE w# (surface flacon) Eau non filtrée 0 Flore mésophile +++ DDD peu efficace DDD (Sanytex ® ; Hexanios ® ) Solutions actives sur S.warneri

36 Analyse environnement Pas de réservoir identifié / souche épidémique w1,2,3 Autres souches identifiées dans air et surface –Pas de corrélation avec la positivité des poches Souche épidémique sur poignée de porte Mains

37 Analyse personnel NombreDatesSites Positifs Sw PFGERemarques 11 Janv Fév 2004 Nez/Gorge0 Mains9 1 w1 Proportion identique sur un groupe témoin Absence de planning personnel de SFAP Personnel ayant accès aux locaux de fabrication –Ecouvillonnage nez/gorge –Prélèvement mains

38 Courbe épidémique HC Kt environnement poche personnel mars-03avr-03mai-03juin-03juil-03août-03sept-03oct-03nov-03déc-03janv-04févr poignée

39 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

40 Observation SFAP (locaux + fabrication des poches) PICU (locaux + préparation + branchement) PSM Observation Transport des poches Observation Fabrication des poches Bionettoyage stockage, circuits habillage, matériel, décontamination, stockage déconditionnement, DDD… Intermédiaires nbx Emballage, traçabilité Pb bionettoyage Procédures Travaux Formation Mains

41 Observation SFAP (locaux + fabrication des poches) PICU (locaux + préparation + branchement) nouveau PSM Observation Transport des poches Observation Fabrication des poches Bionettoyage Redéfinir stockage, circuits habillage, matériel, décontamination, dispositifs non immergeables dans DDD, hygiène des mains… Redéfinir circuit transport, emballage, traçabilité Externalisation bionettoyage Procédures Travaux Formation Mains

42 Travaux Réhabilitation locaux Filtration points deau, surpression, Seuils microbio denvironnement relevés

43 Conséquences : Fabrication Manipulations Procédure entrée dans SFAP : habillage, hygiène des mains Planning personnel et Formation +++ Décontamination matériel entrant (double décontamination) (1) Hexanios ® hors SFAP (2) avant passage sous PSM Hibitane champ ® : bouchons de solutés sous PSM Non immergeable : emballage pelé à limite du flux du PSM Système emballage, transport et traçabilité des poches conservé Prélèvement sur les poches Prélèvement systématique en double sur toutes les poches 09 à 11/2004 : contrôle en parallèle (Hygiène/Pharmacie) = négatives

44 Reprise avril 2004 Reprise à blanc pendant 1 mois Autocontrôle et contrôles // hygiène Audits réguliers Dispensation progressive

45 1.Verifier le diagnostic 2.Confirmer lexistence de lépidémie 3.Mettre en place une cellule de crise 4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique) 6.Formuler et tester des hypothèses 7.Conduire des études (identifier le réservoir) 8. instaurer des mesures correctives 9.Écrire un rapport et le diffuser Principales étapes de lenquête épidémique mettre en place de mesures préventives et correctives

46 Pas de récurrence à 5 ans Multiples failles à lorigine de lépidémie Circuit entièrement redéfini Approche multimodale –Diagnostic –traitement

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48 Gestion dune épidémie nosocomiale Epidémie hospitalière à VRE

49 VRE is an emergent pathogen responsive for outbreaks

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51 Outbreak detection: Initial Call Mars 2004, a 70-yr male admitted to MICU acute respiratory failure urinary analysis positive to VRE faecium. Jan 04 emergency repair of ruptured abdominal aneurism multiple units admission: surgical ICU, surgery, rehabilitation center

52 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak set up a control committee 3.Identify and count cases establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation?

53 First step: verify the diagnosis Misdiagnosis Laboratory error

54 VRE from samples were isolated on Colombia agar. (no enrichment broth) Biochemical identification and antibiotics testing were performed with Vitek 2 cards. AB susceptibility was interpretated according to the French national guidelines Glycopeptides resistance studied by determining MIC (AB biodisk) First step: verify the diagnosis

55 First: think prevention

56 Initial measures to limit VRE spread reinforcement of contact precaution for VRE carrier care strong recommend use for alcohol-based hand- rub solution wearing gloves and single use gown when entering the room daily environmental cleaning tracking contact patients for screening educational meeting for HCWs with regular update IC nurses verify the implementation of control measures

57 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak set up a control committee 3.Identify and count cases establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation?

58 Second step: Confirm the outbreak Does the observed number of cases exceeds the expected number for the given place and time

59 From January to Mars VRE faecium identified from clinical samples In 3 different wards In 2 of the 3 centres Second step: Confirm the outbreak

60 Over the 4 preceding years about 2 VRE per yr despite –No change in reporting procedures –No change in diagnostic procedures Second step: Confirm the outbreak

61 VRE control committee Chief executive (hospital administrator) 1.Head physician of the infection control policy (CLIN) 2.Chief executive of the medical staff 3.Infection control physicians and nurses 4.Infectious Diseases Physicians 5.Hospital microbiologist 6.Director of nursing services 7.Representatives from the major clinical specialties and of pharmacy.

62 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak set up a control committee 3.Identify and count cases establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation?

63 Define and identify cases Case definition colonized patient: VRE identified from surveillance cultures infected patient: VRE identified from clinical sample VRE carrier: patient either colonized or infected with VRE

64 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak Set up a control committee 3.Identify and count cases Establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation?

65 Location 1 Location 2 Location 3

66 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak Set up a control committee 3.Identify and count cases Establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation?

67 Factors associated with P <0.05 in multivariate analysis

68 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak set up a control committee 3.Identify and count cases establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation?

69 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak set up a control committee 3.Identify and count cases establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation? Control measures

70 Control measures focused on hand hygiene and reinforcement of contact precautions alcoholic-based solution for hand hygiene Outbreak detection antibiotics restriction 8.5 L/1000 days 17.8 L/1000 days single rooms, bed closures, admission restriction, regular meetings, tracking contacts for screening routine admission/weekly/discharge screening policy in wards where the outbreak was active decrease in the time for obtaining bacteriological swab results Reinforcement of screening

71 1.Verify the diagnosis 2.Confirm the existence of an outbreak set up a control committee 3.Identify and count cases establish case definition 4.Orient data in terms of time, place and person 5.Formulate and test hypotheses 6.Conduct animal/environmental studies to identify source of the agent 7.Implement control and prevention measures 8.Write a report What are the steps in an outbreak investigation?

72 Location 1 Location 2 Location 3 monthly rectal screening samples Colonized, N=163 Infected, N=57 urine culture, N=29, blood culture, N=9

73 The most affected wards by VRE Location 2 Location 3 Location 2Location 3

74 Vancomycin MIC > 256 mg/l Teicoplanin MIC 32 mg/l PCR analysis identified: VanA All of the strains expressed a high level of resistance to glycopeptide

75 Representative pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns of SmaI-restricted chromosomal DNA from VRE isolates

76 september rectal swab screening in 1171 patients colonization, N=2 (0.17%) ICU (N=1), LTCF (N=1) Large prevalence survey

77

78 outbreak committee with authority multidisciplinary collaboration multifaceted approach alcohol-based hand hygiene disinfection strong reinforcement of hygiene measures strict screening policy Conclusion

79 Acknowledgements Claire Aumeran Olivier Baud Philippe Coignard Olivier Lesens Ousmane Traoré Infection control nurses C-CLIN Sud-Est

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