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Pneumocystose en dehors du VIH : circonstances diagnostiques, prise en charge. DESC Réanimation Médicale Nice - Juin 2007 Laurent Gergelé - Lyon.

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1 Pneumocystose en dehors du VIH : circonstances diagnostiques, prise en charge. DESC Réanimation Médicale Nice - Juin 2007 Laurent Gergelé - Lyon

2 1909 (Chagas) et 1910 (Cruz): Découverte Pneumocystis (animal) Initialement classé comme parasite (critères morphologiques) champignon1988: reclassé comme champignon (ADN) Edman et al, Nature 1988 Même si difficile à cultiver et si dépourvu ergostérol 1999: Wakefield et al,Emerg Inf Dis (Frenkel). Accepté secondairement (ADN) Spécifiquement humain « A chaque hôte son pneumocystis » oui mais… 2001 Worshop Cincinati = Pneumocystose chez homme = PNEUMOCYSTIS JIROVECII Introduction (1) Frenkel, J Eukaryot Microbiol. 1999

3 Introduction (2) Nouvelle nomenclature discutée +++ CID 2006 Changement nomenclature = Difficultés bibliographiques Lacronyme PCPLacronyme PCP utilisé pour Pneumocystis Carinii Pneumonia reste valable mais résume maintenant Pneumocystis Pneumonia pathologie différente co-infection par VIHEpidémie VIH îî Nb de cas de PCP mais pathologie différente en cas de co-infection par VIH Revues de la littérature +++ NEJM, 2004 Clinical Microbiology Reviews 2004

4 Le Cycle de Pneumocystis Cycle intra-alvéolaire Cycle hypothétique A= TrophozoïtesB= Prékystes C= Kystes NEJM, 2004

5 Apparition PCP == Réactivation Nécessité réinfestation Possibilité de transmission interhumaine y compris nosocomiale Cas groupés observés en réanimation, hématologie… Ubiquitaire Patients immunodéprimés (Corticoïdes, Chimiothérapies…) Transmission aérienne probable ADN de Pneumocystis retrouvé dans lair (y compris hospitalier) ADN retrouvé au niveau nasal chez les soignants des patients PCP Importance des porteurs sains dans la transmission Importance des porteurs sains dans la transmission Mode de transmission

6 Caractéristiques Cliniques (1) Pneumopathie alvéolo-interstitielle voire lobaire Pneumothorax (±25%) voir pneumomédiastin Hypoxie+++ Contexte évocateur Installation rapide (sur 5J) Rx peu spécifique

7 Caractéristiques Cliniques (2) Patients graves, 63,5 ans LDH augmentés +++ (563) CD4 bas (70) max 223 Corticoïdes Terrains: –40% Hémopathies –37% Connectivites –13% Cancers –7% Divers –3% Transplantations Immunosuppresseurs: –27% Corticoides seuls (>16mg/J prednisolone > 8 sem) Charles et al NEJM 2004 –23% Chimiothérapies seules –50% les deux Festic et al, CHEST 2005 Réa En retrospectif 30 patients de Réa

8 Caractéristiques Cliniques (3) Critères de gravité Dans la pneumocystose (hors HIV) IOT précoce même si patients immunodéprimés Pneumothorax +++ Mortalité hospitalière, 6 mois, 1 an: 67%, 77%, 80% Festic et al, CHEST 2005

9 Pneumopathie plus grave (plus inflammatoire) chez le HIV - –Plus de PNN dans LBA –Plus hypoxique (corrélé au nb de PNN) –Moins de Pneumocystis dans LBA Diagnostic plus délicat Mortalité moyenne HIV - :30-60% contre 10-20% si HIV+ (Cancers >> transplantations > connectivites) Clinique comparée HIV+/HIV- Limper et al, Am Rev Respir Dis Caractéristiques cliniques (4) Influence de la co-infection HIV HIV+(49)HIV –(39) p Prodromes (J)285 0,0001 Freq Respi.23,430 0,005 PaO2 mmHg6952 0,0002 Réaction cutanée (sous ttt) 65%12% 0,0007 Kovacs,Ann Intern Med Kent A. Sepkowitz, CID 2002

10 Biologie dans le sang: LDH > 500, S-Adénosylméthionine Pas de culture possible. Recherche à lexamen direct de pneumocystis sur: Examen direct avec colorations spécifiques du stade Immunofluorescence avec anticorps monoclonaux Plus spécifiques en particulier pour les trophozoïtes Diagnostic LBA Biopsies Crachats NEJM, 2004 Skelly et al, Lancet 2003

11 PCR des crachats ou LBA: Plus sensible +++ Si PCR > 0 et ED < 0 = Faut-il traiter? Diagnostic (2) Immunodépression passagère Pas de ttt +/- nouveau prélèvement Immunodépression pérenne Traitement PCR Sang : Pas dintérêt Rodriguez et al Clin Mic Rew 2004

12 Bactrim est la molécule de choix (HIV- moins effets secondaires) En 3-4 prises pendant 3 semaines Pentamidine (Pentacarinat ®) nb effets secondaires Les autres molécules, atavaquone, clindamycine…= Ø en réanimation Traitement anti-infectieux Charles et al NEJM 2004

13 PCP grave PaO 2 < 70 mm Hg en air Indication Corticoïde Dose chez HIV- = >60mg/24h soit +/- 1mg/Kg contre 40mg chez HIV+ avec décroissance sur 3 Semaines Traitement adjuvent Corticothérapie Pareja et al, Chest 1998

14 Pathologie grave Transmission aéroportée HIV+/HIV- PCP = pathologie très différente IOT précoce Bactrim + Corticothérapie Conclusion

15 AVIS DE RECHERCHE: Mais où est donc passée la clé USB du Pr ZENI??? The Lyon Team a enquêté et a interpellé le principal suspect Dr Roberto

16 AVIS DE RECHERCHE: Mais où est passée la clé USB du Pr ZENI??? Après perquisition au domicile du Dr Roberto…

17 La clef a été retrouvée… et le Dr Roberto confié aux Stephanois… AVIS DE RECHERCHE: Mais où est donc passée la clé USB du Pr ZENI???


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