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Cochez la bonne case! « Adhésion à lassurance collective » : nouvel employé. « Modifications de lassurance collective » : employé déjà connu chez lassureur.

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2 Cochez la bonne case! « Adhésion à lassurance collective » : nouvel employé. « Modifications de lassurance collective » : employé déjà connu chez lassureur et qui désire apporter une ou plusieurs modifications à son dossier.

3 Numéro de lemployeur Inscrivez le numéro de votre ministère ou organisme. Si vous ne connaissez pas ce numéro, consultez la liste ci- après.

4 313 – AEE - Agence de l'efficacité énergétique 872 – BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes criminels 256 – BAPE - Bureau d'audiences publiques sur l'environnement 188 – Bureau de décision et de révision 899 – Capital Financière agricole inc. 222 – Centre de la francophonie des Amériques 347 – CSPQ - Centre de services partagés du Québec 240 – CARRA - Commission administrative des régimes de retraite et d'assurances 408 – CAI - Commission d'accès à l'information du Québec 549 – CCNQ - Commission de la capitale nationale du Québec 430 – CFP - Commission de la fonction publique du Québec 278 – CES - Commission de l'équité salariale 328 – CPTAQ - Commission de protection du territoire agricole 702 – CNT - Commission des normes du travail 285 – Commission des relations du travail 830 – CTQ - Commission des transports du Québec 505 – Conseil de gestion de l'assurance parentale 214 – Conseil des relations interculturelles 292 – Conseil des services essentiels 660 – CSF - Conseil du statut de la femme 690 – Conseil supérieur de la langue française 560 – Curateur public 246 – DPCP - Directeur des poursuites criminelles et pénales 849 – Financement Québec 801 – Fonds d'aide à l'action communautaire autonome 321 – Fonds d'aide aux recours collectifs 807 – Fonds de conservation et d'amélioration du réseau routier 815 – Fonds de développement du marché du travail 819 – Fonds de développement régional 820 – Fonds de gestion de l'équipement roulant 890 – Fonds de l'information foncière 814 – Fonds de partenariat touristique 812 – Fonds de service de police 878 – Fonds des registres du ministère de la Justice 828 – Fonds des technologies de l'information - CT 827 – Fonds des technologies de l'information - MESS 865 – Fonds d'information géographique 874 – Fonds du financement regroupé 873 – Fonds du service aérien gouvernemental 802 – Fonds forestier

5 816 – Fonds national de formation de la main-d'œuvre 824 – Fonds pour la vente de biens et services du ministère des Transports 813 – Fonds québécois d'initiatives sociales 547 – ITHQ - Institut de tourisme et d'hôtellerie du Québec 520 – FADQ - La Financière agricole du Québec 010 – MCCCF - Ministère de la Culture, des Communications et de la Condition féminine 065 – MFA - Ministère de la Famille et des Aînés 400 – MJQ - Ministère de la Justice du Québec 060 – MSSS - Ministère de la Santé et des Services sociaux 095 – MSP - Ministère de la Sécurité publique 080 – MAPAQ - Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation 350 – MELS - Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport 700 – MESS - Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale 055 – MICC - Ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles 050 – MAMROT - Ministère des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du territoire 210 – MFQ - Ministère des Finances du Québec 030 – MRI - Ministère des Relations internationales 600 – MRNF - Ministère des Ressources naturelles et de la Faune 040 – MSG - Ministère des Services gouvernementaux 850 – MTQ - Ministère des Transports du Québec 140 – MCE - Ministère du Conseil exécutif 380 – MDDEP - Ministère du Développement durable, de l'Environnement et des Parcs 280 – MDEIE - Ministère du Développement économique, de l'Innovation et de l'Exportation 344 – OPC - Office de la protection du consommateur 538 – OPHQ - Office des personnes handicapées 360 – OPQ - Office des professions du Québec 710 – OQLF - Office québécois de la langue française et Commission de toponymie 884 – Programme relevant des ministres - Conseil exécutif 064 – RAMQ - Régie de l'assurance maladie du Québec 367 – RBQ - Régie du bâtiment du Québec 352 – Régie du cinéma 386 – RACJ - Régie des alcools, des courses et des jeux 392 – Régie des marchés agricoles du Québec 063 – RRQ - Régie des rentes du Québec 510 – RDL - Régie du logement 896 – Secrétariat à la politique linguistique 160 – SCT - Secrétariat du Conseil du trésor 343 – Services Québec 390 – SQ - Sûreté du Québec 071 – Tourisme 075 – Travail

6 Numéro didentification Inscrivez votre numéro dassurance sociale.

7 Champ n o 1 – Statut demploi Ninscrivez rien dans cette case.

8 Champ n o 1 Renseignements relatifs à ladhérent Inscrivez toutes les informations demandées sauf la « date dadmissibilité ».

9 Champ n o 1 Correspondance Indiquez la langue que vous souhaitez utiliser pour communiquer : « F » pour le français ou « A » pour langlais.

10 Champ n o 1 – Date dadmissibilité Ninscrivez rien dans cette case (réservée à lemployeur).

11 Champ n o 2 – Adhésion Strictement réservé au nouvel adhérent.

12 Champ n o 2 – Modifications Strictement réservé à lemployé déjà connu comme adhérent à La Capitale. Exemple de modification de lassurance vie du conjoint : pour passer de $ à $, il vous suffit dinscrire 2 x $ dans la colonne « JENLÈVE », à la ligne correspondante.

13 Champ n o 2 – Régime obligatoire dassurance maladie Consultez les pages 7 à 13 de la brochure de La Capitale. En cas dexemption, vous devez fournir une copie de la carte ou du certificat de votre conjoint. Durée minimale de participation : 36 mois. La durée de votre contrat de travail na aucun lien avec le choix du régime et sa durée. Exemple : Si vous êtes engagé pour une durée dun an, cela ne pose pas de problèmes. Toutefois, une fois votre contrat terminé, si vous êtes réengagé dans les 60 jours, vous conservez lobligation de maintien de 3 ans. Vous ne pouvez changer de régime avant la fin de cette période, à moins dun événement particulier (voir « changement à la hausse » ou « changement à la baisse » à la page 22 de la brochure).

14 Champ n o 2 – Régime obligatoire dassurance traitement en cas dinvalidité prolongée Ce régime est obligatoire sauf pour le personnel de cabinet ou de député (comté). Consultez les pages 59 à 67 de la brochure.

15 Champ n o 2 a) – Assurance vie de base de la personne adhérente (optionnel) Sans preuve dassurabilité si le régime est choisi dans les 60 jours suivant la date de votre entrée en fonction. Situation particulière : Si vous avez 65 ans ou plus, consultez la page 69 de la brochure.

16 Champ n o 2 d) – Assurance vie de base des enfants à charge et de la personne conjointe (optionnel) Votre adhésion à lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie. Lindemnité versée en cas de décès dun enfant à charge ou du conjoint est de $. Sans preuve dassurabilité pour le conjoint et les enfants si le régime est choisi dans les 60 jours suivant la date de votre entrée en fonction (voir la page 70 de la brochure).

17 Champ n o 2 b) – Assurance vie additionnelle de la personne adhérente Votre adhésion à lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie. Montant maximal : cinq fois le traitement annuel. Réservée aux personnes de moins de 65 ans. Pour savoir si vous devez fournir des preuves dassurabilité, consultez la page 70 de la brochure. Sur réception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le rapport dassurabilité demandé, le cas échéant.

18 Champ n o 2 e) – Assurance vie additionnelle de la personne conjointe Votre adhésion à lassurance vie de base de la personne adhérente et à celle des enfants à charge et de la personne conjointe est requise pour obtenir cette garantie. Montant maximal : $ ( $ si vous avez 65 ans ou plus). Pour savoir si vous devez fournir des preuves dassurabilité, consultez la page 71 de la brochure. Sur réception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le rapport dassurabilité demandé, le cas échéant.

19 Champ n o 2 c) – Assurance mort ou mutilation accidentelle de la personne adhérente Votre adhésion à lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie. Sans preuve dassurabilité si le régime est choisi dans les 60 jours suivant votre date dentrée en fonction (voir la page 72 de la brochure).

20 Champ n o 2 f) – Assurance « maladies redoutées » Ladhésion à lassurance vie de base est requise pour obtenir cette garantie. Le montant dassurance maximal est de $. Des preuves dassurabilité sont exigées. Sur réception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le ou les rapports dassurabilité demandés (voir la page 78 de la brochure).

21 Champ n o 3 – Modifications Si vous demandez une modification au régime dassurance maladie (à la hausse ou à la baisse), indiquez lévénement justifiant cette demande et la date de cet événement. Si vous êtes un nouvel adhérent, vous navez pas à remplir ce champ. Consultez la page 22 de la brochure.

22 Champ n o 4 – Identifiez vos personnes à charge Inscrivez les renseignements demandés concernant vos personnes à charge si vous choisissez un régime « monoparental » ou « familial ». Si vous avez plus de trois enfants à charge, joignez une feuille en annexe.

23 Champ n o 5 – Nom et prénom du bénéficiaire (pour les garanties dassurance vie) À remplir si vous choisissez une protection dassurance vie. Consultez la page 27 de la brochure.

24 Champ n o 6 – Employeur Ne rien inscrire - Réservé à lemployeur (votre agent dassurance au CSPQ)

25 Champ n o 7 – Déclaration de ladhérent Avant de signer votre formulaire, imprimez-le ou photocopiez-le en trois exemplaires. Retournez loriginal et une copie signés à ladresse suivante : Service du conseil à la retraite et des assurances Centre de services partagés du Québec (CSPQ) 1020, route de lÉglise, 5 e étage Québec (Québec) G1V 3V9

26 Champ n o 8 – Signature du responsable chez lemployeur Ne rien inscrire - Réservé à lemployeur (votre agent dassurance au CSPQ). Votre gestionnaire nest nullement concerné par votre demande dassurance.


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