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Coma et Traumatisme Crânien Dr. J. Warman Chardon, FRCPC (Neurologie) Fellow, Neurogénétique/Neuromusculaire Université dOttawa, McGill University 14.

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3 Coma et Traumatisme Crânien Dr. J. Warman Chardon, FRCPC (Neurologie) Fellow, Neurogénétique/Neuromusculaire Université dOttawa, McGill University 14 Fevrier 2014

4 Objectifs La conscience Le coma et ses causes Le traumatisme cranien Ses consequences, et les hematomes craniens La pression intracrânienne Les principes de base Lhypertension intracrânienne Les hernies c é r é brales

5 Objectifs de la séance 3437 Définir les termes conscience et coma Discuter de la pression intracrânienne ainsi que des causes et conséquences cliniques de lhypertension intracrânienne Expliquer les relations entre la pression artérielle systémique, la pression partielle de loxygène (pO2), la pression partielle du gaz carbonique (pCO2) et la pression intracrânienne Décrire les syndromes liés à une hernie (uncus de lhippocampe, amygdale du cervelet) en ce qui concerne les structures anatomiques touchées et les manifestations cliniques Décrire les types suivants de lésion cérébrale acquise: commotion, contusion, hématome extradural, hématome sousdural, hémorragie sousarachnoïdienne.

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7 La conscience D é finition m é dicale 1.Connaissance de soi-même 2.R é activit é aux stimulus externes et besoins internes

8 Niveaux de conscience Etat éveille, conscient L é thargie Stupeur Coma

9 Lethargie: Ne peut rester eveille sans stimulus externe Stupeur: Ne peut rester eveille sans stimulus vigoureux et continu

10 Coma Une abolition complète (+/-) des fonctions de la vie de relation (conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement conservées

11 Coma Perte de conscience et de vigilance non reversible par les stimulus Les differences entre le sommeil et le coma – peut être réveillé – Le niveau doxygène cerébral – EEG – Activite motrice spontanee

12 Les causes?

13 Traumatisme Cranien

14 Conséquences neurologiques -Locaux -Sensitif, moteur, langue, etc -Diffus -Perte de memoire et souvenirs -Céphalées -Crises épileptiques -Coma

15 Hématomes Crâniens E pidural (HED) Sous-dural (HSD) Sous-arachno ï dien (HSA) Contusions c é r é brales – une lésion axonale diffuse

16 Anatomie Les m é ninges: Dure-m è re Arachno ï de Pie-m è re

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18 Hématome épidural Souvent associ é es avec les fractures crâniennes R é gions temporales et parietales Croissance limit é e par les sutures du crâne Apparence classique: biconvex lenticulaire Moins courant que les HSD (8-10%)

19 Hématome épidural Pathophysiologie: D é chirure des art è res m é ning é es** Urgence! -> Effet de Cushing

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21 Hématome sous-dural Espace sous-dural Lhématome le plus courrant Aigu, sous-aigu, chronique Croissance limitée par les pliements duraux

22 Hématome sous-dural Pathophysiologie: – Déchirure des veines en pont

23 L étiologie?

24 Hématome sous-dural Conséquences cliniques: – Effet de masse +/-Contusions cérébrales, oédème cérébrale

25 Hématome sous-dural Symptômes: Mal de tête/céphalée, assoupissement, trouble neurologique focal…

26 Hématomes sous-arachnoïdiens Espace sous arachnoidien Courant suivant les ruptures danévrisme > les traumatismes crâniens Risque de spasme des vaisseaux sanguins, crises, hydrocéphalie, resaignement

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28 Contusions Cérébrales Les lésions les plus fréquemment observées Multiples et confluentes Ne causent rarement des troubles de conscience

29 Contusions Cérébrales Substance grise Lobe frontale, à la face inf é rieure ou sur les faces lat é rales Coup et contre-coup

30 Contusions Cérébrales Charactéristiques Radiologiques Rarement visibles en phase aiguë en tomographie (CT) Plus visibles des semaines apres lévènement traumatique grâce a loedème et leffet de masse IRM est plus sensible que la tomographie pour leurs dépistage

31 Pression intracrânienne

32 La loi Monro-Kellie La loi de Monro-Kellie stipule que le systême nerveux, sa vascularisation, et les espaces liquidiens céphalorachidiens (ventriculaires et sous-arachnoïens) êtant contenus dans une structure ostéodurale inextensible, toute augmentation de volume de l'un des trois compartiments se fait aux dépens de l'un ou des deux autres. Cerveau ~ 1,200 -1,400 mL Sang ~150 mL LCR ~ 70 to 140 mL

33 PRESSION DE PERFUSION CÉRÉBRALE La pression de perfusion cérébrale résulte de la différence entre la tension artérielle moyenne et la tension intracrânienne : Pour maintenir une pression de perfusion de 70 mmHg, il faut que la tension artérielle moyenne soit de 90mmHg si la TIC est de lordre de 20mmHg. Pour ce faire, il faut que la pression systolique soit de lordre de 120 à 130 mmHg, ce qui nest pas toujours le cas chez les patients traumatisés avec une instabilité hémodynamique. => si la tension intracrânienne sélève, il devient alors nécessaire de maintenir une tension artérielle encore plus élevée

34 Pression intracrânienne Affect é e par – La masse du cerveau – La circulation – Le liquide c é r é brospinal (LCS) – La rigidit é du crâne Pression normale: mm H20

35 Masses intracrâniennes Tumeurs Hémorragie Oédeme Infection (abscès)

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37 LCS Agrandissement du volume du liquide céphalo-rachidien Hydrocéphalie Méningite Hémorragie sous-arachnoïdien

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39 Circulation Autoregulation pCO2

40 60140 mmHg Débit (ml/100g/min) Limite inf Limite sup Pression de perfusion cérébrale: La circulation cérébrale est autorégulée

41 PCO2 pH sanguin Dilatation des vesseaux sanguins Flux sanguin Pression intracrânienne (PIC) Relation entre la pression intracranienne (PIC) et la pression carbonique (pCO2) : pCO2 = PIC

42 Hypertension Intracrânienne Symptomes – Céphalée – Nausée et vomissement – Assoupissement – Irritabilité, niveau dattention ou de vigilance réduite – Paralysie oculaire (vue double) – Édeme papillaire – Dilatation de la pupille du côté de la lésion – Triade de Cushing: hypertension, bradycardie, respirations irrégulières

43 Hernies intracraniennes Quest-ce-que cest? Mouvement des structures c é r é brales caus é s par une haute pression intracrânienne

44 Anatomie

45 Méchanismes dhernies

46 Types dhernies 1) Subfalcine (Cingulaire) 2) Transtentoriale a)Unciforme b)Centrale / 3) Transforaminale – Amygdalaire (cervelet)

47 Hernie Cingulaire Symptômes: – Cephalée – Faiblesse de la jambe contralatérale Mechanisme: Infarctus de la lobe frontale ipislatérale causée par la compression de lartère cérébrale antérieure

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49 Hernie Centrale Méchanisme – Déplacement symétrique des hemispheres vers le bas – Compression du tronc cérébral vers le bas a travers le foramen magnum

50 Hernie Centrale - Symptômes Détérioration rostro-caudale progressive Conscience diminuée Respiration Cheyne-Stokes Pupilles symétriques et fixes et nonreactives Posture décortiquée -> posture décérébrée-> flacidité Hémorragies de Duret

51 Hernie unciforme Méchanisme Deplacement de la partie médiale du lobe temporal a travers le foramen magnum Symptomes Triade: Dilatation de la pupille, Hémiplegie, Coma

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53 Hernie amygdalaire du cervelet M é chanisme D é placement des amgydales du cervelet vers le bas a travers le foramen magnum Compression de la moelle et de la moelle é pini è re Symptomes D é faillance rapide des fonctions vitales

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55 Glascow Coma Scale

56 Conclusion Coma = état de perte de conscience, de vigilance avec conservation de la vie végétative Pression Perfusion Cérébrale (PPC) = PAM - PIC Retention de pCO2 augmente la pression intracérébrale La loi Monro-Kellie Lhypertension intracrânienne a des causes multiples: masse, enflure, augmentation du volume de LCR Hématome sous-dural est le plus courant, lapparence dune couche mince, causée par la déchirure des veines de pont Hématome epi-dural a lapparence biconvex, lenticulaire Types dhernie: transfalcine, transtentoriale Triade de lhernie unciforme: Dilatation de la pupille, hémiplegie, coma

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68 Merci Questions?


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