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POLYPHARMACIE DRE LESLIE-ANNE BAILLIU ROLAND HALIL, PHM LE JEUDI 4 AVRIL 2014.

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1 POLYPHARMACIE DRE LESLIE-ANNE BAILLIU ROLAND HALIL, PHM LE JEUDI 4 AVRIL 2014

2 CAS #1 MME PILULE 1/7 -Dame de 80 ans, qui vit seule, qui vs consulte pour des malaises la nuit et chutes -ATCD: DM2, HTN, insomnie -Meds: Glyburide 10 mg PO BID, Ativan 2 mg PO qhs, ECASA 325mg PO OD, HCTZ 25 mg PO OD, ramipril 10 mg PO OD -NKDA Que faites-vs ?

3 MME PILULE… 2/7 EXAMEN Demarche sans aide- bonne Legere kyphose PA couche 125/76, debout 98/60 Pds 105 lb MSK- bonne AA MS et MI, force 4+/5 Neuro – MMSE- 30/30 GDS- 2/15 LAB Hgb 116, retic. 60 B12 82, ferritin N, folate N Cr 112, uree 6.4, Na+ 133, K+ 4.0 Albumine 30, Ca TSH 3.5 HgbA1C 0.055

4 MME PILULE… 3/7 LISTE DE PROBLEMES: 1) DM2- HbgA1C 0.055, enlever glyburide, glucoscan a 2 am, education, glucometres 2) Chutes- hypoglycemie, HO, education, Helpline? 3) Cardiovasc.- HTN/OH- diminuer et arreter HCTZ et ramipril. Changer ASA a 81 mg. 4) Insomnie- Ativan depuis la mort de son mari x 2 ans. Sevrer et puis arreter ativan. 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan

5 MME PILULE… 4/7 LISTE DE PROBLEMES… 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan. 6) Sante osseuse- ajout Ca++ et vit D 1000 ui DIE, BMD?, biphosphonates? (non si CrCl < 30) 7) CRF- CrCl=26 ml/min alors attention avec certains meds qud CrCl<30. Reverifier Cr ds 1-2 semaines qud HCTZ et altace d/c. 8) Nutrition- education, dieteticienne, Ensure 9) Planification future

6 MME PILULE- PBS MEDICAUX 5/7 AVANT DM2 HTN Insomnie APRES DM2 HTN/ HO CRF Sante osseuse/ ?OP Malnutrition Diminution B12

7 MME PILULE… RESUME MEDS 6/7 AVANT Glyburide 10 PO BID ECASA 325 PO OD Altace 10 mg PO OD HCTZ 25 mg PO OD Ativan 2 mg PO qhs APRES HCTZ 12.5 mg PO OD ECASA 81 mg PO OD UltraTum PO BID Vit. D 1000 ui PO OD Vit B mcg PO OD Ressource BID

8 -La pte se sent mieux. Aucune chutes, aucun malaises… -Un peu de pb avec son sommeil- education… -A debute un programme dexercise et mange mieux… -DM2- ses glucoses se maintiennent entre 6 et 10 -PA 135/84 MME PILULE… 1 MOIS PLUS TARD 7/7

9 M. ARTHRITIQUE 1/7 Homme de 85 ans, qui demeure avec son epouse, amene a lUrgence suite a une chute. Dx: # hanche et UTI. Cx: THR. Delirium post-op. Admis en readaptation. ATCD: OA genoux, HBP, ACV, afib Meds a la maison: FlomaxCr 0.4 mg PO qhs, Altace 10 mg PO OD, Tylenol#3 prn, lipitor20 mg PO OD, ECASA 81 mg PO OD, Serax 30 mg PO OD, amitryptilline 10 mg PO qhs PA: 125/80 couche, FC 75 irreg PVR: 496 ml Que faites-vous?

10 M. ARTHRITIQUE 2/7 EXAMEN Kyphose ABD- distension+ et sensible Plaie hanche D guerit bien Oedeme leger MIs D>G MMSE- 19/30 0/3 retention 1/5 date 2/5 Monde a lenvers GDS- 5/15 Pds: 160 lbs LABS Hgb 98, retic. 120 B12 600, ferritin 212, folate N Uree 7.2, Cr 110, Na+ 137, K+ 4.2, LDL 0.8 Albumine 38, Ca TSH 10 RayonsX ABD- selles++ RayonsX poumons- # T6-T7-T8 RayonsX genoux- OA modere bilat. CT tete- vieil ACV X 1, changements microvasc. diffus

11 M. ARTHRITIQUE 3/7 1) # hanche/ contrôle de la dlr 2) Chute 3) Sante osseuse 4) OA genoux Tylenol reg, Cr Voltaren, dilaudid prn 5) Cardiovasc.- ACV, Afib Prevention2 6) Cognition MMSE

12 M. ARTHRITIQUE 4/7 7) HBP- sur flomax. Augmentation du risque de UTI 8) Anemie 9) Polypharmacie 10) CRF- CrCl=45 ml/min 11) Conduite 12) Constipation 13) Conge et Planification future

13 M. ARTHRITIQUE- SOMMAIRE DES PBS 5/7 AVANT OA genoux HBP ACV AFib APRES Demence mod. mixte vasc+AD #hanche Chute HBP avec retention urinaire- catheter UTI a repetitions ACV Afib Sante osseuse Anemie post-op Constipation chronique CRF- CrCl=45

14 M. ARTHRITIQUE 6/7 AVANT FlomaxCr 0.4 mg PO qhs Altace 10 mg PO OD Tylenol#3 prn Lipitor20 mg PO OD ECASA 81 mg PO OD Serax 30 mg PO OD Amitryptilline 10 mg PO qhs APRES FlomaxCr 0.4 mg PO OD Altace 10 mg PO OD Coumadin 3 mg PO OD Lipitor 5 mg PO OD UltraTum PO BID Vit D 1000 UI PO OD Tylenol 500 mg PO QID mg q6h prn Emugel TID aux genoux

15 M. ARTHRITIQUE 7/7 -Retour a la maison avec CCAC 1X/semaine pour le bain -I avec marchette et AVQ -Stairglide -Demence stable


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