Dre Leslie-Anne Bailliu Roland Halil, PHM Le jeudi 4 avril 2014

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1 Dre Leslie-Anne Bailliu Roland Halil, PHM Le jeudi 4 avril 2014
POLYPHARMACIE Dre Leslie-Anne Bailliu Roland Halil, PHM Le jeudi 4 avril 2014

2 Cas #1 MME PILULE /7 -Dame de 80 ans, qui vit seule, qui vs consulte pour des malaises la nuit et chutes -ATCD: DM2, HTN, insomnie -Meds: Glyburide 10 mg PO BID, Ativan 2 mg PO qhs, ECASA 325mg PO OD, HCTZ 25 mg PO OD, ramipril 10 mg PO OD -NKDA Que faites-vs?

3 MME PILULE… /7 EXAMEN LAB Demarche sans aide- bonne Legere kyphose PA couche 125/76, debout 98/60 Pds 105 lb MSK- bonne AA MS et MI, force 4+/5 Neuro – MMSE- 30/30 GDS- 2/15 Hgb 116, retic. 60 B12 82, ferritin N, folate N Cr 112, uree 6.4, Na+ 133, K+ 4.0 Albumine 30, Ca TSH 3.5 HgbA1C 0.055

4 MME PILULE… /7 LISTE DE PROBLEMES: 1) DM2- HbgA1C 0.055, enlever glyburide, glucoscan a 2 am, education, glucometres 2) Chutes- hypoglycemie, HO, education, Helpline? 3) Cardiovasc.- HTN/OH- diminuer et arreter HCTZ et ramipril. Changer ASA a 81 mg. 4) Insomnie- Ativan depuis la mort de son mari x 2 ans. Sevrer et puis arreter ativan. 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan

5 MME PILULE… /7 LISTE DE PROBLEMES… 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan. 6) Sante osseuse- ajout Ca++ et vit D 1000 ui DIE, BMD?, biphosphonates? (non si CrCl < 30) 7) CRF- CrCl=26 ml/min alors attention avec certains meds qud CrCl<30. Reverifier Cr ds 1-2 semaines qud HCTZ et altace d/c. 8) Nutrition- education, dieteticienne, Ensure 9) Planification future

6 Mme pilule- pbs medicaux 5/7
Avant apres DM2 HTN Insomnie DM2 HTN/ HO CRF Sante osseuse/ ?OP Malnutrition Diminution B12

7 Mme pilule… Resume meds 6/7
avant apres Glyburide 10 PO BID ECASA 325 PO OD Altace 10 mg PO OD HCTZ 25 mg PO OD Ativan 2 mg PO qhs HCTZ 12.5 mg PO OD ECASA 81 mg PO OD UltraTum PO BID Vit. D 1000 ui PO OD Vit B mcg PO OD Ressource BID

8 Mme pilule… 1 mois plus tard 7/7
-La pte se sent mieux. Aucune chutes, aucun malaises… -Un peu de pb avec son sommeil- education… -A debute un programme d’exercise et mange mieux… -DM2- ses glucoses se maintiennent entre 6 et 10 -PA 135/84

9 M. Arthritique /7 Homme de 85 ans, qui demeure avec son epouse, amene a l’Urgence suite a une chute. Dx: # hanche et UTI. Cx: THR. Delirium post-op. Admis en readaptation. ATCD: OA genoux, HBP, ACV, afib Meds a la maison: FlomaxCr 0.4 mg PO qhs, Altace 10 mg PO OD, Tylenol#3 prn, lipitor20 mg PO OD, ECASA 81 mg PO OD, Serax 30 mg PO OD, amitryptilline 10 mg PO qhs PA: 125/80 couche, FC 75 irreg PVR: 496 ml Que faites-vous?

10 m. Arthritique 2/7 Kyphose ABD- distension+ et sensible
examen labs Kyphose ABD- distension+ et sensible Plaie hanche D guerit bien Oedeme leger MIs D>G MMSE- 19/30 0/3 retention 1/5 date 2/5 Monde a l’envers GDS- 5/15 Pds: 160 lbs Hgb 98, retic. 120 B12 600, ferritin 212, folate N Uree 7.2, Cr 110, Na+ 137, K+ 4.2, LDL 0.8 Albumine 38, Ca TSH 10 RayonsX ABD- selles++ RayonsX poumons- # T6-T7-T8 RayonsX genoux- OA modere bilat. CT tete- vieil ACV X 1, changements microvasc. diffus

11 M. Arthritique /7 1) # hanche/ contrôle de la dlr 2) Chute 3) Sante osseuse 4) OA genoux Tylenol reg, Cr Voltaren, dilaudid prn 5) Cardiovasc.- ACV, Afib Prevention2’ 6) Cognition MMSE

12 m. Arthritique 4/7 7) HBP- sur flomax. Augmentation du risque de UTI
8) Anemie 9) Polypharmacie 10) CRF- CrCl=45 ml/min Conduite 12) Constipation 13) Conge et Planification future

13 m. arthritique- sommaire des pbs 5/7
avant apres OA genoux HBP ACV AFib Demence mod. mixte vasc+AD #hanche Chute HBP avec retention urinaire- catheter UTI a repetitions ACV Afib Sante osseuse Anemie post-op Constipation chronique CRF- CrCl=45

14 m. Arthritique 6/7 FlomaxCr 0.4 mg PO qhs Altace 10 mg PO OD
avant apres FlomaxCr 0.4 mg PO qhs Altace 10 mg PO OD Tylenol#3 prn Lipitor20 mg PO OD ECASA 81 mg PO OD Serax 30 mg PO OD Amitryptilline 10 mg PO qhs FlomaxCr 0.4 mg PO OD Altace 10 mg PO OD Coumadin 3 mg PO OD Lipitor 5 mg PO OD UltraTum PO BID Vit D 1000 UI PO OD Tylenol 500 mg PO QID mg q6h prn Emugel TID aux genoux

15 m. Arthritique /7 -Retour a la maison avec CCAC 1X/semaine pour le bain -I avec marchette et AVQ -Stairglide -Demence stable