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Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration.

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1 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration de J. Lepercq

2 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990 Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

3 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Lhyperglycémie est délétère pour lembryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim DIABÈTES PRÉALABLES MALFORMATIONS MACROSOMIE DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL

4 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo GROSSESSE et DIABETES PREALABLES

5 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabètes préalables à la grossesse Fréquence : % DT11/3 DT22/3

6 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Risques pour lenfant Malformations congénitales Macrosomie Mort in utero Prématurité Morbidité néonatale

7 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Mortalité périnatale - Malformations France DT1 (n = 302), DT2 (n=150) Diabetes Care 2003 DB Non DB

8 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Influence de la programmation Prog+ Prog- 80 – 90% ÉVITABLES

9 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE: Malformations congénitales majeures Pré Post Etude n% n% Fuhrmann Fuhrmann Goldman Mills Damm Steel Kitzmiller Rosenn Tchobroutsky Willhoite Total % % JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

10 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo DT1 - France vs Diabetes Care 1991 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS !

11 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Malformations congénitales Fréquentes Prévalence5 - 10% Risque relatif2 - 5 Sévères SNC, appareil cardio-vasculaire Atteinte multiviscérale 50-60% de la mortalité périnatale

12 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Malformations congénitales : Chronologie App digestif Reins Cœur Tube neural J1 Conception Retard règles SA

13 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Malformations congénitales: R isque corrélé à lhyperglycémie HbA1c (%) L Suhonen. Diabetologia 2000

14 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Macrosomie Poids de naissance> 4,000 – 4,500 g > 90ème percentile Masse adipeuse tronculaire (abdomen, épaules) risque de dystocie des épaules

15 Physiopathologie de la macrosomie MÈRE Glucose AGL, AA PLACENTA FŒTUS Nutriments Insuline Macrosomie

16 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo G Mello. Diabetes Care 2000 Glycémie moyenne et macrosomie PN>90°p (%) La macrosomie est corrélée au degré dhyperglycémie maternelle MAIS Malgré la « normalisation » de lHbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix dhypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3 ème trimestre dans létude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste ( BMJ 2006) irréductible 40 % ( BMJ 2006)

17 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Mort fœtale in utero 2 - 3% dernières semaines de grossesse Risque par Glycémie à jeun > 1.05 g/L Déséquilibre Acidocétose (risque MFIU = 20%) Pré éclampsie

18 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo MFIU: Cause ? Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques Acidose lactique, hyperkaliémie TDR cardiaque MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie

19 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Prématurité 22 – 45% SA 1/3 Prématurité spontanée Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite Complications du diabète HTA / Pré éclampsie : 55% J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

20 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Morbidité néonatale Macrosomie Dystocie des épaules Paralysie du PB Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE Hypocalcémie Polyglobulie, Ictère Détresse respiratoire

21 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Risques maternels Pré éclampsie : % ++++ Complications métaboliques aiguës Hypoglycémie : % (++ 1er trimestre) Acidocétose : 2 - 3% Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie Néphropathie : protéinurie IR

22 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo PRISE EN CHARGE pluri-DISCIPLINAIRE du DIABETE PREALABLE A LA GROSSESSE

23 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Programmation préconceptionnelle +++ Bilan des complications Rétinopathie Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Insuffisance coronarienne Obtenir des glycémies normales Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO Insuline Supplémentation en acide folique : 5 mg/J Autres FDR = consultation prénuptiale

24 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Objectifs glycémiques Glycémies capillaires 6 / jour - Carnet Objectifs A jeun : g/L Post-prandiale 1.2 g/L HbA1c normale 7h12h 19h 7h12h 19h Insuline discontinue Insuline pompe

25 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Suivi diabétologique intensif Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet Adaptation des doses dinsuline En temps réel Besoins 2ème moitié de grossesse Dépistage des complications Oeil : FO Rein : créatinine, albuminurie

26 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA) Dépistage, prévention des complications Infections urinaires : BU, ECBU Malformations : échographiste référent MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA HAD+++ Cas particulier : néphropathie Pré éclampsie Prématurité

27 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Quand faut-il hospitaliser ? RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d accouchement prématuré ß-mimétiques contre-indiqués Corticothérapie : insuline Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète

28 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Accouchement programmé Terme : SA Voie selon EPF et conditions obstétricales Césarienne ( %) Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place

29 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo France : Néphropathie + / - 35 / 288 DT1 (12%) Parmi les patientes N+ Programmation31% HbA1c T1 > 8%46% Diabetes Care 2003

30 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Post-partum Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l allaitement OP minidosé Progestatifs DIU

31 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Conclusion: Diabète préalable Avant la grossesse Information sur les risques Contraception efficace adaptée Programmation préconceptionnelle +++ seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003) Arrêt tabac Acide folique HbA1c < 7 % Pendant la grossesse Suivi multidisciplinaire - interactif Environnement périnatal adapté

32 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Le problème de la programmation France centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l absence de programmation HbA1c 1 er trimestre > 8% 44 vs. 4% 84% des morts périnatales 89% des malformations sévères Diabetes Care 2003 POURQUOI ?

33 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Programmation: Conclusions 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l information Diabétologue 78% Notice 42% Risques Pour l enfant Malformation 52% Diabète 41% HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%

34 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo DIABETE GESTATIONNEL

35 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel Hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse Fréquence : 2 - 5% Situation hétérogène : Hyperglycémie Sévérité variable Ancienne (méconnue) Évolution après la grossesse

36 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Le DG : un modèle de réflexion 1 Le DG non traité est associé à des complications? 2 Il existe un test de dépistage performant? 3 Le traitement du DG prévient les complications?

37 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Dépistage du DG : Controverses Qui ?Systématique ou ciblé sur FDR Quand ? SA ou + tôt Test ?HGPO, post-charge Seuils ?Continuum Choix arbitraire

38 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Le DG pose 2 problèmes Classique : Hyperglycémie MacrosomieDystocie Émergent : Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 méconnu Facteurs de risques (à repérer) Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge

39 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète de Type 2 Les résultats sont globalement identiques à ceux du diabète de type 1, corrélés à lHbA1c UK (BMJ 2006) : grossesses (652 Db2 – Db1). mortalité périnatale Db1 Ξ Db2 (x 4). malformations majeures Db1 vs Db2 (x 2) ( pré-éclampsie Db1 vs Db2 (x 2-3) ) Db2 de + en + N (25 à 50 % des Db pré-gest) - début du Db2 plus précoce - groupes à risque - mondialisation (Canada + 41 % entre 1996 et 2001) (Diabetes Care 2006)

40 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo TCundy.Diabet Med Non diab DG DG - DT2 méconnu DT2 méconnu DT2DT1 X 6 Mortalité périnatale / 1000 Diabète de type 2 méconnu

41 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète de type 2 Résultats identiques au Db1 ou … pires Résultats identiques au Db1 ou … pires - mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4 - malformations vs type 1 RR = 2 - malformations vs type 1 RR = 2 Danemark Danemark (Diabetes Care 2001) Car : – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu - Db souvent méconnu - âge plus élevé - âge plus élevé - obésité (HTA) - obésité (HTA) - minorités ethniques à risque - minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

42 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo DB T2: Conclusion Un problème de santé publique MG – centres de santé – populations à risque Programmation +++: - arrêt « règlementaire » des HO bien que Met. et Glyburide ne provoquent pas de malformation - Passage à linsuline avec objectif HbA1c < acide folique - arrêt IEC, statines, … Dépistage systématique du Db2 dès la 1 ère consultation obst si profil clinique à risque: Age > 40 IMC > 25 Kg/m 2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU

43 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel: Qui dépister ? Quand? Qui? Toutes les femmes : Sensibilité élevée ou Dépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2) Age > 40 IMC > 25 Kg/m 2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU Quand? 1ère consultation prénatale Sensibilité faible pour DG Repèrage des DT2 méconnus SA Sensibilité élevée Insulinorésistance

44 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel: Comment dépister ? Quel test - Quels seuils ? Classique : 2 temps 1 O Sullivan : 50 g glycémie > 1.30 g/L 2 HGPO g En cours d évaluation : 1 temps HGPO - 75 g H0H1H2H H0H

45 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo SA : Hyperglycémie - seuil ? HAPO - 25,000 FE GAJ/75-2 h, SA Double aveugle, sauf GAG > 1.05 g/L G75 > 2.00 g/L Résultats intermédiaires (5282 naissances) DPSG 2002

46 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel:Traitement Méthodes et objectifs Éducation Diététique Auto surveillance 6 / Jour - Carnet Objectifs GAJ g/L GPP < 1.2 g/L jours Poursuite Insulinothérapie

47 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Prise en charge obstétricale Surveillance prénatale / Thérapeutique Diététique = Grossesse normale Insulinothérapie = Diabète préalable Accouchement / EPF et conditions obstétricales Travail spontané Déclenchement SA Césarienne

48 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Traitement: résultats Bénéfice démontré dans les formes sévères Bénéfice démontré dans les formes modérées Macrosomie 21 10% Déclenchement 29 39% Césarienne 32 31% Cochrane Database 2003 NEJM 2005 – ACHOIS

49 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel: Post - partum Poursuite de l auto - surveillance Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu Glycémies normales : glycémie à 6 mois Contraception Une contraception OP minidosée n augmente pas le risque de développer un DT2 Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs Dépistage de la survenue dun diabète à moyen et long terme

50 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Kim C, Diabetes Care 2002 DT2 (%) Diabète gestationnel et survenue dun Db T2

51 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo 1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) : dépistage systématique Ξ depuis 1994 De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 % (p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques Augmentation // à laugmentation de lobésité et du Db2 2. Un problème de définition très large et finalement confuse « trouble de la tolérance glucidique dintensité variable, apparaissant ou découvert au cours de la grossesse, disparaissant ou persistant à son décours » DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion

52 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo 3- Des risques variables -Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. -Gynecol. 2002) -Macrosomie métabolique (« asymétrique ») - Trauma Obstétrical -Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie Mort foetale DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion

53 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo 4- Faut-il traiter ? Réponse : OUI F trait. intensif vs 500 trait.« standard » -Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie -1 % vs 4 % - p = nombre de patientes à traiter = 34 (étude ACHOIS – NEJM 2005 ) Au prix de :hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = induction du travail 39 vs 29 % p < césariennes 31 vs 32 % N.S. Etude de O. LANGER rétrospective plus éthique ! (Am. J. Obs. Gyn. 2005)

54 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Conclusion: En pratique clinique En présence de facteurs de risque Dépistage à la 1ère consultation Si négatif, répété à SA En l absence de facteur de risque Bénéfice du dépistage systématique à SA à démontrer Intérêt du dépistage préconceptionnel du DT2

55 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Contraception MultipareNullipare Age > 35 Tabac Thrombose HTA Triglycérides DIUProgestatif, DIU DT1 DG OP minidosé, DIU DT2

56 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Pourquoi les NN de mères DT1 ne sont pas tous macrosomes? Non diab J Lepercq. Diabetes & Metabolism 2001


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