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Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration.

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1 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo Avec la collaboration de J. Lepercq

2 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990 Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

3 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Lhyperglycémie est délétère pour lembryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim DIABÈTES PRÉALABLES MALFORMATIONS MACROSOMIE DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL

4 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo GROSSESSE et DIABETES PREALABLES

5 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabètes préalables à la grossesse Fréquence : 0.5 - 1.0% DT11/3 DT22/3

6 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Risques pour lenfant Malformations congénitales Macrosomie Mort in utero Prématurité Morbidité néonatale

7 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Mortalité périnatale - Malformations France 2000-01 DT1 (n = 302), DT2 (n=150) Diabetes Care 2003 DB Non DB

8 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Influence de la programmation Prog+ Prog- 80 – 90% ÉVITABLES

9 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE: Malformations congénitales majeures Pré Post Etude n% n% Fuhrmann 1983 1280.82925.5 Fuhrmann 1984 561.81444.2 Goldman 1986 440316.5 Mills 1988 3474.92799.0 Damm 1989 2832.514810.1 Steel 1990 1961.511712.0 Kitzmiller 1991 841.211010.9 Rosenn 1991 280711.4 Tchobroutsky 1991 4001868.6 Willhoite 1993 581.7938.6 Total1264 2.5% 1471 7.8% JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

10 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88 Diabetes Care 1991 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS !

11 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Malformations congénitales Fréquentes Prévalence5 - 10% Risque relatif2 - 5 Sévères SNC, appareil cardio-vasculaire Atteinte multiviscérale 50-60% de la mortalité périnatale

12 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Malformations congénitales : Chronologie App digestif Reins Cœur Tube neural J1 Conception Retard règles 5 6 7 8 SA

13 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Malformations congénitales: R isque corrélé à lhyperglycémie HbA1c (%) L Suhonen. Diabetologia 2000

14 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Macrosomie Poids de naissance> 4,000 – 4,500 g > 90ème percentile Masse adipeuse tronculaire (abdomen, épaules) risque de dystocie des épaules

15 Physiopathologie de la macrosomie MÈRE Glucose AGL, AA PLACENTA FŒTUS Nutriments Insuline Macrosomie

16 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo G Mello. Diabetes Care 2000 Glycémie moyenne et macrosomie PN>90°p (%) La macrosomie est corrélée au degré dhyperglycémie maternelle MAIS Malgré la « normalisation » de lHbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix dhypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3 ème trimestre dans létude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste ( BMJ 2006) irréductible 40 % ( BMJ 2006)

17 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Mort fœtale in utero 2 - 3% 4 - 8 dernières semaines de grossesse Risque par Glycémie à jeun > 1.05 g/L Déséquilibre Acidocétose (risque MFIU = 20%) Pré éclampsie

18 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo MFIU: Cause ? Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques Acidose lactique, hyperkaliémie TDR cardiaque MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie

19 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Prématurité 22 – 45% 32 - 37 SA 1/3 Prématurité spontanée Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite Complications du diabète HTA / Pré éclampsie : 55% J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

20 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Morbidité néonatale Macrosomie Dystocie des épaules Paralysie du PB Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE Hypocalcémie Polyglobulie, Ictère Détresse respiratoire

21 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Risques maternels Pré éclampsie : 10 - 20% ++++ Complications métaboliques aiguës Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre) Acidocétose : 2 - 3% Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie Néphropathie : protéinurie IR

22 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo PRISE EN CHARGE pluri-DISCIPLINAIRE du DIABETE PREALABLE A LA GROSSESSE

23 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Programmation préconceptionnelle +++ Bilan des complications Rétinopathie Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Insuffisance coronarienne Obtenir des glycémies normales Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO Insuline Supplémentation en acide folique : 5 mg/J Autres FDR = consultation prénuptiale

24 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Objectifs glycémiques Glycémies capillaires 6 / jour - Carnet Objectifs A jeun : 0.6 - 1.0 g/L Post-prandiale 1.2 g/L HbA1c normale 7h12h 19h 7h12h 19h Insuline discontinue Insuline pompe

25 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Suivi diabétologique intensif Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet Adaptation des doses dinsuline En temps réel Besoins 2ème moitié de grossesse Dépistage des complications Oeil : FO Rein : créatinine, albuminurie

26 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA) Dépistage, prévention des complications Infections urinaires : BU, ECBU Malformations : échographiste référent MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA HAD+++ Cas particulier : néphropathie Pré éclampsie Prématurité

27 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Quand faut-il hospitaliser ? RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d accouchement prématuré ß-mimétiques contre-indiqués Corticothérapie : insuline Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète

28 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Accouchement programmé Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales Césarienne (60 - 70%) Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place

29 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo France 2000-01: Néphropathie + / - 35 / 288 DT1 (12%) Parmi les patientes N+ Programmation31% HbA1c T1 > 8%46% Diabetes Care 2003

30 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Post-partum Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l allaitement OP minidosé Progestatifs DIU

31 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Conclusion: Diabète préalable Avant la grossesse Information sur les risques Contraception efficace adaptée Programmation préconceptionnelle +++ seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003) Arrêt tabac Acide folique HbA1c < 7 % Pendant la grossesse Suivi multidisciplinaire - interactif Environnement périnatal adapté

32 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Le problème de la programmation France 2000-01 12 centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l absence de programmation HbA1c 1 er trimestre > 8% 44 vs. 4% 84% des morts périnatales 89% des malformations sévères Diabetes Care 2003 POURQUOI ?

33 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Programmation: Conclusions 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l information Diabétologue 78% Notice 42% Risques Pour l enfant Malformation 52% Diabète 41% HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%

34 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo DIABETE GESTATIONNEL

35 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel Hyperglycémie diagnostiquée pendant la grossesse Fréquence : 2 - 5% Situation hétérogène : Hyperglycémie Sévérité variable Ancienne (méconnue) Évolution après la grossesse

36 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Le DG : un modèle de réflexion 1 Le DG non traité est associé à des complications? 2 Il existe un test de dépistage performant? 3 Le traitement du DG prévient les complications?

37 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Dépistage du DG : Controverses Qui ?Systématique ou ciblé sur FDR Quand ?24 - 28 SA ou + tôt Test ?HGPO, post-charge Seuils ?Continuum Choix arbitraire

38 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Le DG pose 2 problèmes Classique : Hyperglycémie MacrosomieDystocie Émergent : Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 méconnu Facteurs de risques (à repérer) Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge

39 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète de Type 2 Les résultats sont globalement identiques à ceux du diabète de type 1, corrélés à lHbA1c UK 2002 -3 (BMJ 2006) : 2 359 grossesses (652 Db2 – 1 707 Db1). mortalité périnatale 32 10 -3 Db1 Ξ Db2 (x 4). malformations majeures 48 10 -3 Db1 vs 43 10 -3 Db2 (x 2) ( pré-éclampsie 10 10 -2 Db1 vs 20 10 -2 Db2 (x 2-3) ) Db2 de + en + N (25 à 50 % des Db pré-gest) - début du Db2 plus précoce - groupes à risque - mondialisation (Canada + 41 % entre 1996 et 2001) (Diabetes Care 2006)

40 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo TCundy.Diabet Med2000 0 20 40 60 Non diab DG DG - DT2 méconnu DT2 méconnu DT2DT1 X 6 Mortalité périnatale / 1000 Diabète de type 2 méconnu

41 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète de type 2 Résultats identiques au Db1 ou … pires Résultats identiques au Db1 ou … pires - mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4 - malformations vs type 1 RR = 2 - malformations vs type 1 RR = 2 Danemark Danemark (Diabetes Care 2001) Car : – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu - Db souvent méconnu - âge plus élevé - âge plus élevé - obésité (HTA) - obésité (HTA) - minorités ethniques à risque - minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

42 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo DB T2: Conclusion Un problème de santé publique MG – centres de santé – populations à risque Programmation +++: - arrêt « règlementaire » des HO bien que Met. et Glyburide ne provoquent pas de malformation - Passage à linsuline avec objectif HbA1c < 6.5 - acide folique - arrêt IEC, statines, … Dépistage systématique du Db2 dès la 1 ère consultation obst.+++++ si profil clinique à risque: Age > 40 IMC > 25 Kg/m 2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU

43 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel: Qui dépister ? Quand? Qui? Toutes les femmes : Sensibilité élevée ou Dépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2) Age > 40 IMC > 25 Kg/m 2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU Quand? 1ère consultation prénatale Sensibilité faible pour DG Repèrage des DT2 méconnus 24 - 28 SA Sensibilité élevée Insulinorésistance

44 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel: Comment dépister ? Quel test - Quels seuils ? Classique : 2 temps 1 O Sullivan : 50 g glycémie > 1.30 g/L 2 HGPO - 100 g En cours d évaluation : 1 temps HGPO - 75 g H0H1H2H3 0.951.801.551.40 H0H2 0.951.55

45 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo 24 - 28 SA : Hyperglycémie - seuil ? HAPO - 25,000 FE GAJ/75-2 h, 24-32 SA Double aveugle, sauf GAG > 1.05 g/L G75 > 2.00 g/L Résultats intermédiaires (5282 naissances) DPSG 2002

46 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel:Traitement Méthodes et objectifs Éducation Diététique Auto surveillance 6 / Jour - Carnet Objectifs GAJ 0.6 - 1.0 g/L GPP < 1.2 g/L 8 - 10 jours Poursuite Insulinothérapie

47 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Prise en charge obstétricale Surveillance prénatale / Thérapeutique Diététique = Grossesse normale Insulinothérapie = Diabète préalable Accouchement / EPF et conditions obstétricales Travail spontané Déclenchement 38-39 SA Césarienne

48 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Traitement: résultats Bénéfice démontré dans les formes sévères Bénéfice démontré dans les formes modérées Macrosomie 21 10% Déclenchement 29 39% Césarienne 32 31% Cochrane Database 2003 NEJM 2005 – ACHOIS

49 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Diabète gestationnel: Post - partum Poursuite de l auto - surveillance Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu Glycémies normales : glycémie à 6 mois Contraception Une contraception OP minidosée n augmente pas le risque de développer un DT2 Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs Dépistage de la survenue dun diabète à moyen et long terme

50 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Kim C, Diabetes Care 2002 DT2 (%) Diabète gestationnel et survenue dun Db T2

51 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo 1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) : dépistage systématique Ξ depuis 1994 De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 % (p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques Augmentation // à laugmentation de lobésité et du Db2 2. Un problème de définition très large et finalement confuse « trouble de la tolérance glucidique dintensité variable, apparaissant ou découvert au cours de la grossesse, disparaissant ou persistant à son décours » DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion

52 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo 3- Des risques variables -Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. -Gynecol. 2002) -Macrosomie métabolique (« asymétrique ») - Trauma Obstétrical -Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie Mort foetale DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion

53 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo 4- Faut-il traiter ? Réponse : OUI -1000 F. - 500 trait. intensif vs 500 trait.« standard » -Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie -1 % vs 4 % - p = 0.01 -nombre de patientes à traiter = 34 (étude ACHOIS – NEJM 2005 ) Au prix de :hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = 0.001 induction du travail 39 vs 29 % p < 0.001 césariennes 31 vs 32 % N.S. Etude de O. LANGER rétrospective plus éthique ! (Am. J. Obs. Gyn. 2005)

54 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Conclusion: En pratique clinique En présence de facteurs de risque Dépistage à la 1ère consultation Si négatif, répété à 24 - 28 SA En l absence de facteur de risque Bénéfice du dépistage systématique à 24 - 28 SA à démontrer Intérêt du dépistage préconceptionnel du DT2

55 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Contraception MultipareNullipare Age > 35 Tabac Thrombose HTA Triglycérides DIUProgestatif, DIU DT1 DG OP minidosé, DIU DT2

56 DU formation généralistes- Mahieu-Caputo Pourquoi les NN de mères DT1 ne sont pas tous macrosomes? Non diab J Lepercq. Diabetes & Metabolism 2001


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