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DU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes. Pathologies gynécologiques et imagerie pelvienne 16 Février 2007 Charles.

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1 DU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes. Pathologies gynécologiques et imagerie pelvienne 16 Février 2007 Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique Professeur UZAN Hôpital TENON, AP-HP, Paris

2 SOMMAIRE Pathologies annexielles Tumeurs de lovaire Pathologie tubaire Pathologies du col de lutérus Pathologies du corps de lutérus Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale Adénomyose

3 Pathologies annexielles - Tumeurs de lovaire Kystes fonctionnels Kystes organiques : bénin, borderline, malin - Pathologie tubaire Salpingite, pyosalpinx Hydrosalpinx - Grossesse extra utérine

4 Echographie endovaginale Ovaire normal

5 Vue cœlioscopique Pelvis normal

6 Tumeur de lovaire La dénomination « tumeur de lovaire » englobe plusieurs pathologies allant du banal kyste fonctionnel jusquau redoutable cancer de lovaire. La prise en charge des kystes de l'ovaire apparemment bénins est une situation usuelle que la pratique généralisée de l'échographie a rendue encore plus fréquente.

7 Épidémiologie Il est difficile de se faire une idée exacte de l'incidence des kystes de l'ovaire bénins dans la population. PMSI: le nombre de séjours d'hospitalisation en clinique et à l'hôpital pour tumeurs bénignes de l'ovaire (1998, 1999): femmes par an en France femmes environ seraient opérées.

8 Données histologiques Près de 75 % des kystes opérés sont organiques, 25 % sont fonctionnels, et 1 à 4 % des kystes supposés bénins se révéleront malins. La majorité des kystes fonctionnels se voient à la période d'activité génitale. Ils peuvent aussi se voir après la ménopause où ils représentent 13 à 31 % des kystes de l'ovaire opérés (NP3)

9 Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques L'échographie est l'examen diagnostique de référence (NP2). L'échographie endo-vaginale s'est substituée à l'échographie transpariétale. La voie abdominale demeure néanmoins utile pour avoir une vision d'ensemble et pour les grosses tumeurs (NP2).

10 Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Le compte rendu échographique devrait comprendre au minimum la description de la masse, le dépistage d'un épanchement liquidien intrapéritonéal, l'examen de l'ovaire controlatéral et celui de l'utérus à la recherche d'une pathologie associée. L'échographie permet dans la majorité des cas d'orienter le praticien sur la nature du kyste, notamment pour les kystes fonctionnels, les endométriomes et les kystes dermoïdes.

11 Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Critères échographique de malignité Caractère multiloculaire Composante solide Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique Parois épaisses Contours irréguliers Contenu hétérogène Végétations endo et exo-kystiques Néovascularisation anarchique Rechercher : nodules de carcinose, ascite, métastases hépatiques

12 Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Additionnée à la présence d'une ascite, la présence de ces paramètres, observés isolément ou plus encore associés entre eux, fera évoquer la malignité. L'importance de la composante solide et l'existence de végétations sont les critères discriminants en faveur de la malignité les plus pertinents (NP3).

13 Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques Le doppler améliore les performances de l'échographie morphologique dans la discrimination entre bénignité et malignité (NP2). Une vascularisation centrale et un index de résistance bas sont les éléments les plus importants pour évoquer la malignité (NP3) d'autant plus qu'ils sont associés à plusieurs signes échographiques d'organicité.

14 Kyste fonctionnel Tumeur ovarienne la + fréquente de la femme en période dactivité génitale : prévalence de 20% Lié au fonctionnement normal de lovaire sain Varie en fonction du cycle échographie 89% dentre eux disparaissent spontanément en 2-3 mois ne nécessitant pas dintervention chirurgicale ( sauf en cas de complication : torsion, hémorragie) TOUJOURS BENIGNE Kyste folliculaire : 1ère partie de cycle < follicule Kyste lutéal : 2ème partie de cycle < corps jaune

15 Une seule échographie ne permet pas den affirmer le caractère fonctionnel; il faut la répéter après 3 mois, de préférence en début de cycle. Lintérêt dun traitement par oestro-progestatif est discuté mais ce dernier, en bloquant lovulation, a lavantage théorique de sassurer quun kyste observé lors du contrôle est le même que celui observé 3 mois auparavant. Tout kyste persistant plus de 3 mois doit être considéré comme un kyste organique et être analysé. Kyste fonctionnel

16 Il n'est pas recommand é de modifier la contraception d'une femme ayant un kyste fonctionnel isol é et asymptomatique apparaissant sous contraception orale (NP5). Sous contraceptifs oraux, les follicules continuent à se d é velopper sous oestroprogestatifs minidos é s (20 mg à 35 mg) (NP1). L'apparition d'un KOF est donc possible. Il n'y a pas d'augmentation de l'incidence des KOF sous contraception microprogestative et progestative (NP2). Kyste fonctionnel

17 Kystes folliculaires ils résultent de la persistance du follicule dominant (échec dovulation) ou de celle de follicules immatures qui auraient dû satrésier lors de la sélection du follicule dominant. Un follicule de De Graaf pouvant mesurer jusquà 25 mm, on ne peut parler de kyste quau delà de cette valeur numérique.

18 Kystes folliculaires anéchogène uniloculaire ronde ou ovalaire renforcement postérieur à paroi fine sans végétation En cas dhémorragie intrakystique, ils peuvent prendre un aspect organique avec la présence dune formation finement échogène interne.

19 Kystes folliculaires aspect classique Parfois image de cloison Vascularisation faible

20 Kystes lutéiniques (ou du corps jaune) Ils se forment dans la 2° partie du cycle par rétention de liquide lutéal, la solution de continuité ayant permis à lovocyte dêtre expulsé sétant refermée. Ils doivent mesurer plus de 3 cm pour être distingués dun corps jaune normal

21 Kystes lutéiniques Difficultés diagnostiques un corps jaune normal peut avoir une composante solide ou liquide, parfois hémorragique, aux parois internes irrégulières, et à la vascularisation périphérique très développée (Doppler couleur) ils peuvent parfois en imposer pour une grossesse extra-utérine ou une tumeur maligne. La secrétion de progestérone peut en être prolongée, et la patiente se présente alors dans un tableau évocateur de grossesse extra-utérine (retard de règle, douleur pelvienne sourde, signes sympathiques de grossesse).

22 Kystes lutéiniques Centro-ovarien 3-6 cm Sphérique ou ovalaire Paroi plutôt épaisse parfois crénelée Anéchogène ou discrètement échogène Néovascularisation annulaire pariétale

23 Difficultés diagnostiques DD : kyste organique voire tumeur maligne Hémorragie intrakystique - en cas de saignement récent: masse hyperéchogène pseudo-solide mais pas de vascularisation intrakystique

24 Difficultés diagnostiques DD : kyste organique voire tumeur maligne Hémorragie intrakystique -sous forme d 'une fausse végétation endophytique = sédiment intra-kystique mais pas de vascularisation intrakystique

25 Difficultés diagnostiques DD : endométriome Hémorragie intrakystique - aspect de fins écho échogènes

26

27 Kystes organiques Indépendant du fonctionnement ovarien Persiste au fur et à mesure des cycles 3 types anatomopathologiques Origine EPITHELIALE Origine GERMINALE Origine STROMALE Peuvent être BENIGNE MALIGNE = cancer de lovaire BORDERLINE = tumeur ovarienne à la limite de la malignité (TOLM)

28 Kyste organique Démarche diagnostique Interrogatoire et examen clinique Echographie pelvienne +++ IRM Marqueur tumoral : CA situations : Kyste organique probablement bénin Tumeur ovarienne suspecte Cancer de lovaire cliniquement évident Exérèse et examen histologique

29 Kyste organique L'IRM et le scanner ne sont pas recommandés dans la prise en charge des kystes de l'ovaire supposés bénins (NP5). Le CA 125 est le marqueur électif des tumeurs malignes du revêtement de l'ovaire. Femme en période d'activité génitale ayant un kyste supposé bénin, son dosage systématique n'est pas recommandé (NP4). Femme ménopausée ayant un kyste supposé bénin, le dosage du CA 125 est recommandé pour une meilleure prise en charge thérapeutique (NP4).

30 Tumeurs ovariennes épithéliales BENIGNES Cystadénome SEREUX Cystadénome MUCINEUX ENDOMETRIOMEMALIGNES Cystadénocarcinome SEREUX Cystadénocarcinome MUCINEUX Tumeurs endométrioïdes

31 Tumeurs ovariennes germinales BENIGNES Tératome mature = kyste dermoïde MALIGNES Tératome immature Choriocarcinome Dysgerminomes

32 Tumeurs ovariennes stromales BENIGNES Fibromes Thécomes MALIGNES Fibrosarcome

33 Cystadénome séreux 3 aspects échographiques -Aspect uniloculaire à paroi fine et contenu anéchogène - DD : kyste folliculaire

34 Cystadénome séreux 3 aspects échographiques - Aspect multiloculaire mais échostructure anéchogène et homogène - Pb diag: bénin/malin

35 Cystadénome séreux 3 aspects échographiques -Aspect multiloculaire avec des septa et/ou végétations - évoquer adénoK séreux

36 Cystadénome séreux aspects en IRM -kyste multiloculaire à cloisons fines et régulières T2

37 T1 T2 Cystadénome séreux aspects en IRM

38 Il s'agit d'une tumeur ovarienne multicloisonnée avec des végétations endophytiques (à l'intérieure du kyste) et exophytiques (à la surface extérieure de l'ovaire) Cystadénocarcinome séreux aspects échographiques

39 - Végétations ou tumeur solide - Zone tumorale centrale hypervasculaire

40 Cystadénocarcinome séreux aspects en IRM - Kyste à septa épais et végétation pariétale T2

41 Cystadénome mucineux aspects échographiques -Grande taille -Paroi épaisse -Contenant des liquides déchogénicité différente -Plutôt multiloculaire avec cloisons épaisses et individualisable (1-2mm) -Nombre de septa > T séreuse -Aspect classique en nid dabeille

42 Cystadénome mucineux aspects échographiques

43 Cystadénocarcinome mucineux aspects échographiques –Végétations –Septa épais à angulation brutale –Épaississement irrégulier de la paroi

44 Suspicion de cancer Scanner abdomino-pelvien IRM +++ CA 125 Radiographie pulmonaire bilan hépatique

45 Patiente non ménopausée Patiente ménopausée Suspicion de masse ovarienne Examen clinique + échographie +/- scanner ou IRM abdomino-pelvienne, radiographie pulmonaire, CA 125 Lésion liquidienne pur de moins de 10 cm ou évoquant une hémorragie intra-kystique Lésion mixte Lésion liquidienne pur de moins de 5 cm Lésion mixte Surveillance échographique options: blocage ovarien, ponction Surveillance échographique à 3 mois Chirurgie: kystectomie Chirurgie: annexectomie bilatérale +/- cytoréduction et staging si malin Persistance: kystectomie Régression: pas de surveillance Persistance: annexectomie bilatérale

46 Carcinose péritonéale

47 Nodule carcinose Coupole Diaphragmatique

48 Kystes endométriosiques Ils se développent à partir de cellules endométriales ectopiques qui saignent habituellement au moment des règles. Réaction inflammatoire, d'abord subaiguë puis chronique, conduit à la formation d'une paroi fibreuse. Tendance naturelle est à la croissance.

49 Kystes endométriosiques aspect échographique Endométriome Forme arrondi ou ovalaire Paroi fine et lisse Contenu finement échogène homogène

50 Hypersignal T1 paroi épaisse Hyposignal T2 Kystes endométriosiques aspect en IRM

51 Le kyste a été ouvert. On voit au fond du kyste des lésions brunâtres

52 Kystes dermoïdes Le tératome mature kystique ou kyste dermoïde est une formation kystique contenant des tissus provenant des trois couches germinales de l'embryon. Ils comptent pour 20% des tumeurs organiques de lovaire et se rencontrent dans 80% des cas chez les femmes en âge de procréer Ils sont bilatéraux dans 20% des cas. Le traitement est chirurgical : 10% dentre eux sont sujets à la torsion ou à la rupture

53 dents Kystes dermoïdes ASP

54

55 Kystes dermoïdes aspects échographiques Leur aspect échographique est celui d'une masse échogène avec atténuation postérieure, dune masse kystique contenant des lignes ou des traits associés à une ombre acoustique postérieure (cheveux en suspension dans le sébum) ou dune masse kystique contenant une "boule" arrondie plus échogène que le reste du kyste (boule de cheveux).

56 Kystes dermoïdes aspects échographiques

57 Kystes dermoïdes aspects scannographiques Le scanner est le meilleur examen pour la détection et la caractérisation de ces tumeurs en raison de la densité unique de la graisse. La visualisation dun niveau graisse-liquide avec un surnageant plus échogène et/ou une masse plus échogène flottant à l'interface est pathognomonique. La visualisation de structures dentaires ou osseuses facilite aussi le diagnostic.

58 Kystes dermoïdes aspects scannographiques

59 Kystes dermoïdes aspects coelioscopiques

60

61 Kystes dermoïdes aspects macroscopique

62

63 Pathologie tubaire

64 Pyosalpinx bilatéral échographie endovaginale

65 Périhépatite (Chlamydia) sd de Fitz-Hugh-Curtis

66 Hydrosalpinx

67

68 Torsion dhydatide

69 Grossesse extra utérine

70

71 Epanchement dans le cul de sac de Douglas

72 Grossesse interstitielle

73 Adhérences péritubaires

74 Pathologies du col de lutérus

75 Cancer du col de lutérus Cancer fréquent 2 ème cancer de la femme dans le monde En France : 3500 nx cas / an Cest une MST Rôle du papillomavirus humain (HPV) Dépistage idéal par le FCV Mais … en France : 40 % des femmes ne sont pas dépistées +++

76 Cancer du col de lutérus aspect en IRM

77 Pathologies du corps de lutérus Pathologies bénignes Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale Pathologies malignes Cancer de lendomètre

78 Fibromes utérins Fibroléiomyomes FREQUENTS 20% femmes > 35 ans BENINS Souvent multiples Utérus polymyomateux

79 Fibrome sous-séreux 3 localisations possibles Sous séreux Sous séreux pédiculé Interstitiel Sous muqueux Intra cavitaire

80 Fibrome sous-séreux

81 Fibrome interstitiel

82 Fibrome sous-muqueux

83 Aspect cœlioscopique (1)

84 Aspect cœlioscopique (2)

85 Circonstances de découverte ASYMPTOMATIQUE Symptomatologie clinique Ménorragies +++ (endomètre hyperplasique) Métrorragies (+ rare) Pesanteur pelvienne voire douleur Signes urinaires Augmentation volume abdomen Complications (cf)

86 Clinique en fonction de la localisation

87 Examens complémentaires Echographie pelvienne Endovaginale Sus pubienne Examen de référence Nombre, localisation Taille Fibrome sous muqueux : distance de sécurité par rapport au mur postérieur 5 mm

88 Examens complémentaires Hystéroscopie Hystéroscopie Diagnostique : en consultation Opératoire : résection

89 Hystéroscopie aspect normal du canal cervical

90 Hystéroscopie aspect normal de la cavité, ostiums

91 Hystéroscopie résection dun fibrome

92 Examens complémentaires et aussi … FCV, colposcopie avec biopsie au moindre doute Recherche anémie : NFS, bilan martial Recherche une complication rénale : échographie

93 Complications HEMORRAGIQUES : Anémie +++ MECANIQUES : Compressions urétérale, vésicale, rectale, digestive, veineuse (œdème des MI, Phlébites), nerveuse (sciatalgies exceptionnelles) Torsion dune fibrome sous séreux pédiculé : Syndrome abdominal aiguë. Abdomen très sensible avec défense pelvienne. Apyrexie, TV extrêmement douloureux diagnostic différentiel : TORSION DANNEXE +++ Traitement : Intervention chirurgicale en urgence INFERTILITE : (fibromes à développement endocavitaire) NECROBIOSE ASEPTIQUE : Secondaire à lischémie du fibrome qui augmente de volume ainsi sa vascularisation devient insuffisante nécrose centrale image échographique en cocarde caractéristique (hyperéchogénicité centrale) DESGENERESCENCE MALIGNE SARCOMATEUSE : exceptionnelle

94 Fibrome et grossesse Conséquence des fibromes sur la grossesse Risque daccouchement prématuré, de rupture prématurée de la poche des eaux Anomalie de présentation fœtale : siège, transverse Dystocie dynamique (le muscle utérin se contracte moins bien) Fibrome praevia : obstacle à lengagement du mobile fœtal Hémorragie de la délivrance +++ (mauvaise rétraction utérine) - PAS de myomectomie au cours dune césarienne (hémorragie et involution après accouchement) Conséquence de la grossesse sur les fibromes augmentation de volume des fibromes risque accru de nécrobiose aseptique (contre indication des AINS)

95 Traitement Si asymptomatique AUCUN TRAITEMENT +++ Si asymptomatique AUCUN TRAITEMENT +++ Traitement médical : Progestatifs : évitent les complications hémorragiques. Réduit lhyperplasie endométriale. Pas daction sur le volume de lutérus. Agoniste de la LH-RH : ménopause chimique réversible à larrêt du traitement réduction du volume des fibromes avant une chirurgie Radiologie interventionnelle : Embolisation sélective des artères utérines Traitement chirurgical Indication : Ménométrorragies résistantes au traitement médical bien conduit et fibromes compliqués Traitement conservateur : HYSTEROSCOPIE avec résection dun fibrome à développement intra cavitaire MYOMECTOMIE par laparotomie ou coelioscopie Traitement radical HYSTERECTOMIE TOTALE avec annexectomie si patiente ménopausée. Voie vaginale ou laparotomique si fibrome volumineux.

96 Polypes utérins Hyperplasie localisée de lendomètre Bénin Circonstance de découverte Métrorragies Fortuitement lors dune échographie Risque de dégénérescence maligne Traitement : EXERESE +++, preuve histologique de bénignité +++

97 Polypes utérins Diagnostic Echographie pelvienne sus pubienne et endovaginale Hystéroscopie diagnostique et opératoire A visée DIAGNOSTIQUE BIOPSIES +++ TRAITEMENT : résection et analyse histologique

98 Hystéroscopie Polype et résection dun polype

99 Cancer de lendomètre Toutes métrorragies chez une femme ménopausée est un cancer de lendomètre jusquà preuve histologique du contraire - Cancer fréquent : 5000 nx cas / an en France - Femmes ménopausées dans 80% des cas (pic de prévalence : 59 ans) - Facteurs de risque reconnus : Hyperoestrogénie (absolue ou relative) : cancer hormono- dépendant : obésité, puberté précoce, ménopause tardive, cycles anovulatoires, ovaires polykystiques, nulliparité, Exposition aux oestrogènes seuls, tamoxifène (agoniste oestrogénique partiel) Autres : Age, Diabète type 2, HTA, Facteurs génétiques : syndrome de Lynch 2 (4 à 11% des patientes) - Lésions précancéreuses : hyperplasie endométrïale avec atypies - Anatomopathologie : Adénocarcinome endométrïoide

100 Circonstance de découverte et examen clinique Circonstances de découverte : - METRORRAGIES - Formes avancées : signes dextension pelvienne Examen clinique souvent pauvre - Examen au spéculum : Recherche extension au col FCV systématique +++ et biopsies - Toucher vaginal : Normal ou gros utérus mou Rechercher une extension pelvienne - Examen général complet avec examen des seins

101 Echographie pelvienne endo vaginale

102 Le diagnostic est histologique Hystéroscopie avec biopsies dirigées suivie dun curetage biopsique étagé Tumeur de la cavité utérine, végétante, saignante au contact biopsies / extension au canal endocervical Biopsie dendomètre lors de la consultation : pipelle de Cormier ou canule de Novack : Na de valeur que positif : une biopsie négative ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic

103 Bilan dextension Bilan dopérabilité : évaluation du terrain, consultation anesthésique, score ASA, radiographie de thorax, électrocardiogramme, bilan biologique : hémogramme, fonction rénale, hémostase Bilan dextension clinique : Bilan dextension paraclinique IRM PELVIENNE Echographie pelvienne, scanner abdomino pelvien Extension à distance : radiographie de thorax, échographie hépatique


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