LA PATHOLOGIE MAMMAIRE

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1 LA PATHOLOGIE MAMMAIRE

2 PATHOLOGIE MAMMAIRE L’ébauche de glande mammaire apparaît in utéro à 8 sa. Le développement des seins à la puberté ou thélarche est lié à l’augmentation progressive de l’estradiol et de la somatomédine C’est le premier signe pubertaire qui débute vers 10, ans

3 PATHOLOGIE MAMMAIRE Classification de TANNER. *S1=Thorax infantile prépubaire *S2=Bourgeon mammaire:soulèvement sein et aréole =9-10 ans *S3=Saillie visible de profil mais de face les contours sont non distincts 11—12 ans. Il y a fréquemment une asymétrie passagère. *S4=Saillie distincte l’aréole qui se projette en avant du sein:vers 13 ans. *S5=Sein adulte hémisphérique:15—16 ans Repère: S2 en souvent contemporain de la Pubarche et précède de un an environ la Ménarche.

4 PATHOLOGIE MAMMAIRE Les Mastodynies *Type,siège,irradiations,durée,périodicité,facteurs aggravants ou apaisants,retentissement. *Interrogatoire:phénomènes prémenstruels,pilule, Atcd familiaux *Ex clinique:Inspection,palpation,+ ex général (ggl,et thorax) *Ex Complémentaires:M.Isolée=Rien :M.Associée=Echographie =Tr du développement asymétrie =douleur limitée à un cadran=Traumatisme,Abcès Kyste ou adénofibrome,placard dystrophie,papillomatose juvénile(dystrophie kystique) une tumeur phyllode.

5 PATHOLOGIE MAMMAIRE Les Mastodynies Traitement:Crèmes Osmogel ou Nifluril +/-Progestogel Eventuellement:Progestatifs oraux Pilule normodosée puis minidosée, éviter les microdosées Parfois Diane35 +/-Androcur Exceptionnellement Tt Chirurgical d’une grande asymétrie les T phyllodes et les papillomatoses juvéniles.

6 DECOUVERTE D’UNE MASSE MAMMAIRE
La découverte d’un nodule est un motif fréquent de Cion Ex Clinique :tumeur isolée(ou associée à écoulement) : placard Taille,sensibilité,état cutané. L’ECHOGRAPHIE est l’ex de première intention et le seul à priori (la mammographie n ’a pas d ’indication) A prescrire pour tout nodule *n’ayant pas disparu après les règles ou *ne présentant pas de modifications cycliques.

7 PATHOLOGIES DU SEIN 1/A.MORPHOLOGIQUES: *Congénitales: Polythélie,Polymastie,Athélie,Amastie. *Acquise: Asymétrie=hypertrophie unilatérale Hypotrophie :Contexte endocrinologique? Hypertrophie:peut être chirurgicale 2/PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE: *Ectasie galactophorique:Nodule +écoulement mammaire=Dg écho :Évolution favorable mais peut se surinfecter. # écoulement par tubercule de Montgomery:guérit seul *Abcès:péripherique=surinfection d’un traumatisme :rétro-aréolaire=cpl d’une ectasie

8 PATHOLOGIE MAMMAIRE 3/PATHOLOGIE TUMORALE: *Adénofibrome:Le plus souvent unique et < à 3 cm dans QSE Typique cliniquement et échographiquement . Surveillance simple :Adénofibrome géant ou juvénile >8 cm (1%) son exérèse s’impose :Polyadénomatose=bilatérale *T Phyllodes:0,5% bénigne mais pronostic à distance incertain nécessite une exérèse complète (pas avant 20 ans) . *Kystes mammaires:plutôt rétro-aréolaires = abstention

9 PATHOLOGIE MAMMAIRE 3/PATHOLOGIE TUMORALE(suite) *Papillomatose juvénile:Placard ferme et mobile +/-écoulement -Biopsie et exérèse élargie. Svt Atcd familial cancer du sein. *Hamartome:Fibroadénolipomes *Mld de COWDEN ou hamartomes multiples Association cancer et Hamartomes. *Cancer primitif du sein est exceptionnel à cet age.

10 CONTRACEPTION

11 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
L’ ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE MST ° Chlamydiae Trachomatis 10 à 25% consultantes des centres de MST - PCR urines ° Gonocoques °HPV 2 à 5% ° Herpes °Hépatite B (vaccin) ° Syphilis °VIH 4 à 5000+

12 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
L’ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE GROSSESSE Fertilité Rapports fréquents 20% à 15 ans 30% à 16 ans 50% à 17 ans 100% à 19 ans Moins bonne observance :sentiment d’invulnérabilité comportement à risque

13 GROSSESSE DE L ’ADOLESCENTE
TAUX DE GROSSESSES NAISSANCES +IVG +FCS +MFIU+ IMG FRANCE : 2,4 % soit G et~~ NAISSANCES GRANDE BRETAGNE: G et~~ 5400 NAISSANCES ETATS UNIS : 9,6% chez les15-19ans :1 million de 11-19ans enceintes : 30000 G chez les ans SSD :2,9 % soit 650 G et 260 NAISSANCES par an Grossesse et Adolescence Colloque POITIERS 2000

14 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
LA POPULATION En France adolescents soit 9,28 % (INED) LA CONTRACEPTION DOIT ETRE ADAPTEE A LA DEMANDE SPECIFICITE DE CETTE CONTRACEPTION § Découverte de la sexualité /rapports non planifiés, épisodiques,fonction des évènements,vacances. § Méthode sûre à 100% § Bonne tolérance et respect du schéma corporel (poids)

15 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
Conduite de l’examen Interrogatoire: ATCD Personnels et Familiaux Ex clinique:Age,Taille ,Poids Ex vulve,pilosité ,état cutané TA,Auscultation cardiaque Ex Gynécologique:Uniquement si R+ ,FCV(après un au ou à partir de 20 ans Bilan biologique après 3 mois si pas de facteurs de risque Tabagisme :pilule déconseillée si > 15 cigarettes par jours…

16 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
CHOIX *Evaluer niveau de maturité *Relation de complicité et confidentialité *Ex non utile la première fois *Information MST et Contraception.d’urgence *Répéter les Consultations *Evaluer rapport coût/bénéfice

17 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
LA CONTRACEPTION ORALE C’est la contraception de choix malgré l’irrégularité des rapports Correctement prise l’efficacité est absolue Avantages:  Régularisation des cycles  Réduction dysménorrhées et ménorragies  Réduction des kystes fonctionnels

18 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
INTERETS Prévention de la grossesse non désirée(GIU et GEU) Dysménorrhées Ménorragies Cycles irréguliers Douleurs pré ovulatoires Syndrome prémenstruel Acné Séborrhée Kystes fonctionnels ovaire Syndrômes infectieux pelviens Densité osseuse ?

19 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
Inconvénients : *Intervention médicalisée *Première consultation pour les mineures en Planning *Ne protège pas contre les MST QUELLE PILULE 20 ou 30 µg EE Progestatif de 2ème ou 3ème génération en fait de préférence une pilule remboursée

20 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
CONTRACEPTIONS NON HORMONALES Préservatifs: = Souvent la méthode de première intention,mais il faut s’entraîner avant la première fois Plus facile à se procurer,mais romantisme et latex ne font pas bon ménage Aborder l’utilité de la double protection,car il est très vite abandonné Echecs:0,8 à 22% :Aborder l’utilité de la contraception d’urgence Autres: Préservatifs féminins,Spermicides,DIU Progestatifs(Implants)….. Sont en fait très rarement proposées

21 Le plus TOT possible CONTRACEPTION ORALE D ’URGENCE
MODE D ’ADMINISTRATION ET PRECAUTIONS Le plus TOT possible L ’efficacité est fonction du délai:rapport -prise Au maximum dans les 72 heures Deuxième prise 12 heures plus tard recommandé d ’y adjoindre des anti-émétiques INTERROGATOIRE:Contre -indications Moment du cycle Prise de la PA Explications sur mode de prise Information impérative (médico-légale) sur : EFFICACITE: B hcg si retard ou règles modifiées MST:Tt minute chlamydiae Information Sida (séro diag/trithérapie) et le Préservatif Organiser CONTRACEPTION EN RELAI

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23 SITUATIONS PARTICULIERES
Exceptionnelles hyperlipidémies familiales Microprogestatif +progestatifs 10j par mois……pour éviter les dystrophies ovariennes et les mastodynies. Mastodynies:progestatifs macrodosés Ovaires polykystiques:pilules normodosées Acné:la pilule à base de cyprotérone Epilepsie:Pilule macrodosée ou progestatif antigonadotrope Excès pondéral:pilule standard mais prendre en charge le poids Handicap mental ou psychiatrique:Implant, DIU

24 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
Pilule 3ème génération et risque thrombo-embolique Femme sans CO Risque 4/100000 Femme pilule 2ème génération Risque 10à15/100000 Femme pilule 3ème génération Risque 24à30/100000 Grossesse Risque 60/100000

25 CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
IMPLANON Implant à l’Etonorgestrel mesurant 4cmx2mm O% de grossesses :efficacité indépendante de l’observance Durée 3 ans Hémorragies et spotting :47% dans les 3 premiers mois Aménorrhée à long terme:15% Acnée = Importance du counselling Rarement utilisé chez l’ado

26 Indications CONTRACEPTION ORALE D’ URGENCE
*Rapport non protégé et sans contraception *Oubli pilule OP à la reprise(arrêt >7 j) *Oubli pilule OP > 2j(1è sem reprise ) *Oubli micropilule > 4h *Mauvaise utilisation préservatif,ou diaphragme *Echec retrait *Après viol ,rapport forcé Elle ne doit être utilisée que de façon exceptionnelle et ponctuelle C ’est une contraception de RATTRAPAGE **sans oublier le stérilet si rapport 3 à 5 jours et multipare

27 LA GROSSESSE

28 Particularités des adolescentes
Age moyen du premier rapport : 17 ans (sans évolution depuis 20 ans) Translation vers un âge plus jeune : 15 ans : 21% ♂ et 10% ♀ 50% des cas , la relation a une durée < 1 mois Relations sexuelles non planifiées 63% des premiers rapports ont lieu pendant les vacances (ANRS 1995)

29 IVG DES ADOLESCENTES LOI DU 4 JUILLET 2001
Ivg sans autorisation parentale .Adulte référent .14 sa .Cion conseillère conjugale conservée

30 TERME DE REALISATION DE L’IVG
12-15 ans N=62 16-18 ans N=230 TOTAL N=292  7 SA 41 166 207 (71%) 8-12 SA 18 53 71 (24.3%) 12-14SA 3 11 14 (4.7%)

31 LA GROSSESSE EN CHIFFRE INED 1997
Nombre d’IVG chez les mineures Naissances vivantes issues de mineures 1980 17622 16939 1990 12734 8520 1997 13694 6356

32 LA GROSSESSE EN CHIFFRE
France : Ado : 1% des grossesses : 3/5 IVG : 2/5 Naissances : Adultes : 1 grossesse sur 5 aboutit à une IVG Seine st Denis : 2.3 % des grossesses de 1994 à 2004 Pays Bas : Ado : 0,42 % des IVG USA : Ado : 4,57% des IVG (1995 : 1 ado sur 10 a été enceinte…) Monde : 5 millions d ’IVG par an ( 15 et 19 ans)

33 GROSSESSE A L’ADOLESCENCE
L’ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE GROSSESSE * Fertilité * Rapports fréquents 20% à 15 ans 30% à 16 ans 50% à 17 ans 100% à 19 ans * Mauvaise observance contraception :sentiment d’invulnérabilité :comportement à risque

34 GROSSESSE A L’ADOLESCENCE
L’ ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE IST ° Chlamydiae Trachomatis 10 à 25% consultantes des centres d ’IST - PCR urines ° Gonocoques ° HPV 2 à 5% ° Herpes ° Hépatite B (vaccin) ° Syphilis ° VIH 4 à 5000 sero +

35 PARITE Etude Jean Verdier

36 SUIVI DE LA GROSSESSE Etude Jean Verdier
% 38.7% 35.8% 15.5% 10% 48.7% Terme de la première consultation à la maternité

37 Etude Jean Verdier : Complications
Accouchements prématurés < 28 SA : 8/OO SA : 8.1% (7,9 % à JV) Taux national : 6% (problème de la datation de la grossesse)

38 Etude Jean Verdier : Complications
HTA 3 à 18% dans la littérature 2.7% de pré-éclampsie (ns) RCIU <1O P 18.8% (12,15% à JV) (s) Hémorragie de la délivrance 5.4% (ns) Accouchement à domicile n=5 (ns)

39 Mode d ’accouchement Etude Jean Verdier

40 PRONOSTIC MATERNEL Médical : bon Socio-affectif : défavorable
interruption de la scolarité : 50 à 75% définitivement : 50% Familial : union rompue à 5 ans dans 75% des cas

41 PREMIERS RAPPORTS GROSSESSE DECLARATION TARDIVE SUIVI CAHOTIQUE
IVG IMG C. D’URGENCE I.S.T. viol GROSSESSE Pb FINANCIER DENI DE GROSSESSE Pb REFUS IVG DG TARDIF Pb FAMILIAUX CULPABILITE Pb ETHNIQUES DEBILITE DECLARATION TARDIVE SUIVI CAHOTIQUE ACCOUCHEMENT CONDUITES ADDICTIVES RISQUES X MALTRAITANCE INFANTICIDE MSN DECES PAR INFECTION AU SECRET ABANDON X ACCUEIL ENFANT

42 FIN