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Physiopathologie et prise en charge de la Prééclampsie N. Berkane, S. Uzan Hopital Tenon, AP-HP Paris 20ème.

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1 Physiopathologie et prise en charge de la Prééclampsie N. Berkane, S. Uzan Hopital Tenon, AP-HP Paris 20ème

2 Physiologie normale de la grossesse Débit cardiaque (DC) et fréquence cardiaque Pression artérielle (DC et résist. périph. Totales ) Résistances est liée à un Equilibre entre: Substances vasodilatatrices synthétisées par la mère et par le placenta, Activation du système rénine-angiotensine Etat réfractaire aux hormones pressives.

3 La prééclampsie RISQUES MATERNELS HTA maligne Hellp Syndrome CIVD +++ OAP Eclampsie Ins Rénale Aigue Hémorragie de la délivrance FŒTAUX RCIU SF chronique SF Aigue MFIU DC Néonatal Séquelles HRP

4 La prééclampsie Définition HTA Protéinurie > 0,3 g/l ou > 0,5 g/24h Hyperuricémie Transaminases élevées Thrombopénie RCIU

5 La prééclampsie maladie des hypothèses * Maladie humaine *Etiologies multiples (??) *Le traitement : l accouchement

6 Facteurs de risque Ethnie ATCD de syndrome vasculogravidique Surpoids HTA labile, Diabète, Hypercholestérolémie Age maternel avancé Primiparité/Primipaternité, nouveau partenaire, IAC Grossesses multiples Anomalies de lœuf (malformation, chrom.…) NephropathiesConnectivites AMPThrombophilie ATCD FamiliauxAltitude, stress, travail Infection urinaire!!!…

7 Facteurs Protecteurs Exposition prolongée au sperme Tabac: Effets protecteurs ! ?

8 1 Apposition 2 Pénétration 3 Migration des cellules trophoblastiques(extra-villeux) 4 Colonisation des artères endométriales 5 Colonisation des artères myométriales 1 Implantation normale

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20 TA Croissance foetale Ischémie placentaire HTA, Prééclampsie RCIU Artères spiralées Cellules trophoblastiques

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23 Transvaginal Doppler Ultrasound of the Uteroplacental Circulation in the early prediction of Pre Eclampsia and IUGR K.Harrington,..,S.Campbell BJOG 1997;104, Transvaginal Doppler patients,12 to 16 w Bilateral Notch >>> RR PE: 22 (6 - 73) RR SGA: 9 (4 - 19) RR Premat Deliv : 2.4 ( )

24 Implantation pathologique *Ischémie placentaire *Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine *Athérose aigüe

25 Conséquences de lischémie utéro- placentaire *Génération de radicaux libres *Apoptose *Production de facteurs type VEGFr (sFlt-1) *Déséquilibre des synthèses de Pg *Atteinte des cellules endothéliales *Hyperlipidémie

26 DNA microarrays detect the expression of apoptosis-related genes in preeclamptic placentas. Pang ZJ, Xing FQ. J Perinat Med. 2004, The change in expression of cell apoptosis-related genes in placentas might be involved in the pathogenesis of preeclampsia, while the activation of the immune system might be one cause of this change.

27 Conséquences de lischémie utéro- placentaire *Génération de radicaux libres *Apoptose *Production de facteurs type VEGFr: sFlt-1 *Déséquilibre des synthèses de Pg *Atteinte des cellules endothéliales *Hyperlipidémie

28 Intérêt Majeur+++

29 VEGF, PlGF sFlt1 soluble form of VEGF receptor sEndoglin Soluble form of TGF 1 et 3

30 Nombreux ligands (VEGF A-E, PlGF, virus) SURVIE Proliferation Migration Famille des VEGF Flt1 Flk1

31 La fixation du VEGF et/ou du TGFβ1 sur son récepteur endothélial entraîne (nt) Une Production de NO et de Prostacycline

32 La fixation sFlt1/VEGF, Ou sEng/TGFβ1 Empêche la production de NO et de Prostacycline

33 Hypertension et Proteinurie Adapté depuis Luttun A (JCI 2003) et Davison JM (JASN 2004) avec permission Physiopathologie de la PE

34 Comparison of gene profile expression in normal and preeclamptic placenta (Affymetrix microarray chip) Preeclampsia: Overexpression of soluble form of VEGF receptor (sFLT-1) Maynard S, J Clin Invest 2003

35 Maynard SE,et al JCI, 2003;111:

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37 Recombinant adenovirus coding for sFlt1 induce a preeclampsia-like syndrome - hypertension, proteinuria and endotheliosis - in pregnant rats. Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: n PAM (mmHg) Albumine/Créat Enceinte contrôle575 ± 1162 ± 21 sFlt14109 ± ± 658 Non enceinte contrôle 589 ± 6138 ± 78 sFlt16118 ± ± 2776

38 Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al NEJM 2004 Une augmentation du sFlt-1 plasmatique et une réduction du taux de PlGF prédit la survenue dune PE. Laugmentation survient avant les signes cliniques Hertig A, Berkane N. Lefevre G. et al Le taux élevé de sFlt-1 sérique est un marqueur précoce de PE. Clin Chem. 2004

39 Levine RJ, N Engl J Med, Feb 12, 2004

40 71 pregnant women followed prospectively at Tenon (40) ou à Bern (31) entre 1996 et women /71: successive retrieval (93 samples) along the pregnancy * 9 normal pregnancies * 8 preeclampsia (mild 7/8; severe 1/8) * 6 isolated hypertension (chronique hypertension 4/6; gestational hypertension 2/6) 6 HT 8 PE 9 NP Hertig et al, Clin Chem 2004; 50:

41 * p<0,05 vs PE Le sFlt1 sérique maternelle augmente 11.2 semaines avant les signes cliniques de PE Results 25/28 WG At delivery Hertig et al, Clin Chem 2004; 50:

42 Entre 25 et 28 SA 100% specificité 80% sensibilité [95%CI 28,8% - 96,7%] Valeur prédictive de la concentration maternelle de sFlt1 957 sFlt1 cut off value of 957 ng/l Hertig et al, Clin Chem 2004; 50:

43 VEGF Podocyte Endothelial cells Glomerular basal membrane VEGF-R

44 Un excés de sFlt1 induit le syndrome rénal pendant une PE: Perméabilité endothéliale et diminution de la néphrine Kalluri R, J Biol Chem 2003

45 Essai clinique (Phase II) chez des hommes avec cancer colorectal : 5FU +/- bevacizumab (Ac neutralisant le VEGF) - Diminution de la progression tumorale - Augmentation de la médiane de la courbe de survie « HTA et Protéinurie » (19 patients / 68) (17 patients / 68) Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003

46 Holger S, N Engl J Med 2004 Laugmentation du sFlt1 est non spécifique de la PE

47 Levine RJ et al. Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA 2005, 293 : Grossesses normales: Le PlGF urinaire augmente avec un pic entre 29 et 32 SA Prééclampsie taux diminué entre 25 et 28 SA 32 pg/mL (P) vs 234 pg/mL (C) à terme égal(P<.001). 5 semaines avant Risque de PE avant 37 SA si PlGF entre 21 et 32 SA<118 pg/mL Vs autre quartile: 22.5 (95% CI, ).

48 Levine, R. J. et al. JAMA 2005;293: Moyenne urinaire du PlGF de 21 à 32 SA en fonction de la présence et de la sévérité dune PE

49 Cytotrophoblasts up-regulate soluble fms-like tyrosine kinase-1 expression under reduced oxygen: an implication for the placental vascular development and the pathophysiology of preeclampsia. Nagamatsu T,et al. Endocrinology. 2004;145: Hypoxia-induced increase in soluble Flt-1 production correlates with enhanced oxidative stress in trophoblast cells from the human placenta. Li et al. Placenta. 2005;26: Lexpression de sFlt1 est induite par lHYPOXIE

50 Gène sur le chromosome…. 13… 17 T13 vs 80 Gros. Nles: sFlt1/PlGF: 17 vs 6.3 P= Circulating angiogenic proteins in trisomy 13. Bdolah Y, et al AmJOG, 2006;194: PE et trisomie 13 (25 Gros. T13, 38 Gros.T18, 50 Gros nles) Tuohy JFet al. Br J Obstet Gyn 1992;99: This study suggests an association between the two conditions. It also supports the argument for a fetal factor in the pathogenesis of pre-eclampsia. We speculate on how genes encoded on chromosome 13 may be responsible

51 SFlt-1 élevé et PE lors dun anasarque foetoplacentaire lié à un parvovirus Stepan H, Faber R, N Engl J Med Apr 27;354: A 24 SA Anasarque foetoplacentaire avec ascite foetale Cordocentèse:Anémie sévère du foetus Et infection à parvovirus. Traitement: Transfusion foetale Patiente: PA : 170/110 mm Hg, Albuminurie 2 g/24 H sFlt1: 14,117 pg/ml A 27 SA+6 j PA: 100:60 mmHg, Pas de proteinurie sFlt1: 7489 pg/ml Pas de problème aprés

52 ENDOTHELIOSE GLOMERULAIRE Jusquà 8semaines après laccouchement Ballonnisation des cellules, Avec obstruction endotheliale et des espaces capillaires. Positive PAS droplets in the podocytes. Dépôts de fibrinogène rare(<15days du PP)

53 Helena Strevens (Lund, Suède) : 12 femme avec grossesse normale Biopsie rénale systématique à 1 mois du Post partum: Endothéliose Glomérulaire dans 5 cas/12 Strevens H, BJOG 2003

54 Normal Pregnancy Isolated Hypertension Preeclampsia Results Hertig et al, Clin Chem 2004; 50:

55 GNHTAPE < 175 j (6) (6) (8) (7) (3) (4) § ¥ >196j (8) (4) (7) § ¥ ANOVA Fisher et Kruskall Wallis § significativement différent (p<0,05) de GN ¥ significativement différent (p<0,05) de HTA

56 Grossesse Normale: La microalbuminurie est positivement corrélée au taux de sFlt1 Yoshimatsu J, Eur J Obst Gyn

57 Grossesse Normale: Et négativement corrélée au taux de VEGF Yoshimatsu J, Eur J Obst Gyn

58 « In preeclampsia, the « angiogenic brakes » may be applied too soon and too hard – an exaggeration of normal process governing placental growth and function ». Karumanchi SA, N Engl J Med 2004; 350:

59 HELLP, Prééclampsie Sévère et sEndoglin Karumanchi etal,NatureMedicine,Avril 2006

60 Conséquences de lischémie utéro- placentaire *Génération de radicaux libres *Apoptose *Production de facteurs type VEGFr *Déséquilibre des synthèses de Pg *Atteinte des cellules endothéliales *Hyperlipidémie

61 Dysfonctionnement endothélial Cellule endothéliale 1 Fonction vasomotrice (NO, PgI2, PAF, endothéline…) 2 Fonction anti-thrombotique (NO, PgI2, Thrombomoduline, act plasminogène…) 3 Facteurs prothrombose (facteur VIII, V, XI, TXA2, endothéline)

62 RETENTISSEMENTS VISCERAUX POUMONSPLACENTAFOIE FOETUS LESIONS ENDOTHELIALES MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES CERVEAUSYSTEMEAPPAREIL RENAL CARDIOVASCULAIRE

63 CAUSE?? Mère Fœtus Lésions endothéliales Vasoconstriction, Effet Procoagulant Hypoxie Apport en nutriments Ischémie de lunité Placentaire IMPLANTATION ANORMALE Thromboses VxApports Ins %Besoins

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65 Prise en charge de la Prééclampsie

66 La prééclampsie SURVEILLANCE AVANT LACCOUCHEMENT MERE –PA, Albuminurie, Biologie, Diurèse, Poids –Echographie hépatique si barre ou HELLP FŒTUS –HU, Mvts Actifs, RCF 3/J, –Echographie : Manning, Croissance

67 Bilan biologique NFS Plaq, D-Dimères, Fibrinogène, TP, TCA, Schizocytes, Haptoglobine Uricémie, créatininémie, ASAT/ALAT, LDH Protéinurie sur échantillon et des 24 heures Groupe Rhésus, RAI

68 Autres bilans Enregistrement du rythme cardiaque foetal Echographie biométrie, Score de Manning Dopplers ombilical, cérébral autres (Dopplers utérins) Diurèse des 24 H ou Horaire

69 PRINCIPES DU TRAITEMENT - COOPERATION Obstétricale, Anesthésique, Pédiatrique, ……..(Néphrologique ou cardiologique) -SURVEILLANCE et MONITORAGE PLURIQUOTIDIEN de la mère et du foetus -ADAPTER AU CAS ( Réanimation) -BAISSE PROGRESSIVE et LIMITEE de la PA

70 Traitements Le remplissage vasculaire Les anti hypertenseurs Le Sulfate de Magnésium Prévention des récidives d éclampsie... Place de l Aspirine Penser au transfert in utero

71 CRITERES du TRAITEMENT CONSERVATEUR BUT : Réduction de la prématurité Maturation pulmonaire EN FONCTION : Terme de la grossesse : inf ou non à 34 SA,23 SA, 28 SA, sup 32 SA Age et antécédents maternels, Désir des parents ABSENCE DE SIGNES PEJORATIFS (HTA contrôlée, disparition de l'oligurie, absence de barre épigastrique malgré enzymes hépatiques élevées).

72 prééclampsie sévère Odendaal, Obstet. Gynecol patientes ( SA) étude randomisée : conservateur/ Acct à 48 heures 20 accts avant 48h groupe traité :gain 7 jours P<0.05 CPK néonatales P<0.05

73 prééclampsie sévère suite 1 Sibai, Am.J.O.G., patientes 2nd trimestre 24SA (n=25)10/ ITG 15/25 -- Survie périnatale 6.7% -- 6 CPK maternelles 84 patientes30 Acct immédiat 54 Conservateur ConservateurGain 13,2 j. (4 - 28) Survie périnatale 76.4%vs 35% CPK néonatales

74 Visser, Eur. J. Obstet. Reprod. Biol., patientes (20-32 SA), 1 foetus, Traitement conservateur (anti HTA/ Remplissage/PVC) gain 14 j. (0 - 62) Mortalité Périnatale 20.5% Pas d'augmentation apparente du risque maternel Prééclampsie sévère suite 2

75 La prééclampsie: Corticothérapie Maturation pulmonaire fœtale : Bétamétasone LP 12 mg/24h 48h à renouveler à 8 j (????). Corticothérapie du HELLP : Bétamétasone LP 24mg/24h jusqu à franche amélioration clinique et biologique (??????)

76 132 women (66 placebo, 66 dexamethasone). Javier E. Fonseca et al. Am JOG, 2005;193, Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: A double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial

77 Complications associated with HELLP syndrome according to corticoids Complication Placebo n (%) Dexamethasone n (%) R.R. crude (95% CI) Acute renal failure 8 (12.9)6 (10.0)0.8 ( ) Oliguria4 (6.06)5 (7.58)1.3 ( ) Pulmonary edema 1 (1.54)3 (4.62)3.1 ( ) Eclampsia10 (15.15)8 (13.79)0.8 ( ) Infections10 (15.15)5 (7.58)0.5 ( ) Dead1 (1.52)3 (4.62)3.0 ( ) Platelets transfusion 10 (15.15)12 (18.18)1.2 ( ) Plasma transfusion 6 (9.09)5 (7.58)0.8 ( ) Only included patients without the event before randomization.

78 Until placebo-controlled trials with adequate sample size, the use of high-dose dexamethasone to improve maternal outcome in women with HELLPsyndrome beyond 34 weeks' gestation and/or in the postpartum period remains experimental Conclusions Dexamethasone to improve maternal outcome in women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome Sibai BH et al. Am J O G, 2005;193,

79 Risques des médicaments Corticoides Aug vasoconstriction coronaire Roghai Ajpregu-physiology 2004 Anomalies cérébrales, poids fœtal, poumon, PC, Guin JAMA 2001, Wijnbaga Earl hum dev cure, Xsieurs cures, Guin 2001, Wijnbaga 2002, Mc Laughlin 2003 Béta mieux que dexaméthasone WhiteLaw Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000

80 TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES FOETAUX - ANOMALIES sévères ou répétées du RCF - ANOMALIES VELOCIMETRIQUES sévères et évolutives - ABSENCE de CROISSANCE FOETALE depuis 15 jours - OLIGOAMNIOS Sévère

81 TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES MATERNELS HTA INCONTROLEE ECLAMPSIE THROMBOPENIE EVOLUTIVE COAGULOPATHIE HELLP SYNDROME INSUFFISANCE RENALE AIGUE

82 COMPLICATIONS DU HELLP Syndrome (442 patientes) Sibai, Am.J.O.G.,1993 ComplicationsNb% CIVD9221 HRP6916 IRA338 OAP266 EPCHT pleural266 Oedème cérébral41 Décollement de rétine41 Hématome sous capsul. foie41 Mort maternelle4+11,1 ARDS31

83 La prééclampsie Littérature Haddad/Sibaï, Am JOG, 2000, 183 p HELLP, 32 PE sévères sans HELLP -Pas de différence en dehors du risque de transfusion dans le groupe HELLP 25% vs 3% Abramovici/Sibaï Am JOG HELLP ou PE sévères –Morbidité néonatale en rapport avec age gestationnel

84 TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES MATERNELS - CEPHALEES SEVERES PERSISTANTES - TROUBLES VISUELS - OEDEME PULMONAIRE - MODIFICATION DES CONDITIONS LOCALES : - Rupture prématurée des membranes - Saignement - Travail

85 Les anti hypertenseurs Action centrale: Alpha methyldopa (Aldomet), Clonidine (Catapressan) Inhibiteurs calciques Nicardipine (Loxen), Nifédipine (Adalate) ( / bloquants) Labétalol (Trandate) ( bloquants) Acébutolol (Sectral) Atenolol (Tenormine)

86 Risques des médicaments Anti HTA Bétabloquants Bradycardie, hypoglycémie RCIU (cochranedatabase2003) Inhibiteurs calciques Souffrance fœtale, acidose, ……

87 SULFATE DE MAGNESIUM Mécanisme d'action inconnu, bloquerait le flux de Ca++ Anticonvulsivant Lève Vasospasme Cérébral, Tocolytique Indications : Récurrence des crises convulsives de l'Eclampsie Prophylaxie de l'Eclampsie ? Précautions : Maladies Neuro-musculaires Insuffisance rénale aigue Inhibiteurs calciques

88 Randomised trials comparing MgSO4 (IV or IM) with phenytoin for women with a clinical diagnosis of eclampsia. 6 trials, 897 women. Reduction in the recurrence of convulsions ( 5 trials, 895 women ; RR:0.31, 95% CI:0.20 to 0.47). Magnesium sulphate appears to be substantially more effective than phenytoin for treatment of eclampsia. Duley et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia.

89 SULFATE DE MAGNESIUM MétaanalyseL. Duley et al; The Cochrane Library, Issue 4, études incluant 1441 femmes. Sulfate de Mg vs Diazepam risque de mort maternelle(6 essais, 1336 femmes; RR 0.59, 95% (CI: ). du risque de récidives(7 essais,1441 femmes; RR 0.44, 95% CI ).

90 The Magpie Trial Collaborative Group The Lancet,Issue 9321, 1; 2002, Pages

91 Pregnant or 24 h or less postpartum women BP of 140/90 mm Hg or more, and proteinuria of 1+ (30 mg/dL) or more; and clinical uncertainty about magnesium sulphate. Randomised in 33 countries to either magnesium sulphate (n=5071) or placebo (n=5070). Severe PE n=2652,Imminent eclampsia n=1649 Primary outcomes were eclampsia for women randomised before delivery, death of the baby. Follow up was until discharge from hospital after delivery. The Magpie Trial

92 Group Magnesium sulphate 58% lower risk of eclampsia (95% CI 40–71) (40, 0·8%, vs 96, 1·9%; 11 fewer women with eclampsia per 1000 women). Maternal mortality (relative risk 0·55, 0·26– 1·14). For women randomised before delivery Decrease risk of abruptio placentae: (relative risk 0·67, 99% CI 0·45–0·89). Baby deaths: NS The Magpie Trial

93 BUT Several arguments balance a wide use of magnesium sulphate: 1.the prevalence of eclampsia in the Western world is very low, 2.the use of magnesium sulphate does not affect the neonatal morbidity and mortality, 3.There are side effects (1/4), sometimes severe, such as respiratory depression. Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia. Rozenberg P.Gynecol Obstet Fertil. 2006;34:54-9.

94 Risques des médicaments MgSO4 Prévention leucomalacie OUI Murata brain Dev 2005 ??? Haan Am JOG1997 Diminution Fc Ventricule Dt Kambomo, J Perinatol Med 2000 Retard à la fermeture du canal art Stigson, Acta Paediatr 1997 Hypotension, Aug Fr cardiaque Ayromlooi J Pediatr Pharmacol 1982

95 Magnesium sulphate is the drug of choice for reducing the rate of eclampsia developing intrapartum and immediately postpartum. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Sibai BM. Obstet Gynecol. 2005;105: Conclusions No place for Magnesium sulfate in mild preeclampsia Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Sibai BM. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:1520-6

96 Autres Anticonvulsivants Diazepam (Valium) Dose de 0,1 à 0,2 mg/kg par injection. On peut d'emblée administrer 1 à 2 ampoules par IV lente. Cette dose à renouveler jusqu'à 4 fois/24 h voire davantage. Clonazepam (Rivotril) Dose: 0,25 mg à 1 mg soit 0,25 ml à 1 ml de solution) à diluer dans une seringue avec le contenu de l'ampoule de solvant (1 ml). son action peut durer trois heures. Traitement dentretien.

97 AVENIR Perfusion de VEGF mais cancérigène

98 QUOI DE NEUF POUR Thrombophilie Congenitale et Prééclampsie ?

99 Thrombophilia is significantly associated with severe preeclampsia: results of a large-scale, case-controlled study. Thrombophilic patients with severe PE vs nonthrombophilic preeclamptic patients are at increased risk of: Acute renal failure (OR, 1.8; 95% CI, 1.5 to 2.2), DIC (OR, 2.7; 95% CI, 1.1 to 6.4), Abruptio placentae (OR, 2.6; 95% CI, 1.2 to 6.0) Perinatal mortality (OR, 1.7; 95% CI, 1.5 to 2.2) Women with severe PE (406 cases) had a higher risk (OR, 4.9; 95% CI, 3.5 to 6.9) of being carriers of either an inherited or acquired thrombophilic factor. Mello G et al.Hypertension.2005;46:

100 Gerhardt et al. J Thromb Haemost ;3: Factor V Leiden; prothrombin mutation, MTHFR genotype; plasminogen activator inhibitor (PAI-1). 97 patients. No significant association of the hereditary risk factors with severe preeclampsia. Carriers of the G20210A prothrombin gene mutation and the PAI-1 5G/5G genotype are at risk for early onset of severe preeclampsia. The G20210A prothrombin-gene mutation and the plasminogen activator inhibitor (PAI-1) 5G/5G genotype are associated with early onset of severe preeclampsia

101 Lin J et al.Obstet Gynecol ;105: studies, 7522 patients. Prothrombin polymorphism PE RR 1.37 (95% CI ) Severe PE RR 1.98 ( ) MTHFR 677 TT genotype PE RR 1.01 (95% CI ) Severe PE RR 1.38 (95% CI ) Factor V Leiden PE : RR 1.81 (95% [CI] ) Severe PE RR 2.24 (95% CI ) Genetic thrombophilias and preeclampsia: a meta-analysis.

102 Conclusion ?

103 La prééclampsie décompensation en Post-Partum Survient en général avant 10 jours Attention aux autres complications –Eclampsie –Ins Rénale –CIVD………...puis thrombose

104 BILAN A DISTANCE Vérifier la normalisation des PA Vérifier bilan rénal +/- Echo rénale +/-Rechercher pathologie causale BI, BTE

105 Insuffisance rénale aiguë et HELLP syndrome (Sibai et al, Am.J.Obstet.Gynecol, 1993, 168, ) Évolution à long terme : sans HTA avec HTA Récidive de la PE 1/8 3/4 IRC 0/23 2/5

106 Plus tard

107 CHAMPS cohorte canadienne– 1 million de femmes – 1990 to 2004 Ray JG, Lancet nov 2005

108 Irgens HU, BMJ. 2001; 323: Cohorte de Primipares – 1967 à 1992 x 1.56 x 2.71 CV x 8 / AVC x 5 / Cancer x 0.64 ns

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