D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique

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1 D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique
EXERCICES A QUOTA D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique 2005

2 INTRODUCTION (1): Les exercices à quota basés sur la régulation activité-douleur s ’intégrent dans les techniques de base permettant la réadaptation des patients douloureux chroniques. Ils ont leur place dans la réduction des incapacités fonctionnelles avec : les techniques d ’exposition graduée, les thérapies de résolution de problème, les groupes d ’éducation.

3 INTRODUCTION (2): Il existe plusieurs variables cognitives ou comportementales impliquées dans l ’incapacité : le catastrophisme qui conduit à une focalisation sur les aspects aversifs de l ’expérience douloureuse et diminue les capacités de coping actif, la conviction de baisse de « l ’efficacité personnelle » et l ’incapacité à exercer un contrôle sur une situation spécifique responsable de la douleur Le comportement d’évitement

4 Objectifs réduire le niveau d’incapacité
atteindre des objectifs fonctionnels dans un temps défini. Rendre le patient plus autonome dans la gestion de la douleur

5 Les principes Définir un niveau d’activité acceptable en terme d’augmentation de la douleur, Accroître la gestion de ce palier par la répétition d ’exercices La progression se fait : par augmentation de paliers au fur et à mesure qu’ils sont gérés, dans des activités paramétrables (temps, force, distance, mouvements). En dosant la part d ’imprévisibilité propre au déroulement de l ’activité.

6 Fixation des objectifs
L’interrogatoire explore les situations concrètes de vie quotidienne afin d ’établir avec le patient une hiérarchie des difficultés fonctionnelles et l ’importance (la motivation) qu ’il donne à la récupération de ces éléments. => choix avec le patient d ’objectifs réalistes successifs vers une réduction de son handicap fonctionnel.

7 Modalités de prescription des exercices
Documentée par des mesures chiffrées de l’activité afin d ’objectiver l ’évolution, nécessité d ’un entraînement général comportant des activités redonnant force, souplesse, mobilité, choix des exercices cibles : exercice qui met en jeu un schéma fonctionnel d ’évitement observé ou mis en évidence par l ’analyse fonctionnelle.

8 Les étapes de la prescription
1-Établir une ligne de base. 2-Fixer des quotas d'exercice. 3-Développer des stratégies de contrôle. 4-Progression .

9 1-Établir une ligne de base.(1)
Pour se faire une idée des « performances actuelles » du patient essais au cours desquels les patients testent leur limite de tolérance personnelle. « montrez-nous simplement combien de chaque exercice vous pouvez faire avant que la douleur (ou la faiblesse ou la fatigue) ne vous impose d'arrêter. »

10 1-Établir une ligne de base.(2)
Le programme commence par évaluation des capacités actuelles : essais au cours desquels les patients testent leur limite de tolérance personnelle. La tolérance est définie comme le nombre de répétitions sans interruption ou sans pause d'arrêt.

11 1-Établir une ligne de base.(3)
Il ne faut pas, à ce stade, encourager ou motiver le patient à en faire plus pour l'établissement de la ligne de base.

12 2-Fixer des quotas d'exercice.(1)
Les quotas d'exercices doivent être adaptés aux activités quotidiennes le total des activités n'excède pas le niveau habituel d'activité du patient.

13 2-Fixer des quotas d'exercice.(2)
Sélectionnez "un quota" inférieur à la valeur maximale tolérée (entre 50 et 70 % de la ligne de base) Le principal guide pour obtenir le quota initial est de sélectionner la valeur que le patient peut faire sans difficulté significative.

14 2-Fixer des quotas d'exercice.(3)
Les exercices prescrits doivent être faits selon une durée et une intensité codifiées C'est à dire faire la performance prévue et non atteindre la limite de tolérance (importance des explications+++) Obtenir une séquence activité -> non augmentation de douleur

15 2-Fixer des quotas d'exercice.(4)
Fractionner : Les périodes d'exercices doivent être programmées deux ou trois fois par jour et de façon idéale, 7 jours sur 7 . C ’est à dire en « unité » (exemple : prescription quotidienne de 3 séries de 10 mouvements de flexion extension du tronc)

16 3-Développer des stratégies de contrôle
Au cours de l ’exercice : processus d ’attention dirigée (vers l ’activité, les perceptions physiques rassurantes associées à la douleur,) relaxation, propos positifs, moyens de contrôle posturaux

17 Augmenter progressivement et fixer la fréquence des incréments :
4-Progression. Augmenter progressivement et fixer la fréquence des incréments : le nombre d ’exercices quotidiens sera augmenté en concertation avec le patient qui est impliqué dans le but à atteindre.

18 EXEMPLE (1) Les accroupissements : POSITION DE TRAVAIL
Pieds à plat pour la stabilité : Détermine la Hauteur de travail Écartement des pieds supérieur à la largeur du Bassin Ouverture des Pieds « en 10 h 10 »

19 EXEMPLE (2) LIGNE DE BASE:Combien d’accroupissements au maximum en 1 minute ?  Exercices à Quotas :3 fois par jour à 70% du maximum En séparant chaque accroupissement de 2 pas afin de mémoriser la position la plus favorable. Aider le patient à déterminer l’intérêt de l’exercice dans la vie quotidienne

20 GENERALISATION La progression des mesures chiffrées permettra :
d ’objectiver un changement d ’en évaluer l ’impact sur le patient en l ’amenant à préciser les conséquences tant fonctionnelles que psychologiques et sociales.

21 GENERALISATION L ’objectivation de gain de capacités fonctionnelles permet : une traduction en vie quotidienne de reprise d ’activités, renforcée en situant cette évolution sur l ’échelle des objectifs.

22 GENERALISATION A D’AUTRES ACTIVITES
Le principe des quotas peut s’appliquer à de nombreuses activités à développer ( marche, piscine, sorties …): - situation de succès : début à faible niveau - augmentation progressive de l’activité - fractionnement des activités - auto renforcement

23 Bibliographie Aspects comportementaux de la douleur chronique, Implications pour la prise en charge en rééducation - M. Morel-Fatio, F. Boureau (J. Réadapt. Méd. 1997, 17, n°3, ) Douleur chronique et rééducation - M. Morel-Fatio, E de Marqué (KS n°447, septembre 2004, 17-24) Intérêt des tests chiffrés dans la prise en charge du lombalgique chronique, E de Marqué (KS n°447, septembre 2004, 25-29)