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PALUDISME M Develoux (Hôpital Tenon). Le problème Paludisme fléaux mondial: 300 à 500 millions de cas/an pour 2,3 milliard de personnes exposées; 1,5.

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1 PALUDISME M Develoux (Hôpital Tenon)

2 Le problème Paludisme fléaux mondial: 300 à 500 millions de cas/an pour 2,3 milliard de personnes exposées; 1,5 à 2,7 millions de morts/an; Afrique subsaharienne 90% des cas Paludisme importé dans les pays développés estimé à cas/an dont 150 décès France pays européen le plus touché par ce problème: 1 cas pour 0,3 généraliste/an mais disparités importantes selon régions

3 Espèces plasmodiales

4 Répartition géographique et résistances (2005)

5 Paludisme d'importation en France métropolitaine : évolution du nombre de cas déclarés et estimés © CNREPIA Cas notifiés Cas estimés Nombre de cas de paludisme importés en France :

6 Paludisme dimportation: les derniers chiffres (BEH août 2006) 6109 cas en 2004 (pic en 2000 baisse depuis), 30% environ denfants de moins de 15 ans 90% des cas contractés dans 15 pays (14 Afrique) Majorité de migrants en visite au pays (près de 70%) Durée moyenne des séjours inférieurs à 3 mois: 36 j Courbe bi-modale: pic entre août et septembre (46%) et novembre à janvier (21%) P falciparum (83,5%), P ovale (6,5%), P vivax (4,5%), P malariae (1,6%), mixte (2,1%)

7 Pr é sentation clinique du paludisme en France Délais dapparition des symptômes et de diagnostic après retour: 5 et 10 jours, recours aux soins 3 jours accès simples et 4 jours accès graves Accès simples: 94,2% aggravation 1,2% Accès graves: 3,4 à 4,3% Formes asymptomatiques et paludismes viscéraux évolutifs: 1,7 et 0,7% Létalité: vingtaine de décès annuels

8 Paludisme en France : accès de primo- invasion Y penser !!!, interrogatoire+++ Clinique peut é vocatrice: toute fi è vre au retour des tropiques est suspecte de paludisme surtout 1 mois apr è s le retour Tableaux les plus fr é quent: syndrome pseudo-grippal, diarrh é e f é brile, examen clinique pauvre, recherche signes gravit é +++, ne pas h é siter à hospitaliser Doit conduire aux examens en urgence: confirmer le paludisme dans les 2 heures, pr é ciser esp è ce et parasit é mie

9 Diagnostic : frottis - goutte épaisse -Tests de détection antigénique (ICT Malaria, optiMAL) -Thrombopénie, augmentation des LDH, hypocholestérolémie anomalies non spécifiques les plus fréquentes

10 M é thodes rapides de diagnostic: tests de d é tection antig é nique

11 Formes cliniques des acc è s non compliqu é s Formes asymptomatiques, patient vu en dehors de période de fièvre Formes digestives: diarrhée fébrile, ictère fébrile Formes selon le terrain: femme enceinte…. Paludisme « décapité » ou paludisme à faible parasitémie Formes prolongées avec cytopénies isolées Les accidents spléniques (rupture, infarctus)

12 Spl é nom é galies chroniques Paludisme visc é ral é volutifSpl é nom é galie palustre hyperimmune Enfants en zone dendémie Européens vivant zones résistance Adultes vivant en zone d end é mie Splénomégalie constante enfant Spl é nom é galie volumineuse Frottis-goutte é paisse: positif par intermittence, parasit é mie faible Frottis-goutte é paisse n é gatifs le plus souvent Anticorps antipalustres titre é lev é, IgG é lev é IgM peu é lev é Anticorps antipalustres titre tr è s é lev é, IgM titre tr è s é lev é R é ponse au traitement assez rapide R é ponse au traitement tr è s lente

13 Signes de gravité dun paludisme grave à P.falciparum chez ladulte et lenfant OMS 2000 (1) Chez un sujet le plus souvent fébrile, porteur de formes asexuées du Plasmodium à lexamen de sang Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu fréquente. Observations dans les pays tropicaux, chez les autochtones. ++/-Hémoglobinurie Ictère+++ ++/-Saignement anormal Collapsus circulatoire (choc)+++ ++/-Œdème pulmonaire ( radiologique )+++ + Détresse respiratoire (acidose respiratoire) Convulsions répétées Trouble de la conscience++++ Prostration?+ AdultesEnfantsAdultesEnfants Fréquence Manifestations cliniques ou résultats de laboratoire Valeur pronostique

14 Signes de gravité dun paludisme grave à P.falciparum chez ladulte et lenfant (2) Chez un sujet le plus souvent fébrile et porteur de formes asexuées du Plasmodium à lexamen de sang AdultesEnfantsAdultesEnfants Fréquence Manifestations cliniques ou résultats de laboratoire Valeur pronostique ++++ Insuffisance rénale ++ + Hyperparasitémie ( > 5% ? ) +++/ Hyperlactatémie Acidose Hypoglycémie Anémie grave ++ WHO Severe and complicated malaria, 3rd ed Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000; 94 (suppl 1): 1-90

15 Fièvre bilieuse hémoglobinurique Hémolyse aiguë intravasculaire soit par hypersensibilité à un amino-alcool : quinine, méfloquine, halofantrine… soit à un déficit en G6PD lors de la prise damino-8- quinoléine : primaquine, tafénoquine? pas de troubles de la vigilance ® diurèse forcée parasitémie faible ou nulle ® dialyse hémoglobinurie ® transfusion insuffisance rénale

16 Traitement dun accès palustre simple à Plasmodium falciparum (1) Atovaquone-proguanil: Malarone®: efficace, traitement court, bonne tolérance (vomissements) 4cp en 1 prise à renouveller 2 fois à 24h dintervalle Mefloquine: Lariam®: efficace, possible si grossesse, tolérance médiocre neuro-psychique, 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures Halofantrine: Halfan® efficace, rapidité daction, traitement court, tolérance correcte, cardiotoxicité, absorption variable, 24 mg/kg en 3 prises espacées à 6 h à jeun, deuxième cure à J7-10 chez le non- immun

17 Traitement d un acc è s simple à Plasmodium falciparum (2) Patient avec des vomissements, quinine IV et relais par traitement oral quinine ou atovaquone-proguanil Femme enceinte indication de la quinine Esp è ces non-falciparum: chloroquine: 10 mg/kg en 1 prise, puis ½ dose à H6, H24 & H48, signaler au patient les risques de r é cidive Surveillance du paludisme: frottis-goutte é paisse à J3, J7 & J28, inutile de faire contrôle avant J3, la fi è vre doit dispara î tre en h

18 Quinine Posologie exprimée en quinine base et alcaloïdes base ++ Formiate de quinine : Quinoforme ® ampoules de 2 ml quinine base = 219 mg/mL Dichlorhydrate de quinine PCH ampoules de 10 ml à 1% quinine base : 8,17 mg/mL à 3%quinine base : 24,5 mg/mL Alcaloïdes de quinine, quinidine, cinchonine et cinchonidine Quinimax ® ampoules de 1, 2 et 4 ml alcaloïdes base = 125 mg/mL quinine base = 120 mg/mL comprimésalcaloïdes base = 500 mg/cp quinine base = 480 mg/cp Chlorhydrate de quinine : Quinine ® Lafran comprimé 250 mg quinine base = 204 mg/cp comprimés 500 mg quinine base = 409 mg/cp 10 mg de sels = 8,3 mg de base

19 Caractéristiques de la quinine (1) Base vacuole digestive du parasite inhibe digestion de lHb Actif sur schizontes jeunes peu efficace sur cytoadhérence Biodisponibilité : 76% Cmax en 1 à 3 h + vite avec dose de charge 1/2 vie délimination si forme grave : - sujets apyrétiques : 11,1 ± 4 h - accès simples : 16,0 ± 7 h 3 administrations/j - accès graves : 18,2 ± 9,7 h Distribution si forme grave risque de surdosage/jamais IVD 80% métabolisé/éliminé par le foie 1/2 dose dés 2 ème perf. si ictère ? Elimination rénale < 20% 1/2 dose à J2

20 Caractéristiques de la quinine (2) Nécessite action sur au moins 3 cycles durée de ttt de 7j parasitaires (3 x 48h) Allonge l espace QT aux doses thérapeutiques arrêt si > 25% sans troubles du rythme Hyper insulinémiante : hypoglycémie perfusion G5/G10 (enfants ++, femmes enceintes +++) Toxicité si surdosage dosage de la quininémie CI : astémizole, allergie, antécédent de FBH efficace : > 10 mg/L idéal : mg/L toxique : > 20 mg/L convulsions coma oto/occulotoxicité collapsus tbles conduction tbles rythmes

21 Traitement dun paludisme grave:quinine Modalités dadministration de la quinine avec 1 ère dose de charge 3 perfusions par jour dune durée de 4 h, à 8 h dintervalle, dans du sérum glucosé à 5% Dose de charge à la 1 ère perfusion : 17 mg/kg Puis 8 mg/kg par perfusion, toutes les 8 h, jusquà ce que la voie orale soit possible. (± 3 jours) G5 17mg/kg quinine base 1 ère perfusion 4 h 8mg/kg quinine base G5 2 ème perfusion 8h 4h 8mg/kg quinine base G5 3 ème perfusion 4h 8h Q Q Q

22 Relais de la quinine IV Quinine PO : 24 mg/kg en 3 prises/j, durée totale : 7j Amino-alcool 12 h après la fin de perfusion de quinine : - Méfloquine (Lariam ® cp 250mg) PO : 24 mg/kg en 1j (3-2-1 cp/8h) - Halofantrine (Halfan ® ) PO : 24 mg/kg en 1j (2-2-2 cp/6h) sous surveillance ECG Atovaquone + proguanil (Malarone ® ) PO : 2cp 2 fois/j x 3j Pas de reprise de la chimioprophylaxie Contrôle de parasitémie : J3 et J7

23 Prophylaxie du paludisme (1) Repose sur la chimioprophylaxie et la prophylaxie dexposition Aucune prophylaxie nassure une protection totale La chimioprophylaxie doit faire face à de nombreux problèmes: complexité, cas particuliers (enfants, femme enceintes…), ignorance, compliance, inadaptation, coût… Indispensable en Afrique

24 Prophylaxie du paludisme (2) Zone 1 (chloroquine) et 2 (chloroquine+proguanil) en réduction Zone 3 concerne la majorité des pays dendémie où vont les voyageurs provenant de France Atovaquone-proguanil (Malarone®) préféré actuellement en raison tolerance, prise jour départ et 7j après retour, coût+++ Mefloquine (Lariam®) prise 1/semaine séjour et 3 semaines après retour, essai 10j avant départ, contre indication si problèmes neuro-psychiques

25 Prophylaxie du paludisme (3) Autre possibilité la doxycycline, à réserver aux zones de résistance Asie et contre- indication des précédents Cas particulier, femme enceinte, enfant, long séjour Asie et Amérique: selon le type et le lieu du voyage Dans certains cas intérêt de possession dun traitement présomptif

26 Prophylaxie dexposition Porter de vêtements longs le soir, imprégnés dinsecticide Utiliser dans pièce dhabitation insecticide (bombes, tortillons, diffuseurs électriques) et moustiquaire imprégnée Répulsifs (pas médicaments), efficacité dépend de la concentration, durée de protection 2 à 6 h, précautions chez enfant et femme enceinte


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