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Grossesse et Poumon Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Tenon Muriel FARTOUKH.

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1 Grossesse et Poumon Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Tenon Muriel FARTOUKH

2 Grossesse et Poumon Rappels physiologiques Maladies pulmonaires chroniques et grossesse Complications respiratoires au cours de la grossesse

3 Modifications physiologiques au cours de la grossesse Modifications de volumes pulmonaires (changements de conformation du diaphragme) CRF et VRE Stabilité CV et CPT

4 Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR CRF

5 Modifications physiologiques au cours de la grossesse Pas de modification notable des débits pulmonaires: Peak flow et VEMS ~ stables CV, PF, VEMS permettent un suivi respiratoire

6 Modifications physiologiques au cours de la grossesse Hyperventilation chronique progestérone Ventilation Minute (30 à 40%) = Volume courant FR ~ stable

7 Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR

8 Modifications physiologiques au cours de la grossesse Modifications des échanges gazeux Ventilation minute sassocie à Ventilation alvéolaire (50 à 70 %)

9 Modifications physiologiques au cours de la grossesse Modifications des échanges gazeux PaO 2 ( mm Hg) PaCO 2 ( mm Hg) Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO – 21 mEq/L réserves en O2 (apnée hypopnée)

10 Modifications physiologiques au cours de la grossesse Modifications cardiovasculaires: de 30 à 50% du débit cardiaque 35 à 40% du volume sanguin circulant résistances pulmonaires et systémiques

11 Maladies pulmonaires chroniques et grossesse En général la grossesse influence peu les principales maladies pneumologiques La conduite diagnostique et thérapeutique diffère peu de la population générale Sous réserve dune prise en charge adéquate, bon pronostic maternel et fœtal

12 Maladies pulmonaires chroniques et grossesse Objectif : maintenir une oxygénation correcte –Surveillance accrue fonction respiratoire –Introduction ou majoration dune oxygénothérapie –Stabilisation de la maladie de fond Compte-tenu de la diminution de la réserve en O2, diminuer les situations de consommation en O2- Péridurale précoce - Déclenchement?

13 Sarcoïdose Mucoviscidose HTAP primitive Lymphangiomyomatose Maladies pulmonaires chroniques et grossesse

14 Sarcoïdose Granulomatose systémique Impact de la grossesse: stabilité voire amélioration ( cortisolémie) Risque de poussée 3 à 6 mois après accouchement si maladie active avant la grossesse Poussées habituellement cortico-sensibles Si corticothérapie préalable, poursuite de la corticothérapie aux mêmes doses Pas dalternative thérapeutique pour les formes cortico- résistantes

15 Maladies pulmonaires chroniques et grossesse Sarcoïdose Mucoviscidose HTAP primitive Lymphangiomyomatose

16 Mucoviscidose Maladie génétique fréquente 1/3000 naissances I Respiratoire progressive (cause décès 90%) Hypofertilité Amélioration de la survie ( 40 ans en 2002) Facteur pronostic +++ = EFR Mais pas de valeur absolue contre-indiquant grossesse (VEMS < 35%) Plus la maladie de fond est sévère, plus le risque de complication est grand prématurité

17 Maladies pulmonaires chroniques et grossesse Sarcoïdose Mucoviscidose HTAP primitive Lymphangiomyomatose

18 HTAP Maladie vasculaire rare (1/10 6 ) et grave Prise charge lourde: Oxygénothérapie, Anticoagulation, Vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, analogues des prostacyclines, NO, antagonistes de R de lendothéline) Aggravation au cours de la grossesse –Mortalité maternelle 30 à 50 % –Prématurité > 50% –Fausses couches spontanées fréquentes –Risque ++ peripartum pendant accouchement

19 HTAP Grossesse conte-indiquée Si grossesse: –Prise en charge multidisciplinaire +++ avec équipe spécialisée pour optimisation du traitement –Au moment de laccouchement Oxygénothrapie ++ Déclenchement ? Péridurale précoce Monitoring par KT droit Surveillance post-partum ++ pendant 48h

20 Maladies pulmonaires chroniques et grossesse Sarcoïdose Mucoviscidose HTAP primitive Lymphangiomyomatose

21 Maladie rare touchant femmes en age de procréer Prolifération muscle lisse au niveau pulmonaire Trtt= progestérone, tamoxifène, ovariectomie Grossesse = mode de révélation (23%) Risque de poussée ++ (14%) Pneumothorax, chylothorax… Habituellement grossesse déconseillée

22 Complications respiratoires au cours de la grossesse Asthme Pneumopathies IRA

23 Asthme Prévalence 2 à 8.4% Évolution au cours de la grossesse: imprévisible –1/3 stable –1/3 aggravation –1/3 amélioration ( progestérone) Plus la maladie asthmatique est sévère plus grand est le risque daggravation

24 Asthme Maternel Fréquence des crises Pré-éclampsie Césarienne Rupture prématurée des membranes en périnatal Mortalité Prématurité Petit poids de naissance Hypoxie/asphyxie

25 Asthme Prise en charge: –Surveillance et monitoring de la fonction respiratoire Pneumologue-obstétricien au moins /3 mois –Éviction des facteurs favorisants –Éducation des patientes +++ –Optimisation du traitement

26 Asthme Objectif = éviter lhypoxie en rapport avec les exacerbations Risque = sous-traiter Lasthme sous-traité fait courir plus de risque à la grossesse que les traitements de la maladie asthmatique

27 Signes cliniquesPF Asthme léger < 2 crises/ sem < 2 crises noct / mois > 80% Asthme modéré > 2 crises / sem > 2 crises noct / mois entre 60 et 80% Asthme sévèreSymptômes continus< 60 % Asthme

28 Traitement Asthme léger ß2 + de courte durée daction Asthme modéré ß2 + de courte durée daction Corticoïdes inhalés ± ß2 + de longue durée daction Asthme sévère ß2 + de courte durée daction Corticoïdes inhalés ß2 + de longue durée daction ± corticoïdes systémiques

29 Asthme –traitement (1) ß2 mimétiques De courte durée daction Traitement de première intention de la crise Pas CI au cours de la grossesse: Salbutamol, Terbutaline Effets 2°: palpitations, tremblements, tachycardie IVSE = relaxation utérine

30 Asthme –traitement (1) ß2 mimétiques De longue durée daction Pas dAMM Si déjà en cours, peuvent être poursuivis: bambutérol, formotérol, salmétérol

31 Asthme – traitement (2) Corticoïdes inhalés Base du traitement de fond Peu de passage systémique Préférer les molécules les plus anciennes –Béclométasone (Becotide) –Budésonide (Pulmicort) –Plutôt que Fluticasone (Flixotide)

32 Asthme – traitement (3) Corticoïdes systémiques Traitement de la crise aiguë/grave Complication au cours de la grossesse –Diabète gestationnel, HTA –RCIU, hypotrophie, malformation (?) –Infections Toujours évaluer le rapport bénéfice- risque +++

33 Asthme – traitement (4) Théophylline Ni traitement de fond ni de la crise aiguë Pas de contre-indication pendant la grossesse Effets secondaires ++ risque de surdosage Cromones Inhibiteur des mastocytes Pas deffets 2° ; peu de données sur la grossesse Peut être poursuivi

34 Asthme – traitement (5) Antileucotriènes Pas traitement de fond Pas dAMM, pas assez de recul Antihistaminiques Contre-indiqué pendant le 1er trimestre Désensibilation À débuter après grossesse

35 Asthme aigu grave Urgence maternelle et fœtale Mêmes critères de gravité Hospitalisation en réanimation Oxygénothérapie objectif SpO2 > 95% Aérosols ß2 mimétiques ± IVSE Corticothérapie générale bolus 1 mg/kg/j Traitement étiologique

36 Complications respiratoires au cours de la grossesse Asthme Pneumopathies IRA

37 Pneumopathies et grossesse Pneumopathies bactériennes communautaires Pneumopathies virales Tuberculose

38 Pneumopathies bactériennes Rare: incidence 1/118 à 1/2288 grossesses Infection non obstétricale la plus fréquente impliquée dans décès maternel en péripartum: –Avant ATB: mortalité 25% –Actuellement: mortalité < 5% FDR: –Infection VIH –Anémie –Pathologie chronique sous jacente

39 Pneumopathies bactériennes Accouchement prématuré : 4 – 43 % des cas Pas de spécificité de la présentation clinique ni radiologique Risque: retard diagnostic (10-20%)

40 Pneumopathies bactériennes Étiologies Peu de documentation bactériologique –Streptocoque pneumoniae –Haemophilus inluenzae –Mycoplasme pneumoniae, legionella pneumophila, chlamydia pneumoniae –Staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae

41 Pneumopathies bactériennes Traitement Traitement « agressif »: Hospitalisation Bi-antibiothérapie empirique: C3G + Macrolide –Adaptation secondaire si besoin –Relais per os après 48 h dapyrexie –Durée totale de traitement 10 à 15 jours Oxygénation objectif PaO2 > 70 mm Hg Enquête étiologique: clinique, GDS, RP, ECBC, Hémocultures, Sérologies pneumopathies atypiques

42 Pneumopathies et grossesse Pneumopathies bactériennes communautaires Pneumopathies virales Tuberculose

43 Pneumopathies virales Principales étiologies: –Influenza –VZV Risque +++ = surinfection bactérienne (pneumocoque, staphylocoque) Traitement spécifique possible

44 Influenza A mortalité chez les femmes enceintes = 30 à 60% Suspecter complication quand évolution > 5 jours: –Infection virale parenchymateuse –Surinfection bactérienne –Formes sévères possibles (SDRA) Traitement spécifique: amantadine, ribavirine Vaccination recommandée aux 2 ème et 3 ème trimestres

45 VZV Prévalence 0.7/1000 grossesses Incidence + fréquente de la pneumopathie varicelleuse pendant grossesse: 9 % (0.3% - 1.8%) Formes sévères possible (SDRA) Mortalité maternelle – 40 % (11-17%) Traitement agressif: –Hospitalisation en USI –Maintien oxygénation –Acyclovir 7.5 mg/kg x 3 / j

46 Pneumopathies et grossesse Pneumopathies bactériennes communautaires Pneumopathies virales Tuberculose

47 Augmentation de lincidence: Infection VIH, immigration Augmentation des résistances médicamenteuses: –35% résistance à au moins une drogue –20% résistance INH et RMP

48 Tuberculose FDR: Infection par le VIH Contage tuberculeux Toxicomanie Alcool Précarité socio-économique

49 Tuberculose Pas de risque accru de réactivation dune maladie ancienne Pas de modification –De la présentation clinique –De la répartition anatomique (sauf VIH) –Du pronostic de la maladie Pas de modification du pronostic de la grossesse Si correctement traitée

50 Tuberculose Présentation clinique Toux Perte de poids Fièvre AEG Hémoptysie Localisations extra- pulmonaires VIH 74% 41% 30% 19% 16% 60 à 70%

51 Tuberculose Traitement Indications –Isoniazide –Rifampicine –Ethambutol Contre-indication (relative?) –Pyrazinamide Pas dAMM mais recul important dans la grossesse À considérer en cas de résistance (OMS) Contre-indication –Streptomycineoto-toxicité

52 Tuberculose Traitement Traitement préventif –Traitement à différer si possible Traitement curatif –Trithérapie INH +RMP + ETM pendant 2 mois –Puis bithérapie INH + RMP pendant 7 mois –Pyrazinamide si R? –Si grossesse pendant trtt BK pas de modification

53 Complications respiratoires au cours de la grossesse Asthme Pneumopathies IRA

54 IRA et grossesse Grossesse < 1% des admissions en USI Hospitalisation en USI complique 1 à 9 /1000 grossesses Pas de surmortalité (2 à 20%)

55 IRA Etiologies spécifiques de la grossesse Embolie de liquide amniotique OAP secondaire aux tocolytiques ( mimétiques et inhibiteurs calciques) Pré-éclampsie Embolie gazeuse (césarienne, placenta praevia) Cardiomyopathie du peripartum Pneumopathie dinhalation ( RGO)

56 IRA Etiologies non-spécifiques de la grossesse Embolie pulmonaire OAP Asthme aigu grave Pneumopathie- bactériennes - virales SDRA : sepsis, pneumonies, pancréatites…

57 IRA Prise en charge symptomatique ~ inchangée Mais:- hypercapnie permissive délétère pour foetus? - pas de validation décubitus ventral - si IOT préférer décubitus latéral Traitement spécifique dés que possible Nécessité fréquente de césarienne en urgence


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