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1 GENERALITES SUR LAPPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE F. BOUREAU DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique.

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1 1 GENERALITES SUR LAPPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE F. BOUREAU DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique Fac. Med. Saint-Antoine Mise à jour Septembre 2004

2 2 Objectifs Ce diaporama est une introduction et une revue synthétique et succincte des notions abordées dans le DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique

3 3 MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR Prérequis Clarifier et bien connaître les dimensions de la douleur chronique Savoir évaluer globalement un patient douloureux chronique

4 4 MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR. PATHOLOGIEPATHOLOGIE MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT NOCICEPTIF NEUROPATHIQUE PSYCHOGENE IDIOPATHIQUE SENSATION EMOTION COGNITION MOTEUR VERBAL FAMILIAL PROFESSIONNEL SOCIAL DEFICIENCE INCAPACITEDESAVANTAGE

5 5 GRILLE DENTRETIEN SEMI-STRUCTURE ANAES Ancienneté de la douleur 2.Mode de début 3.Profil évolutif du syndrome douloureux 4.Traitements effectues et actuels 5.Antécédents et pathologies associées 6.Description de la douleur actuelle 7.Contextes familial, psychosocial, dico-légal et incidences 8.Facteurs cognitifs 9.Facteurs comportementaux 10.Analyse de la demande

6 6 2. MODE DE DÉBUT Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) Description de la douleur initiale Modalités de prise en charge immédiate Évènements de vie concomitants Diagnostic initial, explications données Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

7 7 3. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX Comment sest installé l état douloureux persistant à partir de la douleur initiale Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente) Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

8 8 4. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels Modes dadministration des médicaments, doses, durées Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons dabandon Attitudes vis-à-vis des traitements

9 9 5. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES Familiaux Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité Expériences douloureuses antérieures

10 10 6. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE Topographie Type de sensation (brûlure, décharge électrique, ) Intensité Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles professionnelle) Facteurs daggravation et de soulagement de la douleur

11 11 7. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LÉGAL ET INCIDENCES Situation familiale Situation sociale Statut professionnel et satisfaction au travail Indemnisations perçus, attendues ; implications financières Procédures

12 12 8. FACTEURS COGNITIFS Représentation de la maladie Interprétation des avis médicaux

13 13 9. FACTEURS COMPORTEMENTAUX –Attitude vis-à-vis de la maladie –Modalités de prise des médicaments –Observance des prescriptions

14 ANALYSE DE LA DEMANDE Attentes du patient (faisabilité, formulation) Objectifs partagés entre le patient et le médecin

15 15 NIVEAUX DANALYSE Cognitions Emotions Comportements Interactions avec lentourage

16 16 DE lEVALUATION GLOBALE A LANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVO- COMPORTEMENTALE

17 17 NIVEAUX DANALYSE (I) Cognitions –Croyances Stratégie dadaptation (Coping): Catastrophisme –Réactivité au stress (professionnels, financiers, familiaux) Emotions –Anxio-dépressif, irritabilité, perte despoir –Détresse psychologique

18 18 NIVEAUX DANALYSE (II) Comportement –Réduction dactivité physique & professionnelle –Déconditionnement physique –Abus danalgésique Interactions avec lentourage –Profession (satisfaction au travail) –Médical –Famille

19 19 MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL AVANTAGES Continuité avec modèle pluridimensionnel Atténue la rupture entre modèles "médical" et "psy" Champ: Psychologie médicale, Médecine comportementale Accessibles aux praticiens médecins et paramédicaux – Facilite le fonctionnement déquipe pluridisciplinaire et en réseau. Accessibles aux malades –Propositions thérapeutiques, sans théorisation complexe

20 20 COMPOSANTE COGNITIVE Processus mentaux susceptibles d'influencer une perception et les réactions comportementales qu'elle détermine : – Attention et diversion de l'attention – Interprétations et significations de la douleur – Anticipations – Expériences douloureuses antérieures, personnelles ou observées – Décisions sur le(s) comportement(s) à adopter

21 21 COMPOSANTE COMPORTEMENTALE = MANIFESTATIONS OBSERVABLES –Verbales & non-verbales –Réactionnelles à la douleur, –Pour soulager la douleur, –Réduction des comportements bien portant

22 22 COMPORTEMENTS DOULOUREUX, NON-VERBAUX, VISIBLES : Grimaces, expressions faciales Postures Prises dantalgiques Arrêt de travail, poste de travail aménagé Manœuvres de contre-stimulation; masser, frotter Temps assis, debout, allongé-repos. Utilisation de cannes,lombostat, TENS...

23 23 COMPORTEMENTS DOULOUREUX, VERBAUX, AUDIBLES : Gémissements, plaintes, silences Demande d'aide Parler de la douleur, de la maladie

24 24 RÉDUCTION DES COMPORTEMENTS BIEN PORTANT : Tâches domestiques Famille Loisirs Travail Sexualité Contacts sociaux.

25 25 DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (I) Comportement appris, entretenu, conditionné Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire douleur Evitement entretenu par dautres facteurs –par ex. peur de lactivité, de la douleur Long terme, conséquences – physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement) – psychologique (perte destime de soi, dépression, préoccupations somatiques).

26 26 DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (II) Traitement : – substituer des comportements incompatibles –réduire (le rôle) les facteurs d'entretien. "Comment faire avec, gérer " la situation actuelle Elaborer des alternatives comportementales mieux adaptées (stratégies de coping). Changements quotidiens de comportements.

27 27 FACTEURS FACTEURS CERCLES ANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire STADE AIGU STADE CHRONIQUE Nociception

28 28 MODELES COMPORTEMENTAUX DE DOULEUR CHRONIQUE APPRENTISSAGE OPERANT APPRENTISSAGE REPONDANT APPRENTISSAGE SOCIAL / COGNITIF

29 29 COMPORTEMENT OPERANT Wilbert Fordyce (1976) COMPORTEMENT CONSÉQUENCES –au niveau du sujet ou environnement –renforcer ou réprimer le comportement RENFORCEMENT : tout ce qui accroît la probabilité dapparition dun comportement. –positif (apparition d'une conséquence favorable, plaisante) –négatif (évitement d'une conséquence désagréable) PUNITION : tout ce qui diminue la probabilité dapparition du comportement.

30 30 RENFORCEMENT POSITIF Les bonnes choses arrivent quand j'ai mal et n'arriveraient pas autrement" ( Fordyce) Renforcateurs sociaux : attention positive""négative" sympathieincompréhension compassionréprimande aidecritique Renforcateurs psychologiques : avantages financiers Renforcateurs physiologiques : analgésie, anxiolyse,

31 31 RENFORCEMENT NÉGATIF Quand j'ai mal, les mauvaises choses n'arrivent pas, alors qu'elles arriveraient autrement". -> ÉVITEMENT situations aversives, responsabilités mal assumées, travail ingrat (insatisfaction au travail), toutes activités peu plaisantes...

32 32 APPROCHE OPÉRANTE Apport, intérêt Insiste : – sur le COMPORTEMENT OBSERVABLE –sur ce la personne fait ou ne fait pas, –sur ses performances ( et pas uniquement sur ses déclarations) –sur mesures des capacités fonctionnelles ( temps debout...) Insister sur LE RÔLE DE LENVIRONNEMENT – relations avec la famille, les professionnels de santé... Insister sur LA NOTION DÉVITEMENT

33 33 MODELE REPONDANT PHOBIE : PEUR CONDITIONNEE Situation + Stim. aversif peur Après apprentissage anxiété Situation évitement renforcement

34 34 EXEMPLES de DOULEUR CONDITIONNÉE Soins descarres heure du soin, apparition du chariot Migraine situation stressante, anticipée Post-traumatique lieu de laccident (VP, lieu travail) Implication thérapeutique : – confrontation progressive à une situation évitée –désensibilisation

35 35 MODELES COGNITIFS Modèles opérant et répondant : animal. Méconnaît les dimensions affectives, cognitives et sociales Intégration des modèles précédents avec dimension cognitive Apprentissage social de Bandura.

36 36 STRATÉGIES DE COPING Efforts pour chercher à réduire, contrôler, tolérer son état de douleur chronique. Coping= Stratégies dajustement, dadaptation, daffrontement Événements stressants (stresseurs) : –douleur, –problèmes financiers, –incompréhension des autres, –incertitudes du diagnostic …

37 37 CLASSIFICATION DES STRATÉGIES DE COPING STRATEGIES ACTIVES et PASSIVES : –ACTIVES : efforts pour fonctionner malgré la douleur, pour détourner lattention de la douleur, résoudre les problèmes –PASSIVES : dépendre des autres pour soulager la douleur, restreindre ses activités... STRATÉGIES ADAPTATIVES OU MALADAPTATIVES : –un type de stratégie peut être adaptée dans une situation mais pas dans une autre, chez un malade donné mais pas chez un autre.

38 38 CATASTROPHISME Discours intérieur et croyances négatives sur lévolution. Lien catastrophisme / dépression /incapacité. Variable intermédiaire entre dépression et composante affective de la douleur (et non sensorielle) Corrélation statistique <> lien de causalité. Stratégie dadaptation ou appréciation de la difficulté à gérer?

39 39 ECHELLE CATASTROPHISME DU C.S.Q. Réponses : 0:jamais, 3: parfois, 6: toujours 5. Cest terrible et je pense que jamais ça nira mieux 11. Cest affreux et je sens que cela me submerge 13. Je pense que ma vie ne vaut pas la peine dêtre vécue 25. Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas finir 33. Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps 37. Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.

40 40 CONCEPT DE L'EFFICACITE PERSONNELLE Un individu sengage dans des stratégies dadaptation sil croit quelles sont dans ses capacités et sil croit quil va en résulter des conséquences positives. PersonneComportementRésultat attente concernant efficacité personnelle résultat action Spécifique/individuel Général

41 41 EFFICACITE PERSONNELLE implication pratique Relaxation : ce que la personne pense du résultat possible avec technique de sa capacité à apprendre et à mettre en application Etapes: –Expliquer lintérêt –Apprendre, inciter à mettre en oeuvre –Augmenter l efficacité perçue: tâche, puis tâche + stratégie de contrôle

42 Catastrophisme Peur de la douleur de se blesser Evitement Déconditionnement Incapacité Blessure DOULEUR Pas de crainte Coping Antalgie Re confrontation progressive Modifié daprès Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al Récupération Réactivation Perte demploi Dépression Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs

43 43 PEUR DU MOUVEMENT IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES Réactivation = Confrontation progressive Relaxation & désensibilisation Stratégies cognitives Lien : catastrophisme & variables psy

44 44 ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVE et COMPORTEMENTALE DU DOULOUREUX CHRONIQUE ASPECTS PRATIQUES

45 45 LES CONSULTATIONS INITIALES Entretien : médical et comportemental Savoir motiver patient pour approche comportementale (si indiquée) Transformer symptôme en difficultés spécifiques Encourager le patient à trouver lui-même Les patients n'aiment pas qu'on leur dise ce qu'ils doivent faire"

46 46 ANALYSE FONCTIONNELLE Pluridimensionnelle (BASIC IDEA) Situationnelle, spécifique Historique Facteurs antécédents, conséquents (ABC) Concordance avec évènements de vie "comment vous souvenez-vous... ? »

47 47 QUESTIONNAIRES Douleur, Humeur, Incapacité... Appréciation –quantitative –qualitative Confronte le patient à une représentation nouvelle

48 48 AGENDA, JOURNAL DE BORD Auto Observation –douleur –stress –cognitions Prescription de –Tâches –Exercices –Relaxation

49 49 VARIABLES A ÉTUDIER Gestion de la douleur Relations stress / douleur Activités : –allongé, repos –loisirs... Prises médicamenteuses Cognitions

50 50 ANALYSE -> THERAPEUTIQUE

51 51 RELATION AVEC LE DOULOUREUX Empathie Montrer que l on croit à la douleur Vous faites au mieux, mais la douleur tend des pièges Vous avez plus de douleur que vous devriez en avoir Si vous voulez une douleur vraiment rebelle Savoir renforcer conceptions, attitudes adaptées Attitude " à la colombo "

52 52 QUELQUES PHRASES PIEGES C'est dans la tête Vous n'avez rien Vous ne devriez pas avoir mal Ce n'est pas grave N'y pensez pas Il faut faire avec Il faut s'occuper

53 53 RESISTANCE DU PATIENT à un abord « psy» PREMIERE CIBLE DU TRAITEMENT REPRESENTATION DU PATIENT ? – le mécanisme de la douleur –sa persistance –sa résistance au traitement –les traitements possibles ? –les comportements adaptés –douleur réelle / imaginaire

54 54 RECONCEPTUALISATION (Turk 1983.) –REPRESENTATION DU PATIENT ? –REFORMULATION Rigueur scientifique <> Valeur opérationnelle –PROCESSUS CONTINU, dès les premiers entretiens –UTILISER RESOLUTION DU PROBLEME Encourager patient à trouver lui-même Utiliser artifices de communication –FAIRE RÉPÉTER LE PATIENT - Comment allez-vous expliquer ?

55 55 FAIRE ADHERER A DÉMARCHE DE COPING Aider le patient à trouver les solutions : –"Comment faites vous avec cette douleur ?" –"Comment vous pourriez améliorer ce que vous faites déja ?" Reconceptualisation Croyances : – coping est possible si la douleur nest pas trop intense et non pas linverse –coping est vu comme un mal nécessaire (Large 1997).

56 56 EDUCATION, INFORMATION BIBLIO-THERAPIE –Contrôle votre douleur ( Boureau, Payot 1986) –Brochure Vidéo

57 57 PSYCHOTHERAPIES ET DOULEUR FACTEURS COMMUNS Re Conceptualisation Participation active du patient Optimisme, combattre démoralisation Individualisation du traitement Acquisition de compétences Auto-attribution du changement

58 58 PRISES MÉDICAMENTEUSES Séquence: douleur / médicament / soulagement Séquence opérante ? Horaire fixe et non a la demande Pain cocktail : diminution progressive 10% semaine

59 Catastrophisme Peur de la douleur de se blesser Evitement Déconditionnement Incapacité Blessure DOULEUR Pas de crainte Coping Antalgie Re confrontation progressive Modifié daprès Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al Récupération Réactivation Perte demploi Dépression Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs

60 60 PEUR DU MOUVEMENT Implications thérapeutiques. PEUR DU MOUVEMENT LESION EVITEMENTINCAPACITE DECONDITIONNEMENT DOULEUR CATASTROPHISME Gestion antalgique Coping Relaxation Exposition graduée Re activation

61 61 AUGMENTER LES ACTIVITES Ligne de base : exercices rééducation Début 1/2 ou 1/3 Prescription a quota Tache fractionnée Augmentation graduée Utiliser renforcements : –attention approbation –agenda, graphique

62 62 RÉACTION DES AUTRES Discriminer (famille, soignants) – comportement douloureux – comportement non-douloureux Attention sélective –Renforcer comportement bien portants –Ignorer comportements douloureux Expliquer au malade

63 63 METHODES DE RELAXATION Jacobson : discrimination tension / détente Schultz : auto-instructions Bio-feed-back : EMG, thermique Hypnose –directe / indirecte –spécifique ? Méditation

64 64 REPONSE DE RELAXATION Composantes –somatiques –cognitives –affectives Base des stratégies de gestion de la douleur

65 65 RELAXATION entraînement et utilisation Entraînement progressif : séances –avec cassette ( respiration, relaxation) –sans cassette –statique -> dynamique Utilisation dans la vie quotidienne : – micro-relaxation –progressivement face au stress

66 66 DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUE WOLPE Apprentissage de la relaxation Capacité imagination ? Liste de situations anxiogènes Hiérarchie des situations ( ) Re apprentissage par relaxation Transfert en vie réelle

67 67 DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUE WOLPE Re apprentissage par relaxation –état de relaxation –imagination de la situation –signale tension ( ou douleur) –relaxation –répétitions des associations Objectif : Se confronter en détente

68 68 GESTION DU STRESS SITUATION RÉELLE Quelques échecs sont inévitables Varier techniques – relaxation –auto-instructions Gestion = processus actif, dynamique Ne pas chercher à éliminer tout stress, douleur Répéter, chercher automatismes

69 69 STRATÉGIES COGNITIVES Attention / diversion de l attention –imagination incompatible –transformation Auto-instructions (pensées positives)

70 70 EXEMPLES DE PROPOS POSITIFS AVANT je peux faire avec, ça va marcher c est normal d être tendu, mais je relaxe DÉBUT je respire calmement jai ma stratégie PENDANT stop, j utilise ma stratégie APRÈS je l ai fait, j y suis arrivé

71 71 INOCULATION DU STRESS Re conceptualisation –éducation composantes du stress –distinguer stimulus et réponse –hiérarchie des situations Acquisition de techniques auto-contrôle –relaxation –répertoires d auto-instructions Répétition et application –imagination –situation réelle Généralisation maintien

72 72 PRESCRIPTION D UNE TACHE Initiative du patient: quel conseil vous donnez vous... Motivation Caractère stressant, erreurs cognitives sous-jacentes Planifier programme Tache spécifique, vérifier bien compris Simple puis complexe ( façonnement) Quota bas Entraînement à auto-observation Raisons de non-compliance Vérifier réalisation tache

73 73 TRAITEMENT DE LINFORMATION COGNITIVE Pensées événements cognitifs superficiels automatiques monologues intérieurs Schémas : structures profondes, inconscients, postulats silencieux Processus (distorsions)

74 74 PENSEES AUTOMATIQUES « ce que l on se dit à soi même » Monologues intérieurs Automatiques, spontanées Difficiles a saisir Séquences difficiles à interrompre

75 75 MODIFICATIONS DES PENSEES AUTOMATIQUES Heure, situation Noter la pensée automatique Décrire émotion Evaluer en % – si vrai ou faux –sur le moment et plus tard Reformuler pensée

76 76 AGENDA OBSERVATION PENSÉES AUTOMATIQUES

77 77 DISTORSIONS COGNITIVES PENSEE DICHOTOMIQUE FILTR AGE DU NÉGATIF SURGENERALISATION ON DOIT, IL FAUT etc.

78 78 PENSEE DICHOTOMIQUE « aucun traitement n est efficace » => PENSER EN POURCENTAGE % soulagement

79 79 FILTRAGE DU NÉGATIF « je nai que des effets secondaires » => CHANGER FOCALISATION efficacité ?

80 80 SURGENERALISATION « que la vie serait belle sans la douleur » => PESER POUR ET CONTRE évaluer autres difficultés, problèmes

81 81 ON DOIT, IL FAUT « tout le monde doit comprendre » => REGLES FLEXIBLES la douleur est difficile à communiquer

82 82 RESOLUTION DE PROBLEMES LE PROBLEME –CE N EST PAS LE PROBLEME –C EST LA SOLUTION

83 83 RESOLUTION DE PROBLEMES LE PROBLEME, CE N EST PAS LE PROBLEME, C EST LA SOLUTION 1.Quel est le problème ? 2.Quelle est votre réaction ? 3.Quel est ou quels sont le(s) vrai(s) problème(s) ? 4.Envisager toutes les solutions possibles 5.Avantages et inconvénients (conséquences) de chaque solution ? 6.Quelle solution choisir ? 7.Que négocier avec les autres ? 8.Mettre en application 9.Evaluer les résultats

84 84 GROUPES DE MALADES MIGRAINEUX (CETD, Hôpital Saint-Antoine) Gain de temps, motivation Education Relaxation, B.F.B. Programme de gestion du stress Brochure, vidéo etc malades, 6 séances, 15j, médecin

85 85 EXPLIQUER LA MALADIE MIGRAINEUSE Maladie à part entière Soulagement et non guérison Facteurs déclenchant et non cause Traitements de crise et de fond

86 86 CONTROLE DES FACTEURS DÉCLENCHANTS. Évitement vs gestion du stress (distinguer stimulus et réponse) Apprentissage de la relaxation ( état psychophysiologique)

87 87 APPRENDRE AU MALADE À ÉVALUER SES CRISES. Agenda migraine Fréquence, sévérité des crises Consommation médicamenteuse Indentification des facteurs déclenchants

88 88 TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX ET MIGRAINE Efficacité des méthodes cognitivo- comportementales ( relaxation, BFB, gestion du stress). Aucune supériorité dun type de méthode. Programmes courts, auto-administrés. Blanchard et Andrasik (80), Chapman (86), Blanchard (92), Holroyd, (90) Haddock (97)

89 89 ECOLE DU DOS PROGRAMME (St-Antoine) Rôle dun ancien comme modèle Discussion, formulation des croyances Agenda (exercices, auto-observation, motivation) Exercices a quota Apprentissage des gestes, positions Entraînement relaxation Gestion stress Renforcer lauto-contrôle : faire avec

90 90 Douze conseils pour qu une douleur devienne vraiment rebelle ! 1) CESSER TOUTE ACTIVITE (PHYSIQUE, INTELLECTUELLE) ; ATTENDRE SANS RIEN FAIRE. 2) DES QU IL Y A UN MIEUX, S ACTIVER ET NE SAVOIR S ARRËTER QU UNE FOIS LA DOULEUR DEVENUE TROP INSUPPORTABLE. 3) ATTENDRE TOUJOURS LE DERNIER MOMENT POUR PRENDRE LES CALMANTS EFFICACES. 4) TOUJOURS PRENDRE LE MOINS POSSIBLE DE MEDICAMENTS.

91 91 Douze conseils pour qu une douleur devienne vraiment rebelle ! 5) PENSER QU OBLOGATOIREMENT LES MEDECINS CACHENT QUELQUE CHOSE D ENCORE PLUS GRAVE. 6) VOULOIR A TOUT PRIX QUE LES AUTRES COMPRENNENT. 7) NE JAMAIS RATER UNE OCCASION POUR PARLER DE SA DOULEUR. 8) CHANGER SANS CESSE DE TRAITEMENT ET DE MEDECINS.

92 92 Douze conseils pour qu une douleur devienne vraiment rebelle ! 9) PENSER QUE VOUS N Y POUVEZ RIEN ET QUE C EST EXCLUSIVEMENT L AFFAIRE DES MEDECINS. 10) REFUSER LA DOULEUR,LA COMBATTRE,S IRRITER CONTRE ELLE. 11) NE TENIR COMPTE QUE DU COTE NEGATIF DES CHOSES. 12) S ASSURER SANS CESSE QUE LA DOULEUR EST TOUJOURS LA !


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