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Fausse couche spontanée JL Benifla Hôpital Rothschild.

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1 Fausse couche spontanée JL Benifla Hôpital Rothschild

2 Fausse couche spontanée Epidémiologie et définitions 10 % de l ensemble des grossesse : sous estimation ? Everett, BMJ 1997 Avortement spontanés à répétition (ASR) : plus de 2 ou 3 FCS (consécutives) au sein dun même couple.

3 Épidémiologie des FCS Population21448 Femmes (15-44 ans)5140 Femmes enceintes657 Métrorragie < 20 SA117 (18%) IVG76 (12%) FCS67 (10,2%) GEU6 Accouchement477 Perdu de vue31 Population21448 Femmes (15-44 ans)5140 Femmes enceintes657 Métrorragie < 20 SA117 (18%) IVG76 (12%) FCS67 (10,2%) GEU6 Accouchement477 Perdu de vue31 Everett, 1997 Évolution des grossesses en population générale Évolution des grossesses en population générale Étude prospective en UK ( )

4 Épidémiologie des FCS Devenir des grossessesEnquête 1Enquête 2 Accouchement24081 (78,9%)14782 (80,4%) Mort néonatale précoce95 (0,3%)56 (0,3%) Mort-nés188 (0,6%)110 (0,6%) FCS3512 (11,5%)2326 (12,7%) Extra-utérin226 (0,7%)102 (0,6%) IMG312 (1%)89 (0,5) IVG1424 (4,6%)562 (3,1%) Môle47 (0,2%)26 (0,1%) Grossesse en cours482 (1,6%)338 (1,8%) Non connu294 (1%)- Devenir des grossessesEnquête 1Enquête 2 Accouchement24081 (78,9%)14782 (80,4%) Mort néonatale précoce95 (0,3%)56 (0,3%) Mort-nés188 (0,6%)110 (0,6%) FCS3512 (11,5%)2326 (12,7%) Extra-utérin226 (0,7%)102 (0,6%) IMG312 (1%)89 (0,5) IVG1424 (4,6%)562 (3,1%) Môle47 (0,2%)26 (0,1%) Grossesse en cours482 (1,6%)338 (1,8%) Non connu294 (1%)- Maconochie et al., 2004 Évaluation des grossesses en population générale Évaluation des grossesses en population générale Enquêtes postales en UK. En 2001, envois randomisés de femmes < 55 ans

5 Fausse couche spontanée Etiologies 1 Chromosomiques : –Triploïdies (20% des formules anormales) –Tétraploïdies (6%) –Trisomies : 16,… –Monosomies –Anomalies chromosomiques qualitatives : translocations (ASR++), 1/250 couples

6 Fausse couche spontanée Etiologies 2 Utérines : –Béance cervico isthmique : abortum tardif ++ –Malformations utérines corporéales : ASR +/- tardif (utérus cloisonnés, cordiformes, …). Intérêt de lHSG. –Hypoplasie : HSG, hystérométrie < 6 cm (DES syndrome)

7 Fausse couche spontanée Etiologies 3 Hormonales : –Insuffisance lutéale : progéstéronémie en phase prémenstruelle –Hyperandrogénie dorigine ovarienne : dosage de testostérone et de 4 androstènedione. Stérilité surtout ++

8 Fausse couche spontanée Etiologies 4 Générales : –Vascularisation placentaire : HTA, diabète, maladies de système (LED, APL), intox alcoolo-tabagique. –Infectieux : virus, chlamydiae, listéria, mycoplasmes,…

9 Fausse couche spontanée tableaux cliniques 1 Menace de FCS : grossesse évolutive, saignements peu abondants, peu de douleur Rétention dœuf mort : pas de douleurs, grossesse arrêtée. FCS complète : utérus vide, saignements abondants, en voie de stabilisation.

10 Fausse couche spontanée tableaux cliniques 2 FCS incomplète : saignements ++, douleurs, débris trophoblastiques à lécho. FCS en cours : idem ASR

11 Fausse couche spontanée outils diagnostiques Examen clinique : spéculum, TV hCG, échographie +/- progestéronémie

12 Fausse couche spontanée diagnostics différentiels GEU Môle Hématome décidual

13 Fausse couche spontanée Bilan des ASR Caryotype des 2 partenaires Recherche dune anomalie utérine (HSG, échographie, hystéroscopie ?) Recherche pathologie générale, endocrinienne (rares). Recherche pathologie dysimmunitaire : hémostase complète, Ac circulant, Ac anti cardiolipine, anti nucléaires, anti DNA Recherche dune trop grande compatibilité immunitaire ? ( groupage HLA, culture lymphocytaire mixte, Ac anti lymphocytes paternels) Biopsie endomètre ? : endométrite chronique.

14 Fausse couche spontanée prise en charge variable Chirurgie : aspiration / évacuation utérine au bloc opératoire Hémorragie importante FCS incomplète FCS en cours Abstention / surveillance FCS complète + / - doute sur caillots Rétention dœuf mort : à adapter à la psychologie (Nielsen, Lancet 1995 ; Ballagh, Am J Obstet Gynecol 1998) Médical : Cytotec® (misoprostol), mais pas lAMM

15 Fausse couche spontanée prise en charge des ASR Cerclage en cas de béance « plastie » utérine : résection de cloison éventuelle. HBPM + Aspirine faible dose (100 mg / j) au 1er trimestre (12 SA ?) (APL surtout ++)

16 Fausse couche spontanée … de lintérêt du repos 1 Peut être proposé en cas de menace de FCS … mais jamais démontré. Lactivité physique change-t-elle quelque chose ?

17 Fausse couche spontanée … de lintérêt du repos femmes enceintes dont 32 grossesses infracliniques qui ont noté leur activité physique quotidienne RESULTATS Risque ajusté de 2.5 pour les femmes ayant un surcroît dactivité physique entre le 6ème et le 9ème jour après lovulation Mais –Pas de groupe contrôle au repos –Quand une FCS doit se produire, lactivité physique lui permet peut-être de se déclarer + tôt. Hjollund, Epidemiology, 2000

18 Fausse couche spontanée … de lintérêt du repos 3 Etude retrospective : 173 femmes avec expulsion sur caryotype normal ( + groupe contrôle) RESULTATS Lactivité physique réduit le risque de FCS à caryotype normal ( OR : 0.6, 95 % CI) … lactivité physique augmenterait-elle lexpulsion de FCS à caryotype anormal ? Latka, Epidemilogy, 1999

19 Fausse couche spontanée … de lintérêt d attendre avant la grossesse suivante Groupe de 187 femmes : étude du devenir de la grossesse suivant une FCS en fonction du délai RESULTATS pas de différence entre le conceptions avant et après 3 mois. …il n y a donc pas lieu de faire patienter Vlaanderen, Acta Obstet Gynecol Scand, 1988

20 Fausse couche spontanée … de lintérêt du caryotype Etude rétrospective de 1309 patientes entre 2 et 20 FCS, analyse du caryotype RESULTATS le risque de FCS augmente proportionnellement avec le nombre de FCS la fréquence des caryotypes normaux augmente avec le nombre de FCS … plus on a fait de FCS, plus le risque d en refaire est grand et moins souvent on retrouve de causes chromosomiques Ogasawara, Fertil Steril, 2000

21 Conclusion Grande fréquence dépistage et prise en charge des ASR vécu douloureux Vallée de larmes, Jean Pierre Ceytaire DRAMEDRAMEDRAMEDRAME DRAMEDRAMEDRAMEDRAME


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