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Formation Thérapie Cognitive de Gestion du Stress et de lanxiété liée au Stress Professeur PERETTI Chef de Service Hôpital Saint-Antoine.

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1 Formation Thérapie Cognitive de Gestion du Stress et de lanxiété liée au Stress Professeur PERETTI Chef de Service Hôpital Saint-Antoine

2 Gestion du stress: de la théorie à la pratique Le stress: définition, histoire du concept et application à la psychiatrie

3 Stress: le mot Le Robert: Réponse de lorganisme aux facteurs dagression physiologiques et psychologiques ainsi quaux émotions (agréables ou désagréables) qui nécessitent une adaptation Courant : action brutale sur un organisme (choc infectieux ou chirurgical, décharge électrique, traumatisme psychique). Dictionnaire de médecine (Flammarion): Agression contre un organisme vivant Par extension, réactions biologique et psychologique dun organisme face à une situation nouvelle de quelque origine quelle soit, dangereuse ou agréable.

4 Stress: le mot Dictionnaire historique de la langue française: Emprunt à langlais (1950), stress –Epreuve, affliction –Couramment: pression, contrainte, surmenage –Agression Distress (XIIIe), affliction Ancien français destrece (détresse) ou estrece (étroitesse, oppression) Latin stringere (serrer, resserer), strictum (étroit, strict) Corse stretto (étroit, serré), stringjhe (serrer), strinta (étreinte)

5 Stress: le concept Hans SELYE ( ) A syndrome produced by diverses nocuous agents Nature, 1936, 32,138 The Stress of Life (1956) Stress without Distress (1974)

6 Stress: le concept Injection dextraits dovaire de vache à des rats Observation de modifications et de dommages cliniques, biologiques et anatomo-pathologiques Reproduction des mêmes phénomènes avec des préparations différentes La réaction est en rapport avec lintroduction dun élément étranger

7 Stress: le concept Le stress est le complexe agression-réaction

8 Stress: le concept Un agent stressant –physique (chaleur, froid, RX, coup, opération…) –chimique (toxine, acide…) –carence, surcharge –maladie –émotions –etc. Une réaction non spécifique, clinique et métabolique Traduisant ladaptation de lorganisme à une situation nouvelle, donc à la vie

9 Stress: le concept Le caractère stéréotypé des réponses nexclut pas des variations individuelles –Hérédité –Conditionnement –Etat antérieur Il existe des variations qualitatives du stress –« bon stress », qui favorise ladaptation –« mauvais stress » qui accentue le trouble

10 Le syndrome général dadaptation (SGA) H. SELYE, 1950 Le SGA décrit la réponse non spécifique de lorganisme à une agression, sans tenir compte de la réaction spécifique induite par l agent stressant en cause Trois phases distinctes, dautant plus visibles que le stress est continu ou répétitif. 1. Réaction dalarme: choc et contre-choc 2. Phase de résistance 3. Phase dépuisement

11 Le syndrome général dadaptation (SGA) H. SELYE, Réaction dalarme: choc et contre-choc Ensemble des phénomènes généraux non spécifiques provoqués par lexposition soudaine de lorganisme à un agent nocif, à un stimulus, à un stress, auquel cet organisme nest adapté ni qualitativement, ni quantitativement Choc: Symptômes daltération passive de léquilibre fonctionnel –Tachycardie et TA, hypotonie, –hémoconcentration, anurie, Cl, acidose, puis glc, leucopénie puis leucocytose –UGD Quelques minutes à un jour Mort ou : Contre-choc ie mise en route de défenses actives corticosurrénale thymus et organes lymphoïdes Inversion des signes de la phase de choc (hémodilution, diurèse, )

12 Le syndrome général dadaptation (SGA) H. SELYE, Réaction dalarme 2. Phase de résistance Ensemble des réactions non spécifiques provoquées par lexposition prolongée de lorganisme à des stimuli nocifs auxquels il sest adapté au cours de la réaction dalarme Prolongation et accentuation des phénomènes engagés au cours du contre-choc Résistance accrue à lagent causal Diminution des résistances vis à vis dautres agents stresseurs

13 Le syndrome général dadaptation (SGA) H. SELYE, Réaction dalarme 2. Phase de résistance 3. Phase dépuisement Ensemble des réactions non spécifiques qui caractérisent le moment où lorganisme cesse de pouvoir sadapter au stimulus auquel il est soumis.

14 Le syndrome général dadaptation (SGA) H. SELYE, 1950 Mécanisme du SGA Axe Hypothalamo-hypophyso-surrénalien ACTH, corticoïdes (gluco et minero)

15 Quelques remarques Le fait que lagent ou la situation soient plaisants ou désagréables nest daucune importance. La seule chose qui compte est lintensité de la demande de rajustement ou dadaptation Ladaptation à une agression ou à une situation nouvelle implique une double réponse –Spécifique de lagression –Non spécifique (stress)

16 Quelques remarques Le stress est physiologique –Garantie de la fixité du milieu intérieur (Cl BERNARD) –Garantie de lhoméostasie (CANNON) Le stress est une composante des maladies –Agression + rxn spé = maladie –Agression + rxn non spé = stress –Agression + rxn spé + stress = maladie Il peut y avoir des maladies de ladaptation –Hypoadaptation –Hyperadaptation

17 Corollaires Selyens Le soin ne repose pas seulement « sur lidée médicale denlever labcès, la tumeur ou de tuer le microbe. Il faut aussi rendre cela acceptable au porteur ». « Nous commençons à comprendre aujourdhui que beaucoup de maladies courantes sont davantage dues au manque dadaptation au stress, quà des accidents causés par des microbes, des virus, des substances. »

18 Le coping To cope with, faire avec Concept désignant un ensemble de stratégies dadaptation, de mécanismes de défense et daccommodation, élaboré par les behavioristes. Ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou débordent les ressources du sujet. Le coping peut se manifester par une activité, une attitude, un processus de pensée Cest un ensemble disparate engageant les cognitions, les attitudes, les ressources psychologiques et les défenses psychiques, appréhendées simultanément, de façon dynamique, en tant quéléments dune stratégie adaptative face aux contraintes extérieures et intérieures (Consoli).

19 Le stress psychique La production de pensée? Les affects et les émotions sont clairement impliqués dans une dynamique engageant divers mécanismes neuro-hormonaux Manifestations psychiques liées au stress Manifestations psychiatriques du stress Manifestations somatiques, pathologies induites ou entretenues par lappareil psychique

20 La psychosomatique Les fondements Heinroth (1820) La relation corps-esprit Freud et les névroses actuelles Le lien psychosomatique (WIDLOCHER) Les développements Ecole de Chicago (ALEXANDER, DUNBAR) Ecole de Paris (MARTY, DE MUZAN) Utilisation du concept de stress

21 La psychosomatique Les limites Gêne avec les paramètres historiques individuels Utilisation dans un registre scientifique de données en provenance dautres savoirs Perspectives actuelles Position moins universelle Avancées en psycho immunologie et en pathologie cardio- vasculaire Redéfinition du concept

22 La place du stress dans les classifications actuelles DSM IV Chapitre Troubles anxieux –Etat de stress aigu (F43.0) –Etat de stress post-traumatique (F43.1) Chapitre Troubles de ladaptation –Avec humeur dépressive (F43.20 ) –Avec anxiété (F43.28) –Avec anxiété et humeur dépressive (F 43.22) –Avec perturbation des conduites (F 43.24) –Avec perturbation des émotions et des conduites (F43.25) –Non spécifié (F 43.29)

23 La place du stress dans les classifications actuelles CIM 10 F 4 Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes –F 43 Réactions à un facteur de stress important et troubles de ladaptation F 6 troubles de la personnalité et du comportement chez ladulte –F 62 Modification durables de la personnalité non attribuable à une lésion ou à une maladie cérébrale majeure

24 DSM IV- F43.0 Etat de stress aigu A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique –Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très grièvement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle dautrui a pu être menacée –La réaction du sujet à lévénement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur. B. Durant lévénement ou après avoir vécu lévénement perturbant, lindividu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatifs suivants : –Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle –Une réduction de la conscience de son environnement –Une impression de déréalisation –Une impression de dépersonnalisation –Une amnésie dissociative C. Lévénement traumatique est constamment revécu, de lune (ou de plusieurs) des manières suivantes : images, pensées, rêves, illusions, épisodes de flash-back récurrents, ou sentiments de revivre lexpérience, ou souffrance lors de lexposition à ce qui peut rappeler lévénement traumatique. D. Evitement persistant des stimulus qui éveillent la mémoire du traumatisme E. Présence de symptômes anxieux persistants ou bien manifestations dune activité neurovégétative F. La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants G. La perturbation dure un minimum de 2 jours et un maximum de 4 semaines et survient dans les 4 semaines suivant lévénement traumatique. H. La perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune substance ou une affection médicale générale, nest pas mieux expliquée par un Trouble psychotique bref et nest pas uniquement une exacerbation dun trouble préexistant de lAxe I ou de lAxe II.

25 DSM IV- F43.1 Etat de stress post-traumatique A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique –Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très grièvement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle dautrui a pu être menacée –La réaction du sujet à lévénement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur. B. Lévénement traumatique est constamment revécu, de lune des façons suivantes : –Souvenirs répétitifs et envahissants d e lévénement provoquant un sentiment de détresse. –Rêves répétitifs de lévénement provoquant un sentiment de détresse. –Impression ou agissements soudains « comme si » lévénement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre lévénement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back) –Sentiment intense de détresse psychique lors de lexposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de lévénement traumatique en cause –Réactivité physiologique lors de lexposition pouvant évoquer ou ressembler à lévénement traumatique en cause C. Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme) D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) E. La perturbation (B,C,D) dure plus dun mois F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants. Aigu (durée < 3 mois), chronique (durée 3 mois), survenue différée (au moins 6 mois après stress)

26 DSM IV- Chapitre Troubles de ladaptation Apparition de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui- ci (ceux-ci) Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent : –Soit une souffrance marquée, plus importante quil nétait attendu en réaction à ce facteur de stress –Soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères dun autre trouble spécifique de lAxe I et nest pas simplement lexacerbation dun trouble préexistant de lAxe I ou de lAxe II. Les symptômes ne sont pas lexpression dun Deuil. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois.

27 DSM IV- Chapitre Troubles de ladaptation F43.20 Avec humeur dépressive F43.28 Avec anxiété F Avec anxiété et humeur dépressive F Avec perturbation des conduites F43.25 Avec perturbation des émotions et des conduites F Non spécifié –Aigu (perturbation< 6 mois) –Chronique (perturbation 6 mois avec maintien du facteur de stress ou de ses conséquences) –Nature du facteur de stress (stressor) précisée sur lAxe IV (Problèmes psychosociaux et environnementaux)

28 DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire lobjet dun examen clinique F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Une affection médicale générale (Axe III) est présente Des facteurs psychologiques influencent défavorablement laffection médicale générale de lune des façons suivantes : –Les facteurs ont influencé lévolution de laffection médicale générale comme en témoigne lexistence dune étroite relation chronologique entre les facteurs psychologiques et lapparition, lexacerbation ou la guérison de laffection médicale générale –Les facteurs interfèrent avec le traitement de laffection médicale générale –Les facteurs constituent un risque supplémentaire pour la santé de lindividu –Les réponses physiologiques au stress provoquent ou aggravent les symptômes de laffection médicale générale.

29 DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire lobjet dun examen clinique F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Trouble mental influençant… (ex. Tr dépressif majeur entravant guérison IDM) Symptômes psychologiques influençant… (ex. anxiété aggravant asthme) Traits de personnalité ou style de coping influençant… (ex. déni pathologique de la nécessité dune opération chirurgicale, comportement hostile et pressé contribuant à une maladie cardio- vasculaire) Comportements inadaptés en matière de santé influençant… (ex. excès alimentaire, comportement sexuel à risque) Réponse physiologique liée au stress influençant… (ex. situation de stress aggravant un UGD, une HTA…) Facteurs psychologiques autres ou non spécifiés influençant…

30 Les facteurs de stress Santé (maladie, chirurgie, traumatismes physiques…) Environnement (bruit, pollution, climat…) Chronologiques (décalage horaire, voyages…) Privation, surcharge, surmenage Professionnel Migrants Expériences extrêmes Événements de vie Etc.

31 A propos des facteurs de stress Identification, imputabilité Importance prévalente de la demande de rajustement ou dadaptation (AMIEL-LEBIGRE) limites théoriques de la notion dévénement de vie (TATOSSIAN)

32 Conclusion Adaptation Questions posées par lévolution Questions de la représentation Primauté de lintellectuel ou de lémotionnel? Liens avec anxiété et dépression


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