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INSUFFISANCE CARDIAQUE PHYSIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE.

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1 INSUFFISANCE CARDIAQUE PHYSIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

2 INSUFFISANCE CARDIAQUE OD VD AP VG OG Ao Post-Charge Pré-Charge Contractilité Fréquence Cardiaque Performance Ventriculaire

3 INSUFFISANCE CARDIAQUE Débit Cardiaque Volume d'Ejection Systolique x Fréquence Cardiaque 70 mL x 70 batt/min ~ 5 ± 1 L/min Index Cardiaque Débit Cardiaque / Surface Corporelle 3,3 ± 0,3 L/min/m 2

4 INSUFFISANCE CARDIAQUE PTS PTD VTSVTD Volume (ml/m 2 ) Pression (mm Hg) Relation P-V Passive Hémodynamique intracardiaque

5 INSUFFISANCE CARDIAQUE PTS Volume (ml/m 2 ) Pression (mm Hg) Insuffisance cardiaque systolique PTD Insuffisance cardiaque diastolique Hémodynamique intracardiaque Relation P-V Passive

6 INSUFFISANCE CARDIAQUE DEFINITIONS

7 INSUFFISANCE CARDIAQUE Définitions Insuffisance cardiaque : Incapacité du cœur à assurer, dans des conditions normales (avec des pressions veineuses d'amont non augmentées), un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes Insuffisance cardiaque systolique: Syndrome clinique - Symptômes et signes congestifs - Fraction déjection VG < 50% Insuffisance cardiaque diastolique : Syndrome clinique - Symptômes et signes congestifs - Fraction déjection VG 50% - Anomalies de la fonction diastolique Dysfonction diastolique : Anomalies des propriétés mécaniques - cavités ventriculaires incapables, du fait dune de la relaxation ventriculaire et/ou dune augmentation de la rigidité, de se remplir de façon adaptée en diastole avec des pressions de remplissage normales, et de maintenir un volume déjection adéquat.

8 INSUFFISANCE CARDIAQUE PREVALENCE

9 INSUFFISANCE CARDIAQUE IC symptomatique âge (ans) Prévalence (%) 7 7 Prévalence de linsuffisance cardiaque avec dysfonction systolique Framingham % %

10 INSUFFISANCE CARDIAQUE DIAGNOSTIC

11 INSUFFISANCE CARDIAQUE Insuffisance cardiaque gauche vs droite Dyspnée à leffort (classe NYHA) Dyspnée paroxystique nocturne Orthopnée Toux nocturne Prise de poids Hépatalgie deffort Oedèmes périphériques Interrogatoire IC gaucheIC droite Antécédents (IDM…) Facteurs de risque vasculaire (HTA, surpoids, diabète…) Cardiopathies /FdR Syndrome infectieux Inobservance (régime, Tts) Anémie, angor… Facteurs déclenchants Oedème aigu du poumon

12 INSUFFISANCE CARDIAQUE Classe I : asymptomatique Pas de limitation à lactivité physique malgré la présence dune cardiopathie. Classe II : modérée Limitation modérée de lactivité physique. La dyspnée napparaissant que pour les efforts inhabituels ou importants. Classe III : moyenne Limitation plus marquée de lactivité physique, interférant avec le travail ; la marche en terrain plat est à lorigine de lapparition dune dyspnée. Classe IV : sévère Impossibilité de réaliser une activité physique sans symptôme. La dyspnée est présente au repos. Classification fonctionnelle NYHA

13 INSUFFISANCE CARDIAQUE

14 Insuffisance cardiaque gauche vs droite Tachycardie sinusale Râles crépitants B3 B4 si IVG diastolique Souffle systolique (IM) Hypotension artérielle, (tardive),oligurie,…. Prise de poids Oedèmes périphériques Hépatomégalie Pression veineuse jugulaire Examen clinique IC gaucheIC droite Fréquence respiratoire

15 INSUFFISANCE CARDIAQUE B3 : phase de remplissage protodiastolique B3 : s après B2. Peu intense, sourd. DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe). B3 si effort statique, retour veineux. B3 physiologique (enfant) B3 pathologique (adulte) Ventriculaire gauche (pointe), Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque) Signification : -dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG, VG dilaté, P. remplissage ). - du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d hyperdébit.

16 INSUFFISANCE CARDIAQUE B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire B4 : s après début de P (ECG). Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D. Entendu à la partie basse du BGS, inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d expiration. Signification : - Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si nettement audible, palpable, associée à de la résistance à léjection (HTA, RA, CMO…). - Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

17 INSUFFISANCE CARDIAQUE Galop(s) Ce nest pas un bruit mais un rythme. Il existe lorsquun B3 ou un B4 sont présents Bruits supplémentaires donnent naissance à un rythme à 3 temps. Galop présystolique : dû à la présence dun B4 La séquence est donc B4-B1---B2 Galop protodiastolique : dû à la présence dun B3. La séquence est donc B1---B2-B3 Galop de sommation : B3 et B4 coexistent si la fréquence cardiaque est élevée.

18 INSUFFISANCE CARDIAQUE Insuffisance cardiaque droite Rétention hydrique : mécanisme de lœdème dorigine cardiaque (prise pondérale inexpliquée au début) Oedèmes périphériques : oedème déclive, blanc, mou, prenant le godet - formes minimes, chevilles surtout ou flancs si alité - formes plus sévères : épanchement des séreuses. Turgescence jugulaire (augmentation de la pression veineuse centrale): -Position allongée à 45° / à lhorizontale. Plus la pression veineuse est élevée, plus le sujet doit être relevé. Reflux hépato-jugulaire : la pression ferme exercée par le poing sur lhypochondre droit, chez un sujet en position demi assise, induit une distension veineuse jugulaire Examen clinique

19 INSUFFISANCE CARDIAQUE Insuffisance cardiaque droite Hépatomégalie : mesure de la flèche hépatique (préciser son caractère douloureux ou non ) Expansion systolique du foie (en cas dinsuffisance tricuspide volumineuse) Signes de Harzer SS xiphoïdien augmenté par linspiration Examen clinique Hépatomégalie : hépatopathie (cirrhose…) Oedèmes des membres inférieurs : oedèmes veineux, trophiques ou syndrome néphrotique Diagnostics différentiels

20 INSUFFISANCE CARDIAQUE Insuffisance cardiaque gauche vs droite Examens complémentaires Cardiomégalie RCT 0,5 : IC systolique RCT< 0,5 : IC diastolique Œdème interstitiel / alvéolaire Épanchement pleural Dilatation des AP (HTAP) Dilatation de lOG Radiographie thoracique HVG Sokoloff 35 mm BIG HAG Bloc de branche gauche (BBG) Étiologie (séquelles dIDM, FA…) ECG

21 INSUFFISANCE CARDIAQUE Radiographie thoracique Cardiomégalie RCT 0,5 : IC systolique RCT< 0,5 : IC diastolique Œdème interstitiel / alvéolaire Épanchement pleural Dilatation des AP (HTAP) Dilatation de lOG

22 INSUFFISANCE CARDIAQUE RCT 0.65RCT 0.65 ; oedème RCT 0.55 ; oedème

23 INSUFFISANCE CARDIAQUE HVG Électrocardiogramme

24 INSUFFISANCE CARDIAQUE HVG FA Électrocardiogramme IDM AS BBG

25 INSUFFISANCE CARDIAQUE Insuffisance cardiaque systolique vs diastolique Dilatation VG ( VD) Pas dhypertrophie FEVG < 50% Régurgitation mitrale HTAP, POG Complications (thrombus…) HVG ( MVG) Pas de dilatation VG FEVG 50% Dilatation OG HTAP, POG Anomalies remplissage VG Échocardiographie Doppler IC systoliqueIC diastolique

26 INSUFFISANCE CARDIAQUE Insuffisance cardiaque BNP / NT-pro-BNP Créatinine Natrémie Hémoglobine Protidémie Neurohormones Holter ECG Test deffort Mesure échanges gazeux Coronarographie Hémodynamique invasive …en fonction du contexte Autres examens complémentaires BiologieAutres (contexte)

27 INSUFFISANCE CARDIAQUE Oreillette Ventricule BNP ANP N-terminale ANP Vasodilatation, de lexcrétion urinaire de sodium de l étirement et du volume cavitaire conduisant à une augmentation du relargage des peptides natriurétiques Déterminants et conséquences de la sécrétion de BNP (Peptide natriurétique de type B)

28 INSUFFISANCE CARDIAQUE Acute dyspnea (ED) Clinical examination, ECG, Rx BNP (if diagnostic uncertainty) BNP > 400 pg/ml NT-BNP>1500 pg/ml CHF (or severe PE) BNP < 80 pg/ml NT-BNP< 350 pg/ml Non CHF (or flash pulmonary edema) BNP pg/ml NT-BNP Uncertainty Doppler Echo

29 INSUFFISANCE CARDIAQUE CaractéristiquesIVG diastoliqueIVG systolique AgeSujet âgéTous ages, surtout ans SexeFéminin> masculinMasculin > féminin GalopB4 B3 FEVG 50 %< 50 % EchoDopplerVolume NormalVolume Augmenté (V et O) HVG fréquente ECGHVG ( FA)HVG, IDM, FA Rx thorax Œdème Œdème RCT< 0,5 RCT 0,5 BNP/NT pro-BNP Caractéristiques différentielles

30 INSUFFISANCE CARDIAQUE FACTEURS DECLENCHANTS

31 INSUFFISANCE CARDIAQUE Mauvaise compliance (régime sans sel, arrêt des Tts) Arythmie dont fibrillation auriculaire Cause infectieuse (pneumopathie) Infarctus du myocarde (IDM) Angine de poitrine ou ischémie myocardique récidivante. Anémie Consommation excessive dalcool Causes iatrogènes : remplissage vasculaire post- opératoire (corticostéroïdes, AINS) Dysfonction thyroïdienne en particulier thyrotoxicose Embolie pulmonaire Grossesse. Facteurs déclenchants

32 INSUFFISANCE CARDIAQUE ETIOLOGIE

33 INSUFFISANCE CARDIAQUE Causes de linsuffisance cardiaque Causes principales Maladie coronaire Infarctus du myocarde Anévrysme VG Angor HTA Cardiomyopathies dilatées Primitives Familiales Éthyliques Carentielles Post-chimiothérapie Fibrose sous endocardique Amylose IC systolique prédominante + Phase tardive + IC diastolique prédominante + Phase précoce + Prévalence

34 INSUFFISANCE CARDIAQUE Causes de linsuffisance cardiaque Causes principales HVG/CMH Valvulopathies Insuffisance aortique Rétrécissement aortique Insuffisance mitrale Autres IC systolique prédominante + IC diastolique prédominante + Prévalence +++ (HTA, âge)

35 INSUFFISANCE CARDIAQUE COMPLICATIONS

36 INSUFFISANCE CARDIAQUE Insuffisance cardiaque globale (gauche ET droite),OAP Choc cardiogénique Décès prématuré (mort subite) Arythmies : fibrillation auriculaire, arythmies ventriculaires. Thrombo-emboliques : accidents vasculaires cérébraux, embolie périphérique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire. Bas débit / ischémie dorganes congestion hépatique (cytolyse), insuffisance rénale troubles de la conscience, amyotrophie… Complications

37 INSUFFISANCE CARDIAQUE Oedème aigu pulmonaire Insuffisance cardiaque aigue Oedème alvéolaire Dyspnée majeure de repos Signes de détresse respiratoire aigue Expectoration mousseuse Râles crépitants bilatéraux, en « marée montante » Complications


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