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Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Cas clinique Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo.

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1 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo Cas clinique Diabètes et grossesse Diabètes préalables: Type 1, Type 2 Diabète gestationnel Dominique Mahieu-Caputo

2 DCEM- Mahieu-Caputo Mme Z, 30 ans, VIG, VIP vient d'accoucher d'un enfant de 4500g sans problème particulier mis à part la mise en évidence d'un diabète gestationnel tardivement au cours de la grossesse. L'accouchement a duré 18 heures. 40 mn après la naissance de son garçon, elle a présenté une hémorragie avant que la délivrance n'ait eu lieu.

3 DCEM- Mahieu-Caputo 1.Quel est votre diagnostic ? Et quels en étaient les facteurs de risque? Hémorragie de la délivrance par non décollement placentaire Facteurs de risque: Multiparité Macrosomie fœtale par DG Travail long.

4 DCEM- Mahieu-Caputo 2.Comment pratiquer le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel? Diabete gestationnel= intolérance au glucose découverte pendant la grossesse Dépistage du DG = O Sullivan : 50 g glycémie > 1.30 g/L ou 1,40 g/l (7,8 mmol) Ensuite il faut confirmer le diagnostic (++++): = O Sullivan > 2g/l (11,1 mmol): suffisant Ou HGPO à 100 g pathologique, réalisée le matin, chez une femme à jeun et au repos pendant la durée du test et n'ayant pas modifié son alimentation habituelle; une glycémie veineuse doit être mesurée aux temps 0, 60, 120 et 180 mn. Le diagnostic de DG est posé sur la présence de 2 valeurs supérieures ou égales aux seuils suivants: 0,95 1,80 1,55 1,40 g/l soit 5,3 10,1 8,7 7,8 mmol (critères de Carpenter et Coustan). ou méthode en 1 temps: test de lOMS 75g, 2h A jeun> O,95, 2h >1,40g/l En cours dévaluation H0H1H2H

5 DCEM- Mahieu-Caputo SA : Hyperglycémie - seuil ? HAPO - 25,000 FE GAJ/75-2 h, SA Double aveugle, sauf GAG > 1.05 g/L G75 > 2.00 g/L Résultats intermédiaires (5282 naissances) DPSG 2002

6 DCEM- Mahieu-Caputo 3. Quelles sont les conséquences à court terme du DG ? –Conséquences fœtales et néonatales : –Macrosomie++ –dystocie des épaules avec risque de traumatismes fœtaux (mort per- partum, paralysie du plexus brachial, fracture de l'humérus,… –mort in utero (très rare) –détresse respiratoire et complications métaboliques néonatales (hypoglycémie et hyperbilirubinémie en particulier). –Conséquences maternelles : –HTA gravidique –sensibilité aux infections (+/-) –césarienne (macrosomie)

7 DCEM- Mahieu-Caputo 4. Quelles sont les conséquences à long terme du DG ? Pour les femmes : risque de développer un diabète non insulino-dépendant (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi) Pour les enfants : obésité, pathologie qui constitue un facteur de risque cardio-vasculaire, et de diabète non- insulino-dépendant (DNID).

8 DCEM- Mahieu-Caputo Non diab DG DG - DT2 méconnu DT2 méconnu DT2 DT1 X 6 Mortalité périnatale / 1000 T Cundy, Diabet Med, 2000 Le DG pose 2 problèmes DG Classique : Hyperglycémie Macrosomie Dystocie DT2 méconnu+++ Dans 15% des cas, un DG est en fait un DT2 OR Complications +++ > Diabète préalable, par absence de prise en charge –UK (BMJ 2006) : grossesses (652 Db2 – Db1) mortalité périnatale Db1 vs Db2 (x 4) malformations majeures Db1 vs Db2 (x 2) pré-éclampsie Db1 vs Db2 (x 2-3) à repérer+++ (importance des Facteurs de risques).

9 DCEM- Mahieu-Caputo Diabète de type 2 Résultats identiques au Db1 ou … pires Résultats identiques au Db1 ou … pires - mortalité pré-natale vs type 1 RR = 4 - malformations vs type 1 RR = 2 - malformations vs type 1 RR = 2 Danemark Danemark (Diabetes Care 2001) Car : – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) – programmation plus rare (25 % Sce Diabéto France) - Db souvent méconnu - Db souvent méconnu - âge plus élevé - âge plus élevé - obésité (HTA) - obésité (HTA) - minorités ethniques à risque - minorités ethniques à risque - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) - couches sociales défavorisées moins bonne prise en charge (canada 50 % spé. – 30 % OPH) (Diabetes Care 2006)

10 DCEM- Mahieu-Caputo 4- Chez qui et quand faut il dépister le Diabète gestationnel? Qui? Toutes les femmes : Sensibilité élevée ou Dépistage Ciblé : Femmes à haut risque (à la pêche au DBt2) Age > 40 IMC > 25 Kg/m 2 Asie, Antilles, Afrique N ATCD 1er degré Hyperglycémie / pilule, DG ATCD: macrosomie, malformation, MFIU Quand? 1ère consultation prénatale Sensibilité faible pour DG Repèrage des DT2 méconnus SA Sensibilité élevée Insulinorésistance

11 DCEM- Mahieu-Caputo 5. Quelle sont les principes de la prise en charge dun diabète gestationnel pendant la grossesse? Prise en charge diabétologique –Régime hypocalorique (1800 à 2200 Kcal/j) et hypoglucidique (50%) –Autocontrole / Objectifs glycémiques+++: –± Insulinothérapie Prise en charge obstétricale: pas de différence sauf si Insuline et macrosomie: Surveillance RCF intérêt potentiel à un déclenchement vers 38.5 SA Seule indication à une césarienne: macrosomie > 4500g et insulinothérapie Éducation Diététique Auto surveillance 6 / Jour – Carnet Objectifs GAJ g/L GPP < 1.2 g/L j Poursuite Insulinothérapie

12 DCEM- Mahieu-Caputo DG: Faut il traiter? Réponse : OUI Bénéfice démontré dans les formes sévères Bénéfice démontré dans les formes modérées Cochrane Database 2003 –Macrosomie 21 10% étude ACHOIS – NEJM 2005 –1000 F –500 trait. intensif vs 500 trait.« standard » –Critère combiné = DC – dystocie – fracture – paralysie –1 % vs 4 % - p = 0.01 –nombre de patientes à traiter = 34 Au prix de :hospit. USI néo-nat. 71 vs 61 % p = induction du travail 39 vs 29 % p < césariennes 31 vs 32 % N.S.. LANGER Am. J. Obs. Gyn. 2005

13 DCEM- Mahieu-Caputo 5.Quelle sera la prise en charge de cette femme à distance de laccouchement? L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au retour à la normale Contraception Une contraception OP minidosée n augmente pas le risque de développer un DT2 Une multiplication par 3 a été observée avec les microprogestatifs (?) Prévention du risque de DG au cours d'une prochaine grossesse (>40%) Dépistage de la survenue dun diabète à moyen et long terme Poursuite de l auto – surveillance Si Hyperglycémie persiste = DT2 méconnu Si Glycémies normales : HGPO à 75 g dans les 3-6 mois (+ si gly >1,30 ou 1,40 Conseils nutritionnels à long terme (lutte contre lobésité)

14 DCEM- Mahieu-Caputo Kim C, Diabetes Care 2002 DT2 (%) Diabète gestationnel et survenue dun Db T2

15 DCEM- Mahieu-Caputo 1. une fréquence croissante Kaiser Permanente Colorado (Diabetes Care 2005) : dépistage systématique Ξ depuis 1994 De 1994 à 2002, la prévalence a doublé de 2,1 à 4 % (p < 0.01) dans toutes les races et groupes ethniques Augmentation // à laugmentation de lobésité et du Db2 2. Un problème de définition très large et finalement confuse « trouble de la tolérance glucidique dintensité variable, apparaissant ou découvert au cours de la grossesse, disparaissant ou persistant à son décours » DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion

16 DCEM- Mahieu-Caputo 3- Des risques variables -Malformations = NON si glycémie à jeun < 1.05 (Obst. -Gynecol. 2002) -Macrosomie métabolique (« asymétrique ») - Trauma Obstétrical -Complications néo-natales - Détresse respiratoire - Hypoglycémie - Hypocalcémie - Ictère - Polyglobulie Mort foetale DB gestationnel: conclusion Diabète gestationnel : conclusion

17 Cours DCEM-Paris VII-D.Mahieu-Caputo GROSSESSE et DIABETES PREALABLES Fréquence : % DT11/3 DT22/3

18 DCEM- Mahieu-Caputo 1. Quelles sont les principales complications du diabete préalable à la grossesse Risques pour la mère: Pré éclampsie : % ++++ Complications métaboliques aiguës –Hypoglycémie : % (++ 1er trimestre) –Acidocétose : 2 - 3% Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie Néphropathie : (nécessité de protéinurie IR Risques pour lenfant: Malformations Mort périnatale dont MFIU+++ Macrosomie Prématurité Complications métaboliques

19 DCEM- Mahieu-Caputo Diabete et malformations: Lhyperglycémie est délétère pour lembryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim DIABÈTES PRÉALABLES MALFORMATIONS MACROSOMIE DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL

20 DCEM- Mahieu-Caputo Diabète et Mortalité périnatale Diabète et Malformations en France DT1 (n = 302), DT2 (n=150) Diabetes Care 2003

21 DCEM- Mahieu-Caputo Malformations congénitales Fréquentes Prévalence5 - 10% Risque relatif2 - 5 Sévères SNC, appareil cardio-vasculaire Atteinte multiviscérale 50-60% de la mortalité périnatale

22 DCEM- Mahieu-Caputo Malformations congénitales : Chronologie App digestif Reins Cœur Tube neural J1 Conception Retard règles SA

23 DCEM- Mahieu-Caputo Malformations congénitales: R isque corrélé à lhyperglycémie HbA1c (%) L Suhonen. Diabetologia 2000

24 DCEM- Mahieu-Caputo Macrosomie Poids de naissance> 4,000 – 4,500 g > 90ème percentile Masse adipeuse tronculaire (abdomen, épaules) risque de dystocie des épaules

25 DCEM- Mahieu-Caputo G Mello. Diabetes Care 2000 Glycémie moyenne et macrosomie PN>90°p (%) La macrosomie est corrélée au degré dhyperglycémie maternelle MAIS Malgré la « normalisation » de lHbA1c (< 6 %) en cours de grossesse, au prix dhypoglycémies maternelles répétées (41 % 1er trimestre – 17 % 3 ème trimestre dans létude danoise) le risque de macrosomie (LGA) reste ( BMJ 2006) irréductible 40 % ( BMJ 2006)

26 DCEM- Mahieu-Caputo Mort fœtale in utero 2 - 3% dernières semaines de grossesse Risque par Glycémie à jeun > 1.05 g/L Déséquilibre Acidocétose (risque MFIU = 20%) Pré éclampsie

27 DCEM- Mahieu-Caputo MFIU: Cause ? Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques Acidose lactique, hyperkaliémie TDR cardiaque MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie

28 DCEM- Mahieu-Caputo Prématurité 22 – 45% SA 1/3 Prématurité spontanée Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite Complications du diabète HTA / Pré éclampsie : 55% J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

29 DCEM- Mahieu-Caputo Morbidité néonatale Macrosomie Dystocie des épaules Paralysie du PB Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE Hypocalcémie Polyglobulie, Ictère Détresse respiratoire

30 DCEM- Mahieu-Caputo 2. Quelle vous paraît etre la stratégie la plus importante pour diminuer les complications osbtétricales du DB préalable à la grossesse La programmation Elle diminue Les malformations La mortalité périnatale Avec une corrélation à lhbA1C en début se grossesse

31 DCEM- Mahieu-Caputo Influence de la programmation Efficacité de la programmation 80 – 90% ÉVITABLES HBA1C > en labsence de programmation

32 DCEM- Mahieu-Caputo PRISE EN CHARGE PRE-CONCEPTIONNELLE: Malformations congénitales majeures Pré Post Etude n% n% Fuhrmann Fuhrmann Goldman Mills Damm Steel Kitzmiller Rosenn Tchobroutsky Willhoite Total % % JL Kitzmiller. Diabetes Care 1996

33 DCEM- Mahieu-Caputo DT1 - France vs Diabetes Care 1991 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS ! Par défaut de programmation+++

34 DCEM- Mahieu-Caputo Le problème de la Programmation des grossesses France centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l absence de programmation HbA1c 1 er trimestre > 8% 44 vs. 4% 84% des morts périnatales 89% des malformations sévères Diabetes Care 2003 Pourtant 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l information Diabétologue 78% Notice 42% Risques Pour l enfant Malformation 52% Diabète 41% HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%

35 DCEM- Mahieu-Caputo Programmation préconceptionnelle +++ Bilan des complications Rétinopathie Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Insuffisance coronarienne Obtenir des glycémies normales Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO Insuline Supplémentation en acide folique : 5 mg/J Autres FDR = consultation prénuptiale Objectifs pour le diabete préalable à la grossesse: déclaration de Saint Vincent 1990 : Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

36 DCEM- Mahieu-Caputo Suivi diabétologique Intensif Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet Glycémies capillaires 6 / jour – Carnet Objectifs A jeun : g/L Post-prandiale 1.2 g/L HbA1c normale Adaptation des doses dinsuline En temps réel Besoins 2ème moitié de grossesse Dépistage des complications Oeil : FO Rein : créatinine, albuminurie Suivi obstétrical adapté 3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en cours de grossesse 7h12h 19h 7h12h 19h Insuline discontinue Insuline pompe

37 DCEM- Mahieu-Caputo Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque Consultations prénatales mensuelles Intensification en fin de grossesse (bi mensuelle-34SA) Dépistage, prévention des complications Infections urinaires : BU, ECBU Malformations : échographiste référent MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA HAD+++ Cas particulier : néphropathie Pré éclampsie Prématurité

38 DCEM- Mahieu-Caputo Quand faut-il hospitaliser ? RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d accouchement prématuré ß-mimétiques contre-indiqués Corticothérapie : insuline Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète

39 DCEM- Mahieu-Caputo Accouchement programmé Terme : SA Voie selon EPF et conditions obstétricales Césarienne ( %) Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place

40 DCEM- Mahieu-Caputo 3. Quels sont les principes de la prise en charge du diabète insulinodépendant en Post-partum Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l allaitement OP minidosé Progestatifs DIU

41 DCEM- Mahieu-Caputo Conclusion: Diabète préalable Avant la grossesse Information sur les risques Contraception efficace adaptée Programmation préconceptionnelle +++ seulement 50 % en France) (Diabetes Care 2003) Arrêt tabac Acide folique HbA1c < 7 % Pendant la grossesse Suivi multidisciplinaire - interactif Environnement périnatal adapté


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