La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Suivi dune grossesse normale Dépistage des risques Emmanuelle Mathieu-dArgent Tenon 19 Octobre 2007.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Suivi dune grossesse normale Dépistage des risques Emmanuelle Mathieu-dArgent Tenon 19 Octobre 2007."— Transcription de la présentation:

1 Suivi dune grossesse normale Dépistage des risques Emmanuelle Mathieu-dArgent Tenon 19 Octobre 2007

2 Suivre les grossesses: pourquoi? Comment? Dépister les risques potentiels: Médicaux Psychologiques Sociaux.. BUTS: Diminuer la mortalité maternelle de 30% et périnatale dau moins 20% Décret n° du 14 février 1992, CNGOF, HAS, Plan périnatalité

3 Suivre les grossesses: pourquoi? Comment? BUT: identifier rapidement les grossesses à haut risque et les orienter dans des établissements adaptés, aussi bien sur le plan maternel (structures chirurgicales, réanimation, embolisation…) que sur le plan fœtal (niveaux I à III)

4 Suivre les grossesses: pourquoi? Comment? Consultations prénatales obligatoires vigilantes mais détendues : attention au risque anxiogène de la consultation et à la multiplication inappropriée dexamens complémentaires.. 3 moments clés pour ce dépistage: La consultation pré-conceptionnelle La première consultation, et lentretien du 4e mois Le suivi rigoureux de la grossesse, sur le plan maternel et fœtal

5 La consultation préconceptionnelle Par le gynécologue ou le médecin traitant, ou un spécialiste, avant larrêt de la contraception

6 La première consultation prénatale: CAPITALE

7 La première consultation Dautant plus simple que la patiente a déjà été vue en CS pré-conceptionnelle!!! Avant 14 semaines Confirmer létat de grossesse, dépister les grossesses anormales (GEU, FCS, mole..) Signes cliniques Échographie sur signe dappel avant 12 SA Lister les ATCD (médicaux, obstétricaux, psychosociaux)

8 La première consultation Prévoir des consultations spécialisées si besoin Neurologique (épilepsie, SEP…) Ophtalmologique (FO en cas de myopie sévère: Décollement de rétine? Mode daccouchement?) Génétique (ATCD malformatif..) Ajustements thérapeutiques Prescription dacide folique inutile après 8 SA Arrêt immédiat des traitements contre-indiqués pdt la grossesse et substitution Prise en charge des addictions: alcool, toxicomanie, TABAC +++

9 La première consultation: Informations diverses Alimentation: conseils généraux: alimentation équilibrée, boissons (eau) abondantes Restrictions en prévention de la Listériose Restrictions en prévention de la Toxoplasmose Sports: Seules interdictions strictes: plongée sous-marine, sports violents Déconseillés: chocs répétés (jogging, tennis, équitation..) Vivement conseillés: marche, natation, gymnastique et gymnastique aquatique, yoga..

10 La première consultation: Informations diverses Voyages: Autorisés jusquau 8e mois de grossesse, sauf contre indication médicale (Contractions, grossesse à risque, antécédents daccouchement prématuré, grossesse multiple…) Préférer le train ou lavion à la voiture, à partir de 6 mois de grossesse Éviter les régions à risque (Tourista, paludisme, fièvre jaune….) ou envisager une prophylaxie adaptée et une pharmacie adaptée si le voyage ne peut être repoussé: consultation en centre spécialisé (MIT à TENON, Air- France…) Vaccinations à mettre à jour+++

11 La première consultation: Informations diverses Supplémentations vitaminiques ou martiale: non systématiques, sauf cas particuliers: Alimentation déséquilibrée Pathologie thyroïdienne (Gynéservice) Acide folique 5 mg (ATCD neurologique ou de malformation) Anémie sure (thalassémie connue) ou probable (grossesses rapprochées, grande multiparité, géophagie…) Signes cliniques (pâleur, fatigue…)

12 La première consultation: Informations diverses Automédication Sont autorisés sans restriction (sauf cas particuliers): PARACETAMOL(en respectant les posologies maximales et en consultant rapidement si persistance de la douleur ou de la fièvre) SPASFON: max 6 à 8 cp/jour Ovules anti-mycotiques Supplémentations vitaminiques éventuellement prescrites Aucun autre traitement ne peut être débuté par la patiente sans avis médical et/ou pharmaceutique

13 La première consultation: Informations diverses Conduites à tenir habituelles: exemples: Mode daccouchement envisagé. Ex: utérus cicatriciel ou bicicatriciel, jumeaux, antécédents de périné complet… Herpès récurrent: Zelitrex à partir de 36 SA et césarienne en cas de présence virale dans la filière génitale au moment de laccouchement (poussée inférieure ou égale à jours, prélèvements systématiques positifs) Risques spécifiques: Exemples: voir le médecin du travail pour les professions exposées (puéricultrices si CMV négatif, professionnel de santé en radiologie ou radiothérapie..)

14 La première consultation Assistante sociale (logement, ressources, prise en charge – sécurité sociale, AME, CMU..) Suivi psychologique ou psychiatrique.. et envisager TÔT: Les risques de maltraitance (prévenir équipe pédiatrique, puéricultrices de secteur…) Les risques de décompensation dune pathologie psychiatrique en post-partum (dépression mal équilibrée, psychose connue..) et choisir un lieu daccouchement adapté

15 La première consultation: Plan Global de surveillance CLASSIQUE: Consultations mensuelles Echographies obstétricales (12, 22 et 32 SA) ADAPTE: selon le contexte Cs plus rapprochées (GHR, Grossesses multiples..), Suivi à domicile (TA,albuminurie, dextros…) Suivi en hôpital de jour, en HAD… Échographies: par échographiste référent ou non, échographie mensuelle en cas de pathologie prévisible (RCIU) ou de grossesses multiples..

16 La première consultation Déclaration de grossesse Prescription du bilan biologique obligatoire Examen clinique

17 La première consultation: examen clinique Sont absolument recommandés: Réalisation dun FCV sil date de plus dun an Auscultation cardiaque (populations migrantes, ATCD) Examen mammaire: dépistage précoce danomalies (+/- echographie mamaire, +/- cytoponction)

18 La première consultation: examen clinique Poids TA Hauteur utérine après 22 SA Bruits du cœur fœtaux Examen au spéculum et examen perinéo- vulvaire (recherche de condylomes, pathologie locale, séquelles dexcision…) Toucher vaginal

19 La première consultation: actions immédiates Envisager selon le contexte Un cerclage Un traitement prophylactique (aspirine,..) Cs anti tabac..

20 La première consultation, et lentretien du 4e mois Plan périnatalité Humanité proximité sécurité qualité Diminuer encore la mortalité périnatale et la mortalité maternelle Amélioration du suivi de grossesse Décret du 14 février 1992: 7 examens prénataux obligatoires Préparation à la naissance: séances collectives Mise en place dun « entretien individuel du 4e mois », individuel ou en couple

21 L entretien individuel du 4e mois « Occasion dévoquer les questions peu ou mal abordées avec la future mère lors des examens médicaux prénataux: questions sur elle-même, sur les modifications de son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie professionnelle,.. Sur lattitude à adopter vis-à-vis des autres enfants de la famille, sur la présence ou non de supports familiaux après la naissance…. » Sous la responsabilité dune sage femme ou dun autre professionnel de la santé, en maternité ou en secteur libéral. Aucun caractère obligatoire, relayé par les PMI, les généralistes.. Plan périnatalité

22 Première consultation A lissue de cette première consultation, et au vu des conditions cliniques, psychologiques, sociales… de la grossesse: Décision du lieu et du mode de suivi SUIVI DE GROSSESSE NORMALE, à priori

23 Suivi dune grossesse Normale: CONSULTATIONS DU 4e AU 9e Mois Le suivi de la grossesse (Décret de 1992, ANAES, CNGOF)

24 Les consultations, du 4e au 8e mois Mensuelles Dépistage des anomalies maternelles et/ou fœtales Lister les évènements intercurrents (fièvre, trauma..) Lister les signes fonctionnels (SFU, leucorrhées anormales, CU, SFHTA, prurit, métrorragies..) Examen clinique: TA, BU, HU, BdC Toucher Vaginal: quasi systématique en France et dans certains pays européens (aide au Diagnostic de MAP???), sur signes dappel uniquement dans les pays anglo- saxons, lEspagne, lAmérique Latine

25 Les consultations du 8 et 9e mois Établir un pronostic obstétrical: VB ou césarienne ATCD, présentation fœtale, utérus cicatriciel, grossesse multiple, aspect clinique et/ou radiologique du bassin Dépister les complications de fin de grossesse Prééclampsie, retard de croissance.. Prévenir les complications du dépassement de terme Organiser la naissance (déclenchement de convenance, césarienne programmée..)

26 Les consultations du 8 et 9e mois Proposer une préparation à la naissance, une visite de la maternité, information sur le déroulement de laccouchement et ses suites (décret du 9 Octobre 1998)

27 Les consultations du 8 et 9e mois Pelvimétrie: Le plus souvent par scanner (meilleure faisabilité, moindre toxicité fœtale) Indications controversées: Classiquement: Présentations du siège et grossesses gémellaires Suspicions de disproportions foetopelviennes, bassins cliniquement pathologiques, femmes de moins d1m50 Antécédents de césariennes ou de dystocie

28 Les consultations du 8 et 9e mois Cs dAnesthésie Décret de 1994: Cs dAnesthésie obligatoire plusieurs jours avant un acte programmé Obligatoire pour les césariennes programmées Obligatoire par extension avant tt accouchement étant donné la fréquence du recours à la péridurale Cs de pédiatrie Non obligatoire A proposer en cas de risque fœtal particulier (dépistage dune malformation, dun RCIU, transmission materno-fœtale infectieuse, risque de sevrage médicamenteux..)

29 SUIVI biologique de la grossesse: Examens obligatoires et recommandés

30 Examens OBLIGATOIRES Albuminurie et Glycosurie mensuelle (éventuellement à la bandelette urinaire) 1er examen Gpe Rh (ABO phénotype Rh complet,Kell) Syphilis, Rubéole, Toxoplasmose, RAI A partir du 2e examen Toxoplasmose mensuelle si limmunité nest pas acquise 4e examen (6e mois) Dépistage de lAg HBs NFplaq RAI chez les femmes Rh négatif ou précédemment transfusées 6e ou 7e examen 2e détermination Groupe Rh si nécessaire 8e et 9e mois RAI chez les femmes Rh négatif ou précédemment transfusées, nayant pas fait lobjet dune prophylaxie

31 Examens OBLIGATOIRES Toxoplasmose et Rubéole: 2 déterminations sont nécessaires en cas de sérologies positives pour sassurer quil ne sagit pas dune infection en cours ou que limmunité est conservée (rubéole) Une préconceptionnelle, prénuptiale ou au cours dune grossesse précédente et une 2e sérologie au premier trimestre de la grossesse en cours Ou 2 sérologies espacées dau moins 3 semaines en début de grossesse

32 Examens OBLIGATOIRES Toxoplasmose négative Sérologie mensuelle et au cordon du nouveau-né Conseils hygiéno-diététiques Rubéole négative: Contrôle mensuel jusquà 22SA (risque fœtal très faible après 22SA) RUDIVAX en post-partum, sous contraception

33 SUIVI BIOLOGIQUE HIV: non obligatoire, mais fortement recommandé en début de grossesse (Loi du : « doit être systématiquement proposé, après information des risques de contamination de lenfant, dès la première Cs ») Hépatite B: Ag HBs seul obligatoire On conseille AC anti Hbs et AC anti HBc dans les populations à risque (migrants) pour adapter la prise en charge vaccinale de lenfant (vaccination si hépatite B guérie par exemple, prise en charge spécifique et bilan adapté si Ag HBs) CNGOF: recommande une sérologie dès la première Cs pour prise en charge précoce

34 Le suivi biologique de la grossesse CMV: dépistage systématique NON recommandé par le CNGOF (communiqué de presse 14 mai 2002): pas de bénéfice démontré du dépistage systématique (pas de traitement, pas de vaccination, politiques de prévention inefficaces), et risque ++ deffets pervers (anxiogène+++, risque dIMG inutiles et injustifiées) Recommandé par « le groupe CMV » en 2001, pour rassurer les femmes immunisées et sensibiliser les femmes seronégatives sur la prévention

35 Le suivi biologique de la grossesse Hépatite C: non systématique A réserver aux populations à risque Systématique Intervention chir. lourde, réanimation, accht difficile, soins en néonatalogie, avant1992 greffe, transplantation, transfusion Hémodialyse Toxicomanie IV ou pernasale Enfants nés de mère VHC+ Proposée: Partenaires ou mb de la famille de VHC+ Incarcérés Tatouages, piercing,mésothérapie.. Sans utilisation de matériel à usage unique VIH+ ou AgHBs+ Anomalies hépatiques séjour en Asie ou Afrique

36 Le suivi biologique de la grossesse NFS plaquettes au 6e mois Au 1er trimestre en cas dantécédent ou de contexte particulier (risque danémie, antécédent de thrombopénie..) Bilan de coagulation (TP TCA) au 7-8e mois, avant la consultation danesthésie dès le 1er trimestre en cas de pathologie connue ou dantécédents (déficit en facteur VII ou XI, maladie de Willebrandt)

37 Le suivi de la grossesse (Décret de 1992, ANAES, CNGOF) Prélèvement Vaginal à la recherche de Streptocoque B: recommandations ANAES 2001 Entre 34 et 38 SA Antibioprophylaxie perpartum (pas de traitement pendant la grossesse sauf pathologie (MAP, RPM..) ou ECBU positif) Vaginose : recommandations ANAES 2001 Pas de dépistage systématique Recommandé de manière ciblée: ATCD de MAP, de RPM: A faire entre 14 et 20 SA et à renouveler si positif TTT recommandé: Flagyl per os 500mg x2 pdt 8 jours ou 2g en prise unique

38 Le suivi biologique de la grossesse Diabète gestationnel Dépistage recommandé mais non obligatoire (CNGOF 1996) Pour être efficace, ce dépistage doit être universel et non ciblé sur les ATCD (30 à 50 % des DG nont pas dATCD ou de FdR) OSullivan (50g glucose, glycémie à 1h, Normale < 1.30g/l), systématique entre 24 et 28 SA HPO si positif (Charge 100g de glucose, GAJ et 1h, 2h et 3h après) Précoce (1er trimestre) et/ou répété en fonction des antécédents (diabète gestationnel, diabète familial, ATCd de macrosomie ou hydramnios, patiente asiatique, obésité…)

39 Prévention de lIso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Absence de registre national Prévalence: 9/1000 ( grossesses) 10 décès/an Situation à risque identifiée ¾ des cas (prévention oubliée ou inadaptée) Absence de situation à risque :¼ des cas

40 Prévention de lIso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Prévention ciblée seule: (traumatisme, métrorragies, amniocentèses.. Chez les femmes Rh négatif) Réduction fréquence par un facteur de 6 à 10 6 à 10/1000 à 1/1000 naissances vivantes Prévention systématique + prévention ciblée: Réduction de 60 à 80% / prévention ciblée seule

41 Prévention de lIso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Prophylaxie T3: Prévention systématique: * Injection systématique à 28 SA (+/- 7 jrs) * Dose unique dAnti-D (Rophylac®): 300 μg en IM * Ce protocole supprime la surveillance des RAI au 3e trimestre de la grossesse (à faire uniquement à laccouchement)

42 Prévention de lIso immunisation Rhésus (recommandations du CNGOF Novembre 2005) Assez controversé actuellement, au sein même du CNGOF: Aucune preuve réelle de lefficacité de ce protocole Risque de transmission dagents infectieux connus ou non (produit dorigine humaine, donneurs multiples)

43 Diagnostic anténatal Échographies obstétricales à 12, 22 et 32 SA recommandées Dépistage sérique du risque de trisomie 21 Amniocentèse et biopsie de trophoblaste: en fonction des résultats échographiques et sériques, des tests combinés..

44 Conclusion Plan périnatalité et évolution de la prise en charge des grossesses en France: le But: meilleure adéquation entre le mode et le lieu de suivi et le niveau de risque de la grossesse, pour éviter: une surmédicalisation des grossesses normales une mauvaise orientation des GHR et une sous- estimation des pathologies, conduisant à une morbidité et une mortalité évitables 3 niveaux pour appréhender et évaluer le risque: Cs pré-conceptionnelle 1ère consultation prénatale Suivi de la grossesse et orientation au cas par cas


Télécharger ppt "Suivi dune grossesse normale Dépistage des risques Emmanuelle Mathieu-dArgent Tenon 19 Octobre 2007."

Présentations similaires


Annonces Google