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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des.

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1 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF Facteurs de risque personnels et familiaux Examen clinique Hypothèses diagnostiques Stratégie dexploration

2 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Inspection générale Morphotype : Poids, taille, IMC (poids/taille²). Examen du thorax : déformation thoracique, fréquence respiratoire (normale 15/mn). Examen du visage : ictère, cyanose, faciès, dysthyroïdie, coloration téguments, angiomes… Examen des yeux : arc cornéen, xanthomes (dépôts de cholestérol) … Examen des mains : hippocratisme digital, Raynaud … Examen des membres : œdèmes, ulcères, tr. trophiques.

3 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Inspection cardio-vasculaire Déformation thoracique Choc de pointe (région précordiale) : 4 ème EIG ou déplacée/étalée Zone de battement abdominal Examen des veines : jugulaires, membres inférieurs, abdomen (circulation collatérale), thorax. Signes de choc (marbrures, pâleur) Diurèse (couleur, débit…)

4 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Palpation Choc de pointe Frémissement Hépatomégalie, splénomégalie Reflux hépato-jugulaire

5 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Auscultation cardiaque Foyer aortique Foyer mitral Foyer pulmonaire Foyer xiphoïdien Autres (BGS, SS…) FAFP BGS Apex FT SS B1, B2, B3, B4, clics….

6 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Auscultation cardiaque Foyer aortique: 2 ème espace intercostal Dt Foyer pulmonaire: 2 ème espace intercostal G Foyer tricuspide : 4 ème espace intercostal gauche à sa partie interne (adjacente au sternum) Foyer mitral: Apex

7 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Auscultation cardiaque Réchauffer le stéthoscope Pièce calme et patient bien installé Thorax accessible (pas de vêtements) Cycle respiratoire (apnée) Varier les positions

8 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE FA OM FM OA A v systolediastole CIéjectionRIRRDiastasisSyst. A VG OG mm Hg Ao Hémodynamique cœur gauche 1 RA 2 IM 3 RM 4 IA

9 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Cavités Gauches Cavités Droites Hémodynamique intra cardiaque

10 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE OP OT FT OP A v systolediastole CIéjectionRIRRDiastasisSyst. A VD OD mm Hg AP Hémodynamique cœur droit 1 RP 2 IT 3 RT 4 IP

11 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Artère Ventricule Oreillette B4 B1 B2 B3 a c z x v y diastasis P q R s T SystoleDiastole OA FA OM FM Souffles déjection Souffles S de régurgitation CI RI FM B4 Souffles de remplissage Souffles D de régurgitation

12 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Bruits du cœur : B1 4 composantes (fréquences différentes), intensité maximale à lapex. Facteurs de variation : - Extracardiaques ( B1) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique. - Cardiaques ( B1) : Allongement de PR, FA (cadence ventriculaire), TV, états hyperkinétiques. Dédoublement de B1 : endapex, composante mitrale précède composante tricuspide (dédoublement en cas de BB).

13 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Bruits du cœur : B2 2 composantes, fermeture des valves semi-lunaires, (A2, aortique, P2 pulmonaire). Intensité base > pointe. Facteurs de variation du B2 : - Extracardiaques ( B2) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique. - Cardiaques :. B2 : PAD élevée, effort, émotion, HTA, A2, HTAP, P2.. B2 : Sclérose valvulaire aortique (aboli si RA calcifié), dilatation artérielle, (aortique : A2, AP : P2 (HTAP)). Dédoublement de B2 : à l inspiration avant 50 ans (artères distensibles).

14 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE B2 : dédoublement pathologique Dédoublement dû au retard anormal de l un des composants A2 ou P2. Retard d activation dun ventricule (bloc de branche) : BBD : Retard P2 ; BB2 inspiration (HTAP). BBG : Retard A2 ; BB2 paradoxal ( exp, disparaît insp), tachycardie, ES (BB2). Exemple de BB2 paradoxal : RA serré, CMO avec gradient élevé. Cardiomyopathie dilatée.

15 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE B3 : phase de remplissage protodiastolique B3 : s après B2. Peu intense, sourd. DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe). B3 si effort statique, retour veineux. B3 physiologique (enfant) B3 pathologique (adulte) Ventriculaire gauche (pointe), Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque) Signification : -dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG, VG dilaté, P. remplissage ). - du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d hyperdébit.

16 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire B4 : s après début de P (ECG). Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D. Entendu à la partie basse du BGS, inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d expiration. Signification : - Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si nettement audible, palpable, associée à de la résistance à léjection (HTA, RA, CMO…). - Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

17 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Galop de sommation B3 + B4 Signification : Tachycardie, Allongement de PR, Peut être G (apex), Peut être D (entre pointe et BGS).

18 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Auscultation cardiaque Irradiations des souffles

19 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Souffles Mécanismes de production flux antérograde à travers une valve. Écoulement antérograde à travers un orifice valvulaire rétréci ou irrégulier. Écoulement rétrograde à un travers un orifice valvulaire non étanche (régurgitation) ou une déhiscence. Dilatation brutale d un Vx qui reprend ensuite son calibre normal.

20 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Intensité Elle varie directement avec la vitesse du flux à travers l orifice ( P). si exercice musculaire, anémie. si insuffisance cardiaque. Quantification 1- Non immédiatement audible (si concentration) 2- Faible intensité mais perçu aisément 3- Très facilement entendu (frémissement = 0) 4- Souffle frémissant 5- Souffle frémissant et entendu par un stéthoscope effleurant la paroi 6- Souffle perçu avec le stéthoscope éloigné de la paroi Souffles

21 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Timbre (tonalité) Il varie avec la vitesse du flux et le de l orifice. - Timbre aigu (tonalité élevée) : vitesse du flux. - Timbre sourd (tonalité basse) : vitesse du flux. Propagation du souffle (irradiations) Direction préférentielle à celle du flux turbulent qui lui a donné naissance. Souffles

22 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Temps et durée Souffle systolique entre B1 et B2 de même cycle. Souffle diastolique entre B2 et B1 du cycle suivant. Souffle continu : systolique et diastolique ( double souffle = 2 valvulopathies). Holosystolique/holodiastolique : souffle occupe toute la durée du cycle. Proto/méso/systolique/diastolique : 1/3 de la durée. Souffles

23 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Souffles antérogrades : obstruction au flux sanguin sur la voie déjection ou la voie d admission. Voie d éjection : souffle systolique (éjectionnel) Voie de remplissage : souffle diastolique (de régurgitation). Souffles rétrogrades : persistance dun orifice de communication anormal entre une cavité à forte pression et une cavité à faible pression. Régurgitations systoliques : fermeture de valve AV non étanche. Régurgitations diastoliques : fermeture de sigmoïde non étanche. RPT : intensité souffles rétrogrades de régurgitation. Souffles

24 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Souffle Systolique Diastolique Continu Type éjection régurgitation obstruction Organique RA, RP CMH IM, IT, CIV IA, IP RM, RT canal artériel Fonctionnel RA, RP hyperdébit relatif IMF, ITF par dilat anneau IAF, IPF par dilat anneau RM, RT par hyperdébit relatif, roulement de flint : flux Ao régurgitant sur la gde valve mitrale Innocent (enfant) infundibulo- pulmonaire non veineux (base cou) Mécanismes Souffles

25 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Artère Ventricule Oreillette B4 B1 B2 a c z x v y diastasis P q R s T B4 RA OA FA OM FM B4 B1 B2 B3 IM Nl Souffles systoliques Artère Ventricule Oreillette v y diastasis P q R s T

26 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Souffle Temps Intensité Timbre Irradiations RA (RP) systolique éjectionnel début distance de B1 Max : mésoS progressive jusqu à B2 Variable après diastole longue rude, râpeux base du cou, carotides IM (IT) systolique régurgitation début B1 HoloS jusqu en B2 (englobé) Variable Pas de avec durée diastole doux, en jet de vapeur axillaire G Souffles systoliques

27 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Artère Oreillette B4 B1 B2 P q R s T Artère Ventricule Oreillette a c z x v y diastasis P q R s T B4 B1 B2 IA COM OA FA OM FM RM Nl Souffles diastoliques Nl

28 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Souffle Temps Intensité Timbre Irradiations RM (RT) diastolique remplissage roulement début après phase RI (OM) holoD ou phase de RR renforcement préS (RS) Variable roulement axillaire IA (IP) diastolique régurgitation début B2 intensité demblée max decrescendo Variable Doux, lointain, humé, aspiratif bords du sternum Souffles diastoliques

29 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Mécanisme Morphologie Chronologie Timbre Siège Irradiat ion Type SYSTOLE Régurgitation rectangulaire holo (couvre B2) doux en apex axillaire IM, IMF ou méso-télé jet de (PVM) vapeur xiphoïde IT, ITF méso-card rayon roue CIV Obstacle à losangique méso râpeux 2 e EICD carotide RA léjection 2 e EICD RP DIASTOLE Régurgitation décroissant proto-méso, aspiratif 2 e EICD bord sternum, IA endapex accroché à B2 2 e EICD bord G sternum IP Obstruction renforcement holo roulem ent apex axillaire RM proto et télé apex Flint xiphoïde RT CONTINU Communication renforcement continu tunnellaire sous bord canal artério-veineuse télé-systolique clavicul. sternum artériel et proto- gauche endapex diastolique

30 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Modifications CMORA IM PVM Valsalva ou Position debout = Épreuve d'effort mineure = Couché, jambes élevées = = Exercice physique = Nitrite d'amyle Isoprotérénol (Isuprel ) Souffles

31 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite damyle debout assis CMO variable Insuffisance mitrale Pure sévère dédoublé large Dysfonction muscle papillaire normal ou inversé PVM de VMP normal RAA et modérée modérément large Rétrécissement valvulaire aortique Modéré à moyen étroit ou inversé Sévère aboli CIV modérément large Souffle innocent normal

32 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Grade I + II et méso Asymptomatique et isolé STOP ECG et RxT Normaux Diastolique ou continu Souffle cardiaque Systolique Grade III ou holosystolique, ou télésystolique Échocardiographie -Doppler Consultation cardiologique Autres signes et Sm de cardiopathie ECG anormal ou RxT anormal

33 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Pression artérielle Matériel brassard adapté à la corpulence manomètre à aiguille (ou électronique) stéthoscope vérifié, local calme et chaud Méthode patient couché (> 5, en fin dexamen, vêtements ôtés) repérage artère humérale au pouls, placer le brassard gonfler le brassard (20 mm au dessus du seuil de disparition du pouls radial) placer le stéthoscope sans le coincer sous le brassard dégonfler lentement (2-3 mm Hg/s) noter apparition (PAS) et disparition des bruits (PAD) dégonfler rapidement et complètement le brassard. renouveler la mesure 2 plus tard Technique

34 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Pression artérielle Résultats PA normale de ladulte (brassard) : PA systolique < 140 mm Hg ET PA diastolique < 90 mm Hg Pression artérielle (PA) normale de ladulte (MAPA) : PA diurne < 135/85 mm Hg ET PA nocturne < 120/75 mm Hg Pression artérielle (PA) normale de ladulte diabétique ou insuffisant rénal (brassard) : PA systolique < 130 mm Hg ET PA diastolique < 80 mm Hg

35 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Pression artérielle Résultats Urgence hypertensive PA systolique > 210 ET/OU PA diastolique > 120 HTA systolique du sujet âgé : PA systolique > 160 mm Hg ET PA diastolique < 90 mm Hg En cas de fibrillation auriculaire, faire la moyenne sur plusieurs mesures

36 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) Pouls, intensité (0, +, ++) Souffle artériel (topographie) Varices (topographie) Couleur, chaleur… Trophiques (ulcères, dermite)

37 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté)

38 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Examen physique Examen général Appareil respiratoire (crépitants, syndrome pleural…) Neurologique Digestif Appareil génito-urinaire Appareil loco-moteur Examen endocrinologique Examens : ORL, stomatologique, ophtalmologique (fond dœil).

39 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Conclusions de lexamen Examen initial (au total) - Symptôme (gravité, tolérance, fréquence) - Maladie sous-jacente, - Facteurs déclenchants/aggravants Stratégie diagnostique (hiérarchisation, examens complémentaires). Évolution

40 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Synthèse Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF Facteurs de risque personnels et familiaux Examen clinique Hypothèses diagnostiques Stratégie dexploration Interrogatoire

41 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Grade I + II et méso Asymptomatique et isolé STOP ECG et RxT Normaux Diastolique ou continu Souffle cardiaque Systolique Grade III ou holosystolique, ou télésystolique Échocardiographie -Doppler Consultation cardiologique Autres signes et Sm de cardiopathie ECG anormal ou RxT anormal

42 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Douleurs thoraciques + - > 15 TNT - SCA inspiration, contexte viral ou maladie inflammatoire Facteurs favorisants TVP EP Rx thorax, ECG Echodoppler veineux Angioscanner pulmonaire Scinti Q/V HTA choc ECG Échocardiographie Rx thorax, biologie ECG, troponines, échocardiographie coronarographie Péricardite aiguë Dissection Aortique Échocardiographie Scanner - IRM Rx thorax, ECG FdR vasculaires URGENCE

43 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Palpitations RégulièresIrrégulières ECG Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle Flutter auriculaire Tachycardie ventriculaire FA Extrasystole Holter ECG Échocardiographie Cœur sain Insuffisance cardiaque Début-fin brusques Holter ECG Cœur sain Cardiopathie (mitrale) Cardiopathie (dysfct VG) Cardiopathie Cœur sain Cardiopathie

44 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Dyspnée EffortRepos Cardiopathie FdR vasculaires Crépitants / B3 Oedèmes Insuffisance cardiaque ECG - Rx thorax BNP Échocardiographie Dyspnée aiguë Dyspnée chronique BPCO Rx thorax Biologie (gaz) EFR Contexte infectieux Embolie pulmonaire Pneumothorax Pneumopathie Rx thorax scanner, biologie

45 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Lipothymies/syncopes EffortRepos SituationnelleArythmies Obstacle éjection aortique Obstacle éjection pulmonaire RACMOHTAPRP Angioscanner Vaso- vagale Tachyc.Bradyc. Vago- vagale HypoTA ortho BAVBSA FA/ flutter TV ECG – Rx Thorax Echocardiographie ECG Holter ECG

46 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE

47 Mécanisme Systole Régurgitation Obstacle à éjection Diastole Régurgitation Obstruction Continu Communication artério-veineuse Morphologie rectangulaire losangique décroissant Renforcement proto et télé Renforcement téléS et protoD Chronologie holo (couvre B2) ou méso-télé (PVM) méso proto-méso accroché à B2 holo continu Timbre doux en jet de vapeur râpeux aspiratif roulement tunnellaire Siège apex xiphoïde méso-cardiaque 2e EICD 2e EICG 2e EICD 2e EICG apex xiphoïde sous-clav G

48 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Mécanisme Systole Régurgitation Obstacle à éjection Diastole Régurgitation Obstruction Continu Communication artério-veineuse Irradiation axillaire rayon de roue carotide bords du sternum, endapex bord G du sternum axillaire bords du sternum, endapex Type IM, IMF IT, ITF CIV RA RP IA IP RM Flint RT canal artériel

49 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite damyle debout assis CMO variable Insuffisance mitrale Pure sévère dédoublé large Dysfonction muscle papillaire normal ou inversé PVM de VMP normal RAA et modérée modérément large Rétrécissement valvulaire aortique Modéré à moyen étroit ou inversé Sévère aboli CIV modérément large Souffle innocent normal

50 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE

51 Sensibilité et spécificité des modifications de lauscultation pour lidentification des souffles ManœuvreRéponseSouffle Ss (%) Sp (%) Inspiration cœur droit Expiration cœur droit Valsalva CMO Assis à debout CMO Debout à assis CMO Élévation MI CMO Handgrip CMO Handgrip IM & CIV Occlusion artérielle IM & CIV Nitrite damyle IM & CIV 80 90

52 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE BACK-UP

53 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE SIGNES FONCTIONNELS

54 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissect ion Ao EP Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irrad tion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice dirradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM 15) heures heures heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique respiration morphinique respiration NTG toux assis toux AINS antalgiques

55 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Dyspnée IVG Pneumopathie Sd pleural BPCO EP Type/ circonstances effort spontanée spontanée permanente spontanée (NYHA) TVP paroxystique Signes associés OMI Sd fébrile douleur resp toux douleur cardiopathie sinusite irradia tion épaule expectora tion basithorac. contexte contexte contexte unilatérale TVP thrombophilie Évolution aggravation Tt ATBdépend de cause chronique améliora tion OAPsurinfection de perfusion IC globale IRA (Tt AC)

56 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Palpitations Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle Début Progressif Brutal Fin Progressive Brusque, Polyurie Circonstances Émotions, stress Variables Pression artérielle Fixe Fixe BdC Fixes Fixes Pulsations artérielles Régulières Régulières Pulsations jugulaires Visibles Visibles Argument Contexte Réduction par manœuvre vagale ECG P = QRS P = QRS P devant QRSP derrière QRS

57 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Fibrillation auriculaire Tachycardie ventriculaire Début Progressif Brutal Fin Progressive Variable Circonstances Variables* Ischémie myocardique IVG... Pression artérielle Variable Variable BdC Variables Variables Pulsations artérielles Irrégulières Régulières Pulsations jugulaires Absentes « en canon » Argument Irrégulière Mal tolérée vagale ECG P > QRS QRS > P (dissociation A-V) * possibilité de déclenchement au repos (vagal) ou à l effort (catécholergique) Palpitations

58 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Syncopes/lipothymies Effort Stokes-AdamsVagales Prodromes 0 0 malaise gén al, nausées, sueurs, vomissements Horaire 0 0 post-prandiale Circonstances effort 0 digestion, atmosphère déclenchantes confinée, chaleur Durée secondes secondes minutes Reprise de conscience immédiate immédiateprogressive Signes associés angor, dyspnée perte des urines nausées, sueurs morsure de langue vomissements, asthénie post-critique Mécanisme obstacle à léjection BAVhypotension aortiquetachycardie rapidebradycardie

59 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE

60 Artère Ventricule Oreillette B4 B1 B2 B3 a c z x v y diastasis P q R s T SystoleDiastole OA FA OM FM

61 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Artère Ventricule Oreillette B4 B1 B2 B3 a c z x v y diastasis P q R s T Artère Ventricule Oreillette a c z x v y diastasis P q R s T B4 RA B3 IM B4 B1 B2 B3 IA RM COM Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles OA FA OM FM

62 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Artère Ventricule Oreillette B4 B1 B2 B3 a c z x v y diastasis P q R s T Artère Ventricule Oreillette v y diastasis P q R s T B4 RA B3 IM B4 B1 B2 B3 IA RM COM Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles OA FA OM FM

63 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Modifications des souffles systoliques CMORA IM PVM Valsalva ou Position debout = Épreuve d'effort mineure = Couché, jambes élevées = = Exercice physique = Nitrite d'amyle Isoprotérénol (Isuprel )

64 SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Souffle cardiaque Diastolique ou continu Grade I + II et méso STOP Consultation cardiologique Systolique Asymptomatique et isolé ECG et RxT Normaux Grade III ou holosystolique, ou télésystolique Autres signes et Sm de cardiopathie Échocardiographie ECG anormal ou RxT anormal


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