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1 Vaccinations Certificat de Maladies Infectieuses Faculté Saint-Antoine Pr Emmanuel Grimprel Novembre 2005.

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1 1 Vaccinations Certificat de Maladies Infectieuses Faculté Saint-Antoine Pr Emmanuel Grimprel Novembre 2005

2 2 Principales vaccinations en 2005 en France VaccinDates clés BCG1921 Diphtérie1938obligatoire Tétanos1940obligatoire < 18 mois Polio1964obligatoire Coqueluche1966tétravalent Rougeole1966 Rubéole : trivalent Oreillons1983 Hib1993marché, pentavalent HBV1994calendrier Pneumo conjugué2003calendrier/à risque

3 3 Incidence des maladies infectieuses en France avant et après introduction de la vaccination N cas avantDateannée 2000%Réd. Tuberculose cas cas> 98% décès800 décès Diphtérie cas19230>99% 1000 décès Tétanos1000 décès (1999)>99% Coqueluche5 à >99% Polio paralytique >99% Grippe2000 décès* % Rougeole5 à >50.000>87% Hépatite B inf> >75% Rubéole/grossesse >55% Oreillons5 à % Haemophilus inf b B Soubeyrand MMI 2003 *décès.10 6 hab>75 ans

4 4 Objectifs de la vaccination Prévention des maladies infectieuses Protection –Individuelle : efficacité vaccinale –Collective « troupeau » Facteurs –Efficacité vaccinale: clinique, sérologique –Durée de protection –Efficience « effectiveness » couverture vaccinale compliance

5 5 Calendrier vaccinal Acte politique = gouvernement Élaboré par le Comité Technique des Vaccinations (CTV) et révisé chaque année –Modification des stratégies –Incorporation de nouveaux vaccins –Harmonisation avec les recommandations OMS-Europe Approuvé et proposé par le Conseil Supérieur dHygiène Publique de France (CSHPF) au Ministère de la Santé Publié chaque année au Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) Incorporé au carnet de santé et au Vidal

6 6 Vaccinations obligatoires ? Lintérêt du caractère obligatoire des vaccinations est actuellement débattu en France On soriente vers une suppression de cette obligation au profit dune meilleure information des familles sur lintérêt de la vaccination et lobtention du libre consentement de celles-ci.

7 7 Documentation Guide technique des vaccinations : Calendrier vaccinal 2004 : Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2004 :

8 8 Différents types de vaccins

9 9 ASSOCIATIONS VACCINALES définitions Les vaccins associés combinés sont mélangés dans une même seringue. Les vaccins simultanés s'administrent au même moment mais en des sites séparés.

10 10 VACCINS COMBINÉS valences Déjà reconstitués: D-T-Coq-Polio-Hib-HepB, et autres R-O-R Reconstitution possible avant injection: Hib avec D-T-Coq-Polio ou D-T-Polio R-O-R avec DTCoqPolio

11 11 Orale Polio oral (Sabin), sous contrôle médical SC ou IMD, T, Coq, Polio, R, O, R, Hépatite B… Sous-cutanée profonde = fosse sous épineuse Intra-musculaire = deltoïde ou face antérolatérale de la cuisse, la fesse n'est pas recommandée chez le nourrisson (risque d'injection intra-graisseuse => baisse d'efficacité ) Intra-dermiqueBCG Voie d'administration

12 12 Contre indications vaccinales Il ny a plus de contre indication générale à la vaccination Pour chaque vaccin, les contre indications figurent au texte dautorisation de mise sur le marché (AMM) et consultable sur le dictionnaire Vidal D'une manière générale, les vaccins sont contre indiqués devant toute maladie infectieuse aiguë en évolution Les néphropathies, l'insuffisance cardiaque ou respiratoire, les maladies dermatologiques y compris l'eczéma ne sont pas des contre indications à condition que l'on se trouve en dehors d'une période de poussée de la maladie Contre indications spécifiques des vaccins atténués Déficit immunitaire congénital ou acquis Grossesse

13 13 Contre indications de la vaccination chez la femme enceinte Tous les vaccins atténués (vivants) sont potentiellement tératogènes L'administration d'un vaccin de ce type impose une contraception efficace chez toute femme en âge de procréer pendant les 3 mois qui suivent la vaccination Cependant, la vaccination accidentelle d'une femme enceinte par le vaccin Rubéole ne justifie pas de pratiquer une interruption de grossesse, aucun accident tératogène n'ayant été rapporté à ce jour

14 14 Enregistrement du vaccin Toute vaccination doit être consignée sur le carnet de santé de l'enfant ou de l'adulte. Les pages « vaccinations » du carnet de santé tiennent lieu de certificat. A défaut de carnet, un certificat sera délivré. Doivent figurer sur ces documents : le cachet du médecin, la date, la marque du vaccin et le numéro du lot de fabrication. Les mêmes renseignements doivent rester en possession du médecin (fichier) ou du centre de vaccination (registre).

15 15 Intervalles à respecter L'intervalle minimum entre deux injections de vaccin D-T-C-Polio-Hib-HB est de 4 semaines En fait, l'important est de considérer non pas l'intervalle des injections mais le nombre total de celles-ci. En cas de retard de vaccination, il est recommandé de compléter les injections manquantes selon le calendrier et non de recommencer une vaccination complète Le BCG peut être associé aux autres vaccins bactériens et viraux. Le délai de 1 mois entre BCG et D-T-C-Polio-Hib-HB ou R-O-R n'est pas justifié

16 16 RÉACTIONS VACCINALES effets indésirables – tolérance vaccinale Informer et prévenir les sujets et les parents Réactions communes douleur locale, oedème fièvre, éruption etc… Délai prévisible de survenue après injection D-T-Coq-Polio-Hib-HB : 24 h R-O-R : tardif, 5, 15, 21 j, selon la valence Prévention de la fièvre Systématique, à dose efficace et intervalle correct D-T-Coq-Polio-Hib-HB : pendant 24 à 36 h Rougeole : entre J5 et J10 Rapporter les réactions inhabituelles

17 17 EFFICACITÉ VACCINALE facteurs d'influence chez l'enfant Enfant < 2 ans Absence de réponse immune avec les Antigènes thymo- indépendants (polysaccharides) Nécessité de conjuguer avec des Ag Thymo-dépendants (Ex: Haemophilus influenzae b, pneumocoque, méningocoque) Anticorps maternels Protection contre la maladie Rougeole -> 9-12 mois Diphtérie, Tétanos, Haemophilus b -> 2 mois Coqueluche = pas de protection ! Risque dinactivation vaccinale: rougeole

18 18 Vaccins sous-unitaires anatoxiniques Diphtérie et Tétanos Un seul agent infectieux, bactérien Maladie toxinique Contrôle sans éradication Immunité limitée en durée -> stratégie de rappels Baisse de couverture -> reprise épidémique

19 19 Diphtérie Corynebacterium diphteriae Virulence locale –respiratoire –cutanée Syndrome toxinique (formes respiratoires): exotoxine responsable des complications –cardiaques : myocardite –neurologiques : neuropathie démyélinisante périphérique Mortalité : –générale 5-10% –plus élevée (20%) avant 5 ans et après 40 ans

20 20 Angine diphtérique

21 21 Angine diphtérique maligne

22 22 La diphtérie en France Source : Déclaration obligatoire Taux dincidence de la diphtérie, France,

23 23 Diphtérie Épidémiologie Déclaration obligatoire en France –1945 : cas –1968 : 100 cas –Absence de cas depuis 1991 Situation épidémique récente en Russie et Algérie (baisse de la couverture vaccinale) Zones endémiques: Asie, Amérique du Sud

24 24 Vaccin diphtérique Anatoxine (formol), injectable –toxine détoxifiée mais immunogène –Dose enfant : D = 30 UI –Dose adulte (rappel) : d = 2 UI Vaccination obligatoire

25 25 Schéma vaccinal Enfant : D = 30 UI –3 injections à un mois dintervalle : 2, 3, 4 mois –Rappel à mois, puis tous les 5 ans jusquà 18 ans (6 ans, ans, ans) Adulte : d = 2 UI –Rappel recommandé tous les 10 ans –Primovaccination si non vacciné = 3 injections à un mois dintervalle

26 26 Tétanos Maladie toxinique : plaie infectée par le bacille tétanique (anaérobie) France: Cas Décès Couverture vaccinale11 ans 91% (Paris) (rappel < 5 ans)18-20 ans70% ans20% ans<15% > 80 ans6%

27 27 Le tétanos en France de 1946 à 1999 : incidence et mortalité Données Invs 8/3/01 Sous déclaration

28 28 Tétanos Pourcentage de la population vaccinée en 1989 SESI-Insee, BEH 90-41

29 29 Vaccin antitétanique Anatoxine (formol), injectable –Une seule dose enfant-adulte : T Schéma vaccinal : –Nourrisson : 3 doses / 1 mois dintervalle : 2, 3, 4 mois –Rappel à mois, puis tous les 5 ans jusquà 18 ans (6 ans, ans, ans) –Rappel adulte tous les 10 ans Vaccination obligatoire –Enfants < 18 mois et militaires

30 30 Coqueluche Diagnostiquer une coqueluche Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi

31 31 Physiopathologie de la coqueluche Infection bactérienne localisée à larbre bronchique Agents infectieux : Bordetella pertussis (accessoirement B. parapertussis) Syndrome infectieux modéré : colonisation et adhésion Syndrome toxinique local et systémique (responsable de la toux et des formes malignes)

32 32 Épidémiologie de la coqueluche Dans le monde, selon lOMS –morbidité : 60 millions de cas par an –mortalité : cas par an Épidémiologie variable selon la couverture vaccinale –incidence élevée dans les pays en voie de développement –faible dans les pays industrialisés : vaccination En France –Renacoq (INVS) : incidence 3,6 / habitants –Objectif OMS : incidence < 0,1 / habitants

33 33 Transmission de la coqueluche en France

34 34 Diagnostic clinique : - Lexpression clinique de la coqueluche est variable - Certaines formes sont atypiques (sujets vaccinés) - De nombreux cas ne sont pas reconnus, ce qui contribue à la transmission au sein de la collectivité Diagnostic biologique : - La confirmation diagnostique reste délicate - En particulier en pratique ambulatoire Difficultés du diagnostic de la coqueluche

35 35 Coqueluche de lenfant (non vacciné) Contage respiratoire Incubation : 7 à 15 jours Phase catarrhale non spécifique : 3 à 7 j Apparition des quintes : 15 j à 3 semaines Convalescence longue, plusieurs semaines –toux persistante et hyper-réactivité bronchique –durée de la toux = 3 mois Forme la plus rare actuellement

36 36 La quinte Accès violents et répétés de toux sans respiration efficace Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanose La reprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au chant du coq Libération difficile d'une expectoration muqueuse claire et épaisse Le sujet termine sa quinte exténué Entre les quintes, le sujet est asymptomatique

37 37 Coqueluche de lenfant et de ladulte immuns Forte immunité acquise par la maladie ou la vaccination Mais durée limitée de cette immunité –absence de rappel naturel ou vaccinal Protection clinique très faible au bout de 6 ans –formes symptomatiques et contagieuses possibles Toutes les formes cliniques sont possibles –forme typique, forme atténuée (toux > 7 j) et forme asymptomatique

38 38 Coqueluche de ladulte Fréquente –10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux prolongée de ladulte et ladolescent Sous-estimée et ignorée des médecins –Sur 145 adultes explorés et confirmés dans lentourage de patients malades : 36 % sont asymptomatiques 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée 48 % font une coqueluche typique

39 39 Coqueluche du nourrisson Vulnérabilité du jeune nourrisson –la vaccination ne permet pas de protéger avant 5–6 mois –les anticorps maternels ne sont pas protecteurs Clinique évocatrice mais atypique –toux quinteuse, prolongée, émétisante –chant du coq souvent absent

40 40 Coqueluche maligne Détresse respiratoire majeure : –hypoxie réfractaire –surinfection inconstante Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscérale –cardiaque, rénale, neurologique Importants désordres biologiques : –hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (leucémoïde), hyperplaquettose Guillois Med Mal Infect 1995

41 41 Mortalité de la coqueluche du nourrisson –cinq à six décès par an en USI en France coqueluche maligne –Mort subite : 18 % des MSN en Allemagne quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies

42 42 Diagnostic différentiel de la coqueluche Important et difficile du fait de la faible incidence Par excès et par défaut –asthme, reflux gastro-oesophagien –corps étranger, compression laryngotrachéale –mucoviscidose –infection virale –infection à mycoplasme et à Chlamydia

43 43 Diagnostic biologique de la coqueluche Culture –peu coûteux –spécifique –remboursé / SS –délicat –délai long (7–10 j) –peu sensible –surveillance des isolats circulants PCR –onéreux –spécifique –non remboursé –délicat –délai (2–4 j) –sensible Sérologie –peu coûteux –spécifique –remboursé –délicat –rétrospectif –2 sérums /3 sem –sensible

44 44 Conduite du diagnostic de coqueluche Faire une enquête auprès de son entourage –rechercher les sujets malades : toux –les classer selon la durée dincubation Confirmer le diagnostic chez le patient malade –cas index –confirmer si possible les autres cas (culture chez les cas secondaires au début de la maladie)

45 45 Chez le jeune nourrisson hospitalisé –la culture et la PCR sont les examens essentiels –sérologie maternelle : comparaison avec un sérum prépartum –la sérologie chez le nourrisson na aucun intérêt Chez le grand enfant et ladulte –culture si le diagnostic est précoce –sinon effectuer deux sérologies à 3 semaines dintervalle Chez les cas secondaires vus tôt –culture Confirmation du diagnostic

46 46 Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrisson Objectif 1 : réduire les complications –hospitalisation avant 3 mois –surveillance cardiorespiratoire : apnées, hypoxie –maintenir létat nutritionnel –éviter les surinfections et les séquelles respiratoires Objectif 2 : réduire la contagiosité et la transmission –antibiothérapie adaptée du patient de son entourage –éviter la recontamination à partir de lentourage (< 3 mois)

47 47 Traitement de la coqueluche de lenfant et de ladulte Objectifs : réduire la contagiosité et la transmission –Antibiothérapie adaptée du patient de son entourage –Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés –Éviter la transmission vers les jeunes nourrissons et vers leur entourage (parents et fratrie)

48 48 Les antibiotiques dans la coqueluche Éradiquent le portage –réduisent la contagiosité et donc la transmission –permettent le retour en collectivité après 5 j Améliorent la symptomatologie clinique sils sont prescrits tôt –cest rarement le cas pour le cas index –plus fréquent pour les cas secondaires Le traitement de référence est lérythromycine : –40 à 60 mg/kg/j en 3–4 prises par jour –durée prolongée chez le nourrisson : 14 j –Les autres macrolides sont efficaces

49 49 Vaccins coquelucheux Vaccination recommandée (non obligatoire) Plusieurs types de vaccins selon : Leur composition => tolérance / efficacité –vaccins à germes entiers (bactéries inactivées) –vaccins acellulaires (2 à 5 antigènes) Leurs associations => combinaisons –vaccins simples –vaccins combinés

50 50 Primovaccination et rappel mois: DTC(e ou a)PolioHib (+/- HB) –Vaccins pentavalentsEntierAcellulaires Sanofi Pasteur MSDPentacoqPentavaq® Glaxo SmithklineInfanrix® quinta –Vaccins hexavalents (avec hépatite B)Acellulaires Sanofi Pasteur MSD Hexavac® Glaxo Smithkline Infanrix® hexa Rappel tardif à 11–13 ans : DTCaPolio –Vaccins tétravalentsAcellulaires Sanofi Pasteur MSDTetravaq® Glaxo SmithklineInfanrix® tetra Rappel tardif adultedTcaPolio –Vaccins tétravalentsAcellulaires Sanofi Pasteur MSDRepevax® Glaxo SmithklineBoostrix® tetra Combinaisons vaccinales disponibles

51 51 Stratégie vaccinale française actuelle Maintien du taux élevé de couverture et rappels tardifs –Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois vaccin combiné à germes entiers : meilleure efficacité –Premier rappel à 16–18 mois vaccin combiné à germes entiers ou vaccin combiné acellulaire (meilleure tolérance) –Rappel tardif à 11–13 ans vaccin acellulaire (meilleure tolérance)

52 52 Vaccination de rappel de ladulte : estimation de lefficacité selon la stratégie choisie Vaccination systématique à 25 ans Vaccination familiale « cocoon strategy » CV * Nbre de cas / hospitali sations ** Nbre de décès ** CV * Nbre de cas / hospitali- sations ** Nbre de décès ** Impact maximum 100% ,3 – 2,6100% ,7 – 5,2 Impact attendu (% réduction) 40% ,5 – 1 (6 – 12%) 80% ,1 – 4,1 (24 – 47%) * CV = couverture vaccinale ** Selon la proportion de parents (fratrie) dans les fiches où le contaminateur nest pas renseigné Source : D Levy-Bruhl, InVS

53 53 Dernières recommandations 2004 Vaccination de rappel de ladulte –Adultes en contact professionnel avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin –Adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir –À loccasion dune grossesse, des membres du foyer, enfants non à jour et adultes sans ATCD de vaccination dans les 10 dernières année Père et enfants: durant la grossesse de la mère Mère: le plus tôt possible après laccouchement

54 54 Vaccins viraux inactivés/atténués Polio, Rougeole, Rubéole, Oreillons Maladies strictement humaines Eradication possible Couverture vaccinale +++

55 Poliomyélite 3 sérotypes 1, 2 et 3 Transmission inter humaine – voie oro-fécale prédominante –100% des contacts dun même foyer seront infectés –Courte période dincubation jours –Exceptionnelle transmission par leau ou les aliments Maladie de lenfant : 70-80% <3 ans ; 80-90% <5 ans Groupes de susceptibles nécessaires pour maintenir la circulation Transmission silencieuse - >99% des cas subcliniques C Roure, DIU vaccinologie 2002

56 56 Symptômes Cliniques de la Poliomyélite Début aigu, paralysie flasque Fièvre présente au début Pas dextension après 2-3 jours Asymétrie Membres inférieurs le plus souvent atteints Mortalité 5-10% Paralysies permanentes Méningites lymphocytaire & maladie non-paralytique C Roure, DIU vaccinologie 2002

57 57 La poliomyélite antérieure aiguë en France de 1949 à 1998 Données Invs 8/3/01

58 58 Vaccins Polio injectables (salk) IPV Vaccin simple –Polio 1, 2 et 3, injectable (SC ou IM) Associés –Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hib, Hépatite B Caractères –Vaccin inactivé (formol) –Immunité uniquement humorale –Absence de risque de polio vaccinale –Pas de contre-indication –Coût plus élevé En France –Utilisé en primovaccination et en rappel

59 59 Vaccine Polio oraux (Sabin) OPV Vaccin simple –Polio 1, 2 et 3: oral, absorption sur un sucre CaractèresVaccin vivant atténué –Immunité humorale et locale digestive –Excrétion virale par les selles –Risque de polio vaccinale (ex. USA: 1/7,8M doses, polio 3) –CI: immunodépression et grossesse –Coût peu élevé –Réservé aux situations épidémiques et à certains rappels tardifs

60 60 Poliomyélite Vaccin injectable IPV en France Schéma vaccinal : –Nourrisson : 3 doses / 1 mois dintervalle : 2, 3, 4 mois –Rappel à mois, puis tous les 5 ans jusquà 18 ans (6 ans, ans, ans) –Rappel adulte tous les 10 ans Vaccination obligatoire depuis 1964

61 61 La Rougeole en France : Données Sentiweb 8/3/01

62 62 Couverture vaccinale ROR en France au 24eme mois

63 63 Vaccination et incidence de la rougeole en France Couverture vaccinale Incidence à 2 ans*à 6 ans (cas/100000) %26% %80% % ,4% ,2%90% * SESI, Ministère de la Santé

64 64 La rougeole en France Source : P. Chauvin, Inserm U444 Distribution annuelle des cas par tranche d'âge <4 ans 5-9 ans >10 ans %

65 65 Source : Ramsay M. et al. The epidemiology of measles in England and Wales : rationale for the 1994 national vaccination campaign. Communicable Disease Report 1994;4:R Source : Ramsay M. et al. The epidemiology of measles in England and Wales : rationale for the 1994 national vaccination campaign. Communicable Disease Report 1994;4:R Létalité de la rougeole selon l'âge Données de notification anglaises < 1 an1-4 ans5-9 ans10-14 ans15-24 ans>25 ans Groupe d'âge Taux pour cas

66 66 Efficacité du vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole RougeoleOreillonsRubéole Eff. sérologique>95%>95%>95% Eff. clinique90-95%75-85% 95% Seuil d'immunité>95%85-90%80-85% de groupe

67 67 Modélisation épidémiologique de la Rougeole en France avec une dose et maintien de la couverture actuelle Nombre de cas (x 1000

68 68 Vaccins Rougeole Vaccins Vivants atténués Souches Schwartz ou Edmonston Monovalent : Rouvax Trivalent ; ROR-vax, Priorix Schéma vaccinal : 2 injections avant 6 ans, 1ère dose à 12 mois, seconde dose entre 3 et 6 ans Collectivités (crêches) 1ère dose à 9 mois Rattrapage des non vaccinés

69 69 Vaccins Rougeole Effets indésirables Retardés : entre le 5ème et le 12ème jour –Catarrhe, éruption, conjonctivite, –Fièvre (>39,5°C prévention systématique par les antipyrétiques Contre indications Grossesse, immunodépression congénitale ou acquise

70 70 Vaccination rubéole Objectifs de la vaccination Elimination de la rubéole par la vaccination des garçons et des filles Suppression de la rubéole congénitale Objectif prioritaire pour lOMS-Europe

71 71 Rubéole congénitale Fréquence de l'atteinte : 90% avant la 10è sem % à la 16è sem. Embryopathie: = handicap retard mental atteinte oculaire: cataracte, rétinite, glaucome surdité cardiopathie: persistance canal artériel, sténose artère pulmonaire, … hypotrophie Foetopathie, prématurité, avortement…

72 72 Incidence des infections rubéoleuses durant la grossesse et des rubéoles congénitales en France Données Invs 8/3/01 Renarub / InVS

73 73 Vaccin rubéole VACCIN ATTÉNUÉ: –vaccin vivant lyophilisé, injectable (SC ou IM) –souche Wistar RA-27/3 M (USA 1965) –pas de transmission à l'entourage PRÉSENTATION: –monovalent (Rudivax), –bivalent (Rudi-Rouvax) –trivalent (ROR-vax, Priorix)

74 74 Vaccin rubéole EFFICACITÉ: –99,5% de séroconversion avec le vaccine triple R- O-R en 3 à 4 semaines) –durée : 98% de protection à 6-10 ans TOLÉRANCE : –bonne, arthralgies, adénopathies, thrombopénie CONTRE-INDICATIONS : –grossesse et immunodéprimé –pas d'ITG si vaccination accidentelle en début de grossesse –Traitement par immunoglobulines < 3 mois (inefficacité)

75 75 Oreillons Maladie contagieuse, épidémique, immunisante (Immunité C et H)) Virus ourlien = paramyxovirus Tropisme pour les glandes salivaires, sexuelles et le système nerveux Hippocrate : parotidite et orchite ourliennes

76 76 Epidémiologie Réservoir strictement humain Endémo-épidémique (fin hiver et printemps) Rythmicité 2 à 5 ans Épidémie de collectivités (écoles, lycées, casernes) Maladie de lenfant, adolescent… et de ladulte (20%) Surveillance en France : Maladies = RNTMT Complications = Epivir Épidémiologie transformée par la vaccination

77 77 Oreillons Transmission interhumaine aérienne et salivaire Infection inapparente dans 30% des cas Incubation silencieuse 18 à 21 jours Contagiosité 3 à 6 jours avant et 6 à 9 jours après le début des symptômes Parotidite = forme la plus fréquente

78 78 Oreillons: pathogénie Transmission respiratoire Réplication: naso -pharynx et ganglions régionaux Virémie 12 à 25 j après le contage Diffusion dans les organes Virus présent dans la salive 7 jours avant début des symptômes=diffusion

79 79 Oreillons :épidémiologie (1) Réservoir humain Transmission virale par gouttelettes salivaires:3 j avant à 4 j après début Pouvoir infectant modéré: Taux dattaque: –rougeole :75%, –varicelle:61%, –oreillons :31% Hope-Simpson Lancet 1952

80 80 Oreillons :épidémiologie (2) Pic saisonnier: fin dhiver et printemps Age:pic à 5-9 ans, mais enfants plus jeunes peu reconnus car moins de parotidites favorisant la diffusion et souvent cas index Incidence:100 à 1000/ pays non vaccinés Protection à vie Très fréquents chez les jeunes adultes au début du XX ème siècle Après vaccination: diminution progressive ex USA

81 81 Oreillons :rappel clinique Incubation 12 à 25 jours (16-18 jours) Formes asymptomatiques:15-20% Parotidite typique:30-40% Autres atteintes des glandes salivaires:mal reconnues et source derreurs de diagnostic Formes respiratoires basses trompeuses chez le jeune enfant

82 82 Parotidite Invasion: –Silencieuse, simple fébricule, –Bruyante (fièvre, otalgie, vomissements) –Pharyngite, turgescence Sténon, adénopathie Etat : –Tuméfaction uni ou bilatérale, comble le sillon rétro-maxillaire, -> masséter –Peau non inflammatoire, sensible, élastique –Canal de Sténon : liquide clair –Fièvre modérée, céphalées fréquentes Evolution: –maximum 4-5è jour, disparaît au 6-10è jour, sans suppuration ni atrophie résiduelle, –poussées fébriles localisations autres

83 83 Autres localisations salivaires Sous-maxillaire (visage piriforme), évolue en 4-6 jours Sub-linguales

84 84 Complications GLANDULAIRES EXTRASALIVAIRES (surviennent avant, pendant, après latteinte salivaire, rarement sans) Orchite 2/1000, après la puberté, fièvre, DA, épididymite, funiculite, atrophie testiculaire 5/1000 Prostatite Pancréatite 0,4/1000 Ovarite, thyroïdite…

85 85 Complications NERVEUSES Méningite 4-30%, lymphocytaire Encéphalite 0,5/1000 Atteinte des paires crâniennes 0,1/1000 : VIII, II, VII Myélite, polynévrite, polyradiculonévrite

86 86 Complications AUTRES Arthrites Myocardite, péricardite Purpura Avortement spontané rare Atteinte foetale rare (fibroélastose endocarde, malformations)

87 87 Les oreillons en France : Données Sentiweb 8/3/01

88 88 Vaccin oreillons OBJECTIFS DE LA VACCINATION: protection des enfants et des adultes complications: méningite, surdité et orchite SOUCHES VACCINALES: Jeryl-Lynn (1967) - RIT 4385 Urabe AM9 Leningrad

89 89 Vaccin oreillons VACCIN VIVANT ATTÉNUÉ COMBINE : DOSES : deux doses R-O-R entre 1 et 6 ans Schéma calqué sur le calendrier Rougeole La 2è dose peut être administrée avant 3 ans si intervalle > 1 mois après 6 ans, 1 seule dose R.O.R VAX (Jeryl Lynn), Priorix (RIT 4385)

90 90 Vaccin oreillons EFFICACITÉ : excellente, 98,8% de séroconversion avec le vaccin combiné R-O-R TOLÉRANCE : –parotidite entre J10 et J20 –méningite vaccinale bénigne entre J15 et J30 Urabe 1/ Jeryl-Lynn 1/1 million CONTRE-INDICATIONS : grossesse et immunodéprimé

91 91 Vaccin oreillons et méningite vaccinale Le risque de méningite vaccinale dépend de la souche utilisée (neurovirulence) et de la technique utilisée pour la préparation du vaccin Il était estimé à 1/ avec la souche Urabe et à 1/1 million avec la souche Jeryl-Lynn. D'après des travaux anglais récents ce risque a été réévalué à 1/3800 pour la souche Urabe Le remplacement de la souche Urabe par la souche Jeryl-Lynn a été effectué en France pour le vaccin triple R-O-R, à l'instar d'autres pays (Grande Bretagne, Italie, Canada) Souches Rougeole : –Schwartz (Priorix), –Edmonston 749 D (R.O.R VAX)

92 92 Vaccins sous-unitaires polysaccharidiques Haemophilus influenzae b (Hib) Pneumocoque Méningocoque Hib : Un seul agent infectieux, bactérien Cible limitée: nourrisson Immunité acquise, rappels naturels Elimination possible

93 93 Invasive diseases, USA, 1998 PathogenRate/ population by age < 1 year1 year2-4 years Hib 0,8 0 0,1 Mnc 7,2 4,1 2,4 Pnc165,3202,5 36,9 CDC 12/2001

94 94 Infections invasives à Haemophilus influenzae b Ere prévaccinaleIncidenceLétalité / USA19-68 Alaska409 France173-5% Suède275-15% Sénégal6032%

95 95 Infections invasives à Hib en France

96 96 Vaccins anti-Haemophilus influenzae b (Hib) 1er vaccin = polysacharidique : PRP (polyribosyl ribitol phosphate capsulaire) Antigène T-dépendant Mauvaise réponse anticorps chez le nourrisson et absence de mémoire immunitaire => inefficace avant 2 ans Cible non protégée (nourrisson) : nécessité de coupler avec un antigène protéique (conjugaison)

97 97 Schéma vaccinal Français Hib Couplage avec antigène protéique tétanique (PRP-T) Primovaccination précoce : 2, 3 et 4 mois et rappel à mois (calqué sur D-T-Coq- Polio) Rattrapage si non vacciné –6-12 mois : 2 injections + rappel mois –1-5 ans : 1 seule injection

98 98 Efficacité du vaccin Hib conjugué sur les infections invasives en Finlande PRP-D PRP-D/PRP-CRM197 PRP-T Enfants de 0 à 4 ans

99 99 Incidence (/100,000) et ratio de mortalité (%) des infections invasives pneumococciques selon lâge, USA, ABCs, 1998

100 100 Méningites à pneumocoque en France Incidence par classe d âge pour habitants EPIBAC 1997 Seconde cause de méningite bactérienne : 36% Mortalité 11% enfant 30% adulte Sérogroupes invasifs 6, 9, 14, 19, 23 = 76% Résistance aux AB Pénicilline G : I ou R = 56% C3G : I ou R = 20% Observatoire des méningites données 2002 : GPIP/ACTIV 126 cas : 8 < 2 mois (8,5%) 80 entre 2 et 24 mois (63,5%) 38 après 2 ans (30,1%)

101 101 43% * 13,8 % 16,7% 6,3 % 5,7% 9,4% 0% 0,9% 4,4% 3,2% 40%* * Carte d'Europe des résistances du pneumocoque. 3,1% Respiratory pathogens ; assessing resistance patterns in Europe and the potential role of grepafloxacin as treatment patients with infections caused by these organisms. D. Felmingham J Antmicrob. Chemother , Topic T2, 1-8; * Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4; ** Fenoll A, 1997 % de résistance à la Pénicilline en 1996 % de résistance aux Macrolide en 1997 Des taux records en France et en Espagne 45,9% 24,1% 3,5% 31,1% 6,5% 1,5% 4,6% 15,8% 2,2% 32,6%

102 102 Résistance des pneumocoques aux ß-lactamines en France 1976 : 1 ère souche résistante à lérythromycine 1978 : 2 premières souches résistantes à la pénicilline Résistances à la pénicilline évoluent en deux périodes : – : incidence < 1% – : évolution exponentielle des PRP Geslin P et al. Streptococcus pneumoniae: sérotypes, souches invasives et résistantes aux antibiotiques : situation actuelle en France. La Presse Médicale 1998 ; 27 suppl 4 Méningite : S.P invasifs de sensibilité diminuée en fonction du temps 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 %

103 103 Sérogroupes pneumococciques à lorigine des maladies invasives chez lenfant de moins de 15 ans en France (Année 1996) Centre National de référence des Pneumocoques : rapport dactivité Année P Geslin Sérotypes/ sérogroupes 20 % Fréquence 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % ,4 % 17,7 % 12,9 % 10,9 % 8,8 % 7,5 % 6,1 % 4,1 % 3,4 % 2,7 % 2,0 % 0,7 %

104 104 Vaccins antipneumococciques Vaccin polysaccharidiques 23 valent : Pneumo 23 Vaccin conjugué heptavalent : Prévenar Même problématique quavec Hib => nécessité de conjugaison pour protéger le nourrisson

105 105 Prevenar: Schéma de vaccination Nourrisson de moins de 6 mois –Primo vaccination 3 doses à 1 mois d intervalle minimum: 2ème, 3ème et 4ème mois par exemple –Rappel durant la 2 ème année de vie Nourrisson plus âgé et le jeune enfant –7-11 mois : 2 doses à 1 mois dintervalle minimum et rappel durant la 2 ème année de vie –12-23 mois : 2 doses à 2 mois dintervalle minimum

106 106 Vaccination pneumococcique chez l enfant Le vaccin est administré en 2 ou 4 injections (rappel compris) suivant l'âge. Après l'âge de 2 ans, si une vaccination de rappel est nécessaire (en cas daffection grave), c'est un autre vaccin, le Pneumo 23 qui est utilisé. Ce dernier est lui aussi remboursé à 65 %, dans le cadre des indications thérapeutiques, ou entièrement si l'enfant est pris en charge à 100 %.

107 107 1 e Les enfants de deux mois à deux ans présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d'infection invasive à pneumocoque : -asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose - infection par le VIH ; déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à: - insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique ; - traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d'organe ; - cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque - pneumopathie chronique (à l'exception de l'asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée) - brèche cérébro-méningée ; diabète

108 108 2 e Les enfants de deux mois à deux ans exposés à un ou des facteurs de risque liés aux modes de vie identifiés dans la littérature ; enfants gardés plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de deux mois d allaitement maternel, enfant appartenant à une fratrie d'au moins trois enfants (d'âge préscolaire).

109 109 NCKP Study: 7-valent CRM 197 pneumococcal vaccine Invasive diseases Black et al. PIDJ 2000

110 110 Black PIDJ 2001 Age-specific impact and serotypes NCKP Study: 7-valent CRM 197 pneumococcal vaccine

111 111 Pneumonie clinique Pneumonie clinique + anomalie radio Pneumonie clinique + foyer radio ( 2.5 cm) Pneumonie clinique => radio S Black et al Pediatr Infect Dis J, 2000;19: Impact sur les Pneumonies (différentes définitions) - Analyse en Intention de traiter NCKP Study: 7-valent CRM 197 pneumococcal vaccine

112 112 Finnish Study : Otitis media Eskola et al NEJM 2001

113 113 Autres effets potentiels Portage nasopharyngé Immunité de troupeau (herd effect) : des infections chez l adulte Résistance aux antibiotiques Prescriptions d antibiotiques Remplacement des sérotypes -> sérotypes non vaccinaux

114 114 Pneumo 23 Efficace quaprès lâge de 2 ans Schéma : 1 injection + 1 rappel tous les 5 ans (asplénique = rappel tous les 3 ans) Recommandations : –Splénetomisés, drépanocytaires (SS, SC, S- Thal), –Sd néphrotiques, hépatopathie alcoolique chronique, insuffisance cardiaque, ATCD dinfection pulmonaire ou invasive à pneumocoque

115 115 Tuberculose dans le monde: Importance du problème Selon l OMS – Deux milliards de personnes infectées –9 millions de nouveaux cas par an –3 millions de décès par an Tendance évolutive –à la baisse dans les pays industrialisés –à la hausse dans les pays pauvres y compris d Europe de l Est N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

116 116 Historique du vaccin BCG: Bacille bilié de Calmette et Guérin vaccin vivant issu de Mycobacterium bovis atténué par 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée, pendant 13 ans Première application humaine par Weill-Hallé et Turpin en 1921 N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

117 117 Utilisation du BCG dans le monde Obligatoire dans 64 pays recommandé dans 118 autres pays Couverture vaccinale la plus élevée au monde en développement N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

118 118 RESULTATS de la META-ANALYSE de l'EFFICACITE du BCG Rodriguez Int J Epid 1993 Efficacité contre les méningites et miliaires –Essais contrôlés randomisés (9 études) 86%, IC à 95% [65-95%] –Etudes cas-témoin (8 études) 75%, IC à 95% [61-84%] Efficacité contre les formes pulmonaires Résultats trop hétérogènes pour permettre une estimation –Essais contrôlés randomisés de -88 à +79% –Etudes cas-témoin de +16 à + 76% N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

119 119 VACCINS BCG (Aventis Pasteur MSD) Vaccin bactérien vivant atténué : Mycobacterium bovis Vaccin lyophilisé intradermique: Vaccin BCG SSI Enfant 12 mois et adulte: 0,1 ml = à UFC Nourrisson 12 mois : 0,05 ml Lieu d'injection = face postéro-externe du bras

120 120 BCG: CONTRE INDICATIONS Celles des vaccins vivants Déficits immunitaires congénitaux Enfants nés de mère infectée par le VIH attendre la séronégativation pour vacciner Déficits immunitaires acquis Grossesse

121 121 Effets secondaires du BCG BEH 2001;76:33-40 Plus fréquents chez les nourrissons que chez les enfants 1-20 ans N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

122 122 TESTS TUBERCULINIQUES Tubertest = intradermoréaction à 5 unités de tuberculine purifié Seul test quantitatif recommandé

123 123 INTERPRÉTATION DES TESTS TUBERCULINIQUES Importance de connaître l'état vaccinal par le carnet de santé Intradermo-réaction à la tuberculine = seule technique de référence Enfant vacciné: (3 à 12 mois après) IDR 5 mm dans 95% des cas Diamètre moyen 15 mm chez l'enfant, mm chez le nourrisson 50-60% des sujets vaccinés en période néonatale ont une IDR positive après 5 ans (N. Guérin) En cas de réaction <0, revaccination En cas d'augmentation 10 mm entre 2 contrôles: suspecter une infection

124 124 INTERPRÉTATION DES TESTS TUBERCULINIQUES Enfant non vacciné: IDR 10 mm : primoinfection tuberculeuse, bilan complet et enquête dans lentourage de lenfant IDR entre 5 et 10 mm: deux hypothèses primoinfection tuberculeuse à confirmer par un second test tuberculinique (IDR) un mois plus tard Infection à mycobactérie atypique

125 125 BCG: POLITIQUE VACCINALE Vaccination obligatoire sauf contre-indication et si réaction tuberculinique positive 1) Chez l'enfant. A la naissance pour les enfants à risque Enfants d'âge scolaire (> 6 ans) Enfants < 6 ans en collectivité (crêche, garderie, nourrice…) Enfants au contact de tuberculeux

126 126 BCG: POLITIQUE VACCINALE 2) Chez l'adulte les étudiants (médecine, art dentaire, soins infirmiers) les assistantes sociales le personnel des établissements accueillant des enfants de moins de 6 ans et les assistantes maternelles le personnel des établissements hospitaliers publics ou privés : hôpitaux des armées, HAD, dispensaires, PMI, centres dhébergement de personnes âgées le personnel des foyers dhébergement de migrants

127 127 Nouvelles recommandations en matière de tuberculose Suppression du contrôle tuberculinique post vaccination Suppression de la revaccination Maintien des autres recommandations –Caractère obligatoire –Indications –Test préalable si après 1 mois de vie

128 128 Tuberculose en France

129 129 Taux dincidence de la tuberculose par tranche dâge Source BEH/16-17/2002

130 130 Taux d incidence de la tuberculose selon l âge et la nationalité France métropolitaine 2000 Source BEH 16-17/2002

131 131 Perspectives pour le BCG en France Remplacement de la vaccination généralisée par une vaccination sélective de groupes à risque? –contact possible avec des pays à incidence élevée –nés de parents étrangers –vivant dans des départements ou régions à incidence élevée N. Guérin, DIU Vaccinologie Paris 2002

132 132 Impact épidémiologique de différentes options de modification de la primo-vaccination BCG (hypothèse defficacité du BCG favorable à la vaccination) BCG ciblé CV = 95 % BCG ciblé CV = 50 % BCG ciblé CV = 10 % Arrêt total Cas de TB additionnels Effets secondaires évités 10 BCGites 260 adénites 11 BCGites 280 adénites 12 BCGites 295 adénites 12 BCGites 300 adénites Estimation de 350 infections à mycobactéries atypiques additionnels en cas darrêt total de la vaccination BCG

133 133 Endémie AgHBs > 8% = Haute 2% - 8% = Intermediaire < 2% = Basse Distribution Geographique de la Prévalence de Hepatite B

134 134 EVOLUTION VERS LA CHRONICITE APRES INFECTION PAR LE VHB - ADULTES Immunocompétents 8%-10% Immunodéprimés30%-40% Hémodialysés, diabétiques45%-60% - ENFANTS Nouveau-né 90% 0-6 mois 70% 7-12 mois50% 1-4 ans30%

135 135 % d infections chroniques en relation avec lâge de linfection % d infections chroniques Endémie Basse§ Endémie Haute# < 5 ans ans Age d infection § Prévalance AgHBs <2% # Prévalance AgHBs >5%

136 136 Devenir de l infection par lHépatite B Infection Symptomatique Asymptomatique Infection Chronique Hépatite Fulminante 100 Décès CirrhoseCarcinome 450 Décès 85 Porteur sain 3000

137 137 Impact de la vaccination HepB de routine sur lincidence du carcinome hépatique chez des enfants de 6-14 ans: Taiwan Routine Hepatitis B vaccination programme débute en 1984 Source: Chang MH. NEJM 1997

138 138 Routes d'Infection du VHB Groupe d'âge Route(s) dInfection Nné périnatale (mère-enfant) Enfant à enfant Injections à risque Enfance Adolescence/ Adulte Contact sexuel Toxicomanie intraveineuse Injections à risque, tatouages GPV/EPI5-Jun-14

139 139 Vaccin de lHépatite B Disponible depuis 1981 AgHBs composant essentiel du vaccin: Permet le développement d anticorps neutralisants à l AgHBs (anti-HBs) Anti-HBs confère une protection contre l infection naturelle Les préparations dérivées du plasma ou recombinées ont la même effectivité et sécurité GPV/EPI5-Jun-14

140 140 Protection conférée par le Vaccin Hépatite B Vaccin très immunogénique Réponse d anticorps protecteurs > 95% chez les nourrissons, enfants, et adultes après 3 doses de vaccins Vaccin offre une protection de longue durée contre l infection (peut-être pour la vie)

141 141 Recommandations vaccinales Vaccination systématique de tous les enfants avant 13 ans en privilégiant –la vaccination du nourrisson, –ainsi que la vaccination des groupes à risque (cf. recommandations particulières). La vaccination est recommandée à partir de lâge de 2 mois sauf pour les enfants nés de mère antigène HBs positif chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à ladministration dimmunoglobulines anti-HBs).

142 142 Schéma vaccinal Schéma vaccinal unique en trois injections, du type 0-1-6, Intervalle dau moins un mois entre la première et la deuxième injection, et compris entre cinq et douze mois entre la deuxième et la troisième injection Un schéma à trois doses rapprochées et une quatrième dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsquune immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).

143 143 Maladies démyélinisantes et le Vaccin HepB 3 Hypothèses possibles 1.Coïncidence: vaccination intensive 2.Triggering : effet gâchette 3.Relation causale vraie

144 144 Conclusions –L explication la plus plausible est que la notification des cas de SEP après la vaccination HB est une coïncidence –Un risque même très faible ne peut toutefois être exclu de même que l existence de populations avec une sensibilité spécifique. Impossible de démontrer une absence de corrélation –On peut exclure un risque élevé SEP ou d autre maladie auto-immune. Dans le pire des cas le risque de SEP est < 3/ / pré-adolescent < 1/ / adulte)

145 145 Le virus de lhépatite A Virus à ARN, non enveloppé, découvert en 1973 Famille des picornavirus Réservoir : l homme Hépatotrope Très résistant dans lenvironnement Haute contagiosité : –Directe : manuportée +++, sexuelle –Indirecte alimentaire (vecteurs : eau, coquillage, crudités…) –Sang rarement (virémie au début de la maladie)

146 146 Hépatite A : Situation épidémiologique dans le monde

147 147 Endémicité de lhépatite A : 4 types de régions en fonction de la prévalence Niveau %immunisés incidence /anEpidémies dendémieà 20 anspour zones tropicales - élevé Afrique, Asie, 70 à 100%500 à 1000Rares, sujets non Am.Centrale,immuns (touristes DOM-TOM militaires) - intermédiaire20 à 50%50 à 200 Fréquentes et massives pays industrialisés - modéré 5 à 15%20 à 30Occasionnelles (Europe, USA) focalisées - faible < 5%<10Rares mais risque (Europe du Nord)potentiel

148 148 Épidémiologie (1) Prévalence des AC anti HAV en fonction de l'âge dans différents pays européens en Prévalence des anti-HAV (%) Grèce Allemagne France Hollande Suisse Norvège Suède Groupe dâges (ans)

149 149 Reported cases of notifiable diseases by vaccination : USA - CDC 1998 HAV HBV Pertussis Meningo Hib invasive Mumps 666 Measles 100 Cong. Rubella 7

150 150 Hépatite A en Belgique Vaccine ? En 20 ans (1979 à 2000) Baisse de l incidence Augmentation de la médiane d âge –30-34 ans en 1979 –35-39 ans en 1989 –40-44 ans en 1994 –> 45 ans en 2000 Vranckx R. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003

151 151 Cianciara J. Vaccine 2000;18:S y6 - 10y y y y y y y Age (years) Anti-HAV prevalence (%) Shift Epidemiological shift in the seroprevalence of anti-HAV antibodies : the example of Poland © Paolo Bonnani

152 152 L hépatite A en France : Données Sentiweb 8/3/01

153 153 Prévalence des anticorps anti-VHA chez les jeunes recrues (France, ) Réf. : Y. Buisson ICTM % 31% 21% 15% 10%

154 154 Hépatite A: réceptivité en France en 1991 F Dubois et al. IRS Tours

155 155 HA : épidémiologie en France Données RNTMT 1995 –Hépatites aiguës : estimation cas / an – 42% - soit environ cas - seraient des hépatites A aiguës Observatoire National de lhépatite A –153 cas : extrapolation = cas par an –soit un taux d'incidence de 28/ –âge moyen 24,4 ans (extrêmes 3-71 ans) –49% des cas surviennent entre 20 et 40 ans (contre 19% avant l'âge de 10 ans)

156 156 Gravité de l hépatite A selon l âge

157 157 HA : origine de la contamination en France ObservatoireLa COURLY Alimentaire38%8,7% Professionnelle27,8%école2,9% Contage direct23%famille16% Voyage endémie17,7%10% Non identifié29%56,5%

158 158 Schéma vaccinal en France Chez l'adulte –primo-vaccination : 1 seule injection IM de 1 ml (Havrix ® 1440 UE) –rappel : 6 à 12 mois = protection estimée à 10 ans Chez le nourrisson à partir de 1 an et l'enfant jusqu'à 15 ans –primo-vaccination : 1 dose de 0,5 ml (Havrix ® 720 U) –rappel : 6 à 12 mois après primo-vaccination = protection estimée à 10 ans (Avaxim ®, Vaqta ®, peuvent être utilisés à partir de 2 ans)

159 159 Hépatite A : stratégie ciblée en France Risques professionnels : –Personnels de crèches, d'internats des établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées, –Personnels de traitement des eaux usées –Personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective

160 160 Hépatite A : stratégie ciblée en France Recommandations particulières 2003 : –Adultes non immunisés et enfants au dessus de 1 an voyageant en zone d'endémie, –Jeunes des internats des établissements et services pour l'enfance et la jeunesse handicapées –Personnes exposées à des risques particuliers : hémophiles, polytransfusés, toxicomanie par voie intraveineuse, homosexuels masculins, infectés chroniques HB

161 161 Hépatite A : stratégie ciblée en France Populations exposées –Personnel soignant hospitalier –Collectivités d enfants d âge pré-scolaire et scolaire rôle de réservoir et d agent de transmission rôle des voyages en zone d endémie +++ –Enfants en crêche –Entourage d un cas déclaré 1ère origine si identifié

162 162 Les recommandations actuelles sur lutilisation de ce vaccin visent, pour lessentiel, à assurer des bénéfices individuels dans certains sous-groupes ou collectivités à risque. Cette stratégie ciblée nest cependant pas en mesure de réduire durablement lincidence de la maladie dans la collectivité, ni de prévenir le risque dun accroissement des formes sévères de ladulte, voire celui dépidémies. Rapport HA CTV Hépatite A : stratégie ciblée en France

163 163 Obstacles –vulnérabilité croissante de la population –recul spectaculaire de limmunité naturelle acquise au cours des âges jeunes de la vie –décalage de la maladie vers les adultes –réservoir humain –circulation occulte (formes infracliniques de lenfant) et discontinue du VHA –importance des contaminations dorigine indéterminée. Rapport HA CTV Hépatite A : contrôle de la maladie ?

164 164 Trois niveaux croissants dintervention Renforcement des dispositions actuelles –patients porteurs dune hépatopathie chronique –personnel soignant hospitalier Elargissement à une stratégie visant larrêt de la transmission du VHA ; –à lentourage dun cas identifié –aux enfants voyageurs –aux enfants entrant en collectivité Mise en œuvre dune stratégie déradication. Rapport HA CTV

165 165 Rationnel Entourage = première cause de contamination dans un pays de faible endémicité Incubation longue : médiane 28 jours (10-50 jours) Immunoglobulines spécifiques non disponibles et non efficaces Ac vaccinaux sériques détectables –après 14 jours : 54-88% –après 24 jours : 90% –après 1 mois : 100% Doubler la dose vaccinale = séroconversion plus précoce et/ou taux d Ac plus élevés HAV : vaccination autour d un cas

166 166 HAV : vaccination autour d un cas Essai randomisé contrôlé : entourage d un cas sporadique Résultats : suivi à J45 des infections secondaires vaccinés : 2/197 sujets 1% non vaccinés :12/207 sujets 5.8% Efficacité = 79% 18 vaccinations préviennent 1 cas secondaire Sagliocca L et al. Lancet 1999; 353 :

167 167 Réduction d incidence ans88/ / ans127/ / ans60/ / Tous âges40/ ,8/ Vaccination HAV en Israël Surveillance passive sur le pays entier Leventhal et al. 11th international Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Sydney, 2003

168 168 Agent : Myxovirus influenza (A, B et C) Variants : hémagglutinine et neuraminidase cassures antigéniques pandémies glissement antigénique épidémies Gravité : âges extrêmes, terrain fragile, syndrome de Reye, surinfections Grippe

169 169 Grippe et épidémies hivernales

170 170 Impact annuel des syndromes grippaux, UK Syndromes grippaux : Bronchite aiguë : Otite moyenne aiguë Total inf. resp. aiguës Décès Admissions (>65 ans)9 000

171 171 La grippe aux USA Chaque année : –10-20% de la population touchée – admissions – décès Dépenses –Médicales 1,4 billions de dollars –Arrêt de travail 13,4 billions de dollars

172 172 Infection et maladie : estimation des taux Taux d attaque selon l âge –1 - 4 ans / 1000 –5-18 ans / 1000 –Adultes / 1000 Facteurs de transmission chez l adulte –Latence moyenne1,9 jours (1-3) –Durée moyenne dinfectivité4,1 jours (3-6) Probabilité de maladie / infection0,67

173 173 Mortalité de la grippe selon lâge Serfling RE, et al. Am J Epidemiol 1967 ; 86 :

174 174 Expression clinique plus sévère en pédiatrie *Nicholson. Seminars in Respiratory Infections 1992 **Neuzil. J Pediatr 2000 –Enfant sain – nourrisson* Fièvre plus élevée / pseudo sepsis Convulsions fébriles (avant 5 ans > 10%) Signes digestifs Troubles de la conscience IRS : rhinite, otite moyenne aiguë et laryngite IRB : bronchiolite et pneumopathie alvéolaire Myosite –Terrain à risque** Maladie cardiorespiratoire chronique Déficit immunitaire Nouveau-né et très jeune nourrisson Rôle de la transmission nosocomiale

175 175 Vaccination grippale : efficacité sur la mortalité

176 176 Vaccins grippaux inactivés chez lenfant Efficacité*91,4% (63,8-98)année H1N1 77,3% (20,3-93,5)année H3N2 Réduction des OMA Finlande** (N = 374)12-3- mois36% USA***(N = 186)6-30 mois32% Réduction des exacerbations d asthme USA****(N = 24491)1-6 ans22-41% * Neuzil KM Ped Infect Dis J 2001 ; **** Kramartz P J Pediatr 2001

177 177 Effets de la vaccination grippale chez l enfant sur la mortalité par pneumonie et grippe au Japon Politique vaccinale au japon de 1962 à 1994 –1962: programme de vaccination des enfants d âge scolaire –1977: caractère obligatoire –1987: possibilité de refuser la vaccination –1994: arrêt du programme Méthodologie –Réduction des pics hivernaux et de l excès de mortalité; population âgée essentiellement Résultats –Réduction de la mortalité toutes causes entre 1970 et 1990 : estimation à –Réduction de la mortalité par pneumonie et grippe entre 1970 et 1990 : estimation à Reichert TA et al. N Engl J Med 2001; 344:

178 178 Recommandations du vaccin grippal Personnes âgées de + 65 ans Ou personnes atteintes des affections suivantes –Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime –Accident vasculaire cérébral invalidant –Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif –Forme grave d une affection neuro-musculaire (myopathie) –Mucoviscidose –Cardiopathie congénitale mal tolérée –Insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave –Insuffisance respiratoire chronique grave –Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé –Infection par le VIH –Drépanocytose homozygote

179 179 Vaccins grippaux Vaccins disponibles –vaccin inactivé injectable à virion fragmenté (ex. vaxigrip® ) –vaccin inactivé injectable à antigène de surface (ex. influvac® ) Vaccins en développement –vaccins atténués par voie nasale

180 180 Posologies des vaccins grippaux inactivés injectables Adultes et enfants de plus de 36 mois –0,5 ml Sujets de 6 à 35 mois : données limitées –0,25 à 0,5 ml Avant 8 ans, chez l enfant n ayant jamais eu la grippe et/ou en cas de première vaccination : –2 injections à 4 semaines d intervalle sont nécessaires –(0,25 ou 0,5 ml)

181 181 Epidémiologie du Méningocoque Niche écologique du méningocoque : Nasopharynx de lhomme 5 à 10 % des enfants (> dans certaines études) sont porteurs sains Très fragile dans le milieu extérieur : pour pouvoir isoler cette bactérie dun milieu biologique, il faut que linoculation sur les milieux de culture spécifiques, suive très rapidement le prélèvement. Parmi les sujets porteurs, un nombre infime de patients feront une infection systémique dont les deux formes cliniques principales sont –la méningite cérébro-spinale –le purpura fulminans. JM Alonso, DIU vaccinologie 2003

182 182 Développement de l'immunité naturelle au méningocoque avec l'âge Pollard & frasch, Vaccine, 2001 ; d'après Goldschneider et coll., J. exp. Med., 1969

183 183 Représente environ 33 % de tous les cas de maladie à méningocoques aux USA Impliqué dans la dernière épidémie de la Mecque Séro-groupe Y A causé d'importantes épidémies et survenues de flambées épidémiques chez les nations développées et peu développées Séro-groupe C Entraîne généralement des flambées épidémiques chez les nations développées Séro-groupe B Historiquement, la principale cause d'épidémies Est prépondérant en Afrique Séro-groupe A Les groupes A, B et C constituent 90 % de tous les cas de maladie méningococcique, suivis par Y et W-135 Epidémiologie des séro-groupes méningococciques Sérotype W 135 JM Alonso, DIU vaccinologie 2003

184 184BEH n°5/2003

185 185 BEH n°5/2003

186 186BEH n°5/2003

187 187BEH n°5/2003

188 188 Vaccins polyosidiques méningococciques NomSpécificité du sérogroupe Laboratoire Vaccin Méningococcique polyosidique A+C A et CPasteur Vaccins Menomune (ATU)A, C, Y, W-135Aventis Pasteur USA

189 189 Vaccins conjugués méningococciques MeningitecMenjugateMeninvactNeisvac CRM197 Anatoxine tétanique 3 doses 2 doses 38 / dose 44 / dose 43 / dose 45 / dose tous adsorbés sur aluminium et sans thiomersal

190 190BEH n°5/2003

191 191BEH n°5/2003

192 192 Seuil d alerte départemental Au moins 5 cas dans les 52 dernières semaines Et incidence > 2/ BEH n°5/2003

193 193 3 octobre 2002 : CTV Incidences : –Hautes Pyrénées : 3,1/ –Pyrénées-atlantiques : 1,7/ –Landes : 1,8/ Vaccination proposée en Hautes Pyrénées –2 mois - 20 ans Résidents, scolarisés, garde collective –21-24 ans Internat et collectivités, pas les étudiants Professionnels de santé travaillant dans les collectivités d enfants voyageurs exposés (contact/résident > 1 nuit, colectivités) Campagne de vaccination du Sud- Ouest 2002

194 194 Campagne de vaccination du Sud- Ouest octobre 2002 : CTV Deux cas d IIM C en Hautes Pyrénées dans le Sud-Ouest: –souches complexes clonales épidémiogènes ET 37 –et deux souches clonales A4 en Pyrénées atlantiques Vaccination proposée dans les deux autres départements des Hautes Pyrénées et des Landes –mêmes modalités

195 195 Vaccin méningococcique C conjugué : Résultats préliminaires du programme du Royaume Uni Neuf mois après le début de la vaccination, les cas à séro- groupe C ont baissé de –76 % chez les 15 à 17 ans –34 % chez les enfants en bas âges Les cas de la maladie ont continué à s'accroître parmi la population non vaccinée L'efficacité calculée à court terme est de –97 % chez les adolescents –92 % chez les enfants en bas âges Ramsay et coll., Lancet, 2001


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