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La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalité Application au.

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1 La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalité Application au territoire de Santé Paris-Nord. D.Mahieu-Caputo Maternité A de Crepy, Bichat, Paris Seminaire de MG, septembre 2007

2 Etat des lieux Depuis le Plan Périnatalité 1994 : Réduction significative de la mortalité néonatale Diminution de la mort subite du nourrisson de 70% Dim de la mortalité maternelle.

3 Mais…. (mission périnatalité) Taux de mortalité maternelle trop élevé Mortalité maternelle de 9 décès pour naissances (11 ème parmi les pays européens) Evitabilité de 30% des morts ( 90% pour les hémorragies) Importance de lorganisation des soins dans ce cadre Mortalité périnatale = 6,5 décès pour naissances Non diminution du handicap dorigine périnatale (rapprochée de laugmentation de la prématurité) Augmentation du taux de prématurité en France en lien avec laugmentation des grossesses multiples, la prématurité induite et laugmentation brute des naissances Inégalité de laccès aux soins

4 Mortalité maternelle en France: Evolution en 20 ans Mort/ naissances 0,5 à 1% des morts chez les femmes de ans

5 Mortalité maternelle : comparaison internationale Morts / naissances Asie: 270/ Afrique: 640/

6 Mortalité maternelle: Disparités régionales

7 Mortalité périnatale : Evolution France/ Canada Taux de mortalité pour mille naissances 6.5 0/ /00

8 Prématurité et handicap: Augm de la prématurité Augmentation de la prématurité entre 1995 et 1998: 5,9 % à 6,8 % 4,9% pour les grossesse singletons Poids des multiples augmentation de la « petite » prématurité entre 35 et 37 SA meilleur que celui des Etats Unis (10%) moyenne européenne (Ancel 2002). 1/3 de prématurité médicalement induite vs 2/3 spontanés 1/3 de travail prématuré à membranes rompues 1/3 de travail prématuré à membranes intactes, variation en fonction de lAG 25% des accouchements pr é matur é s entre 27 et 32 SA 44% entre SA et 64% avant 24 SA. (enqu è te Epipage)

9 Evolution périnatalité: augmentation des RCIU Augmentation entre 95 et 98 de la proportion denfants de moins de 2500 grammes de 6,2 à 7,2 % groupe 2000 et 2499 gr++ association forte « RCIU - lésions cérébrales » à tt terme 1% risque dIMOC sur RCIU à terme (Mac Carton, Pediatrics, 1998) 5% entre 29 et 37SA 20% entre 26 et 29 SA effets négatifs cumulés du RCIU et de la prématurité RCIU= facteur déterminant en lui même et non lexistence dune déficience utéro-placentaire difficulté de saffranchir des facteurs confondants potentiels environnementaux (tabac), socio-économiques, génétiques,…

10 Enquete périnatale: Accouchements / type de maternités Augmentation des accouchements en secteur public: 61,2 % en 2003 vs 57,6 % en 1998 (stabilité CHR vs CHU) Maternités plus grandes: moins de 500 accouchements 4,6 % en 2003 vs 10,3 % en à 1000 : 20,7 % vs 29,0 % en accouchements et plus: 35,7 %vs 20,9%

11 Enquete périnatale Accouchement et Niveau pédiatrique 36,3 % des accouchements ont eu lieu en maternité de niveau I 25,9 % en niveau IIA 18,5 % en niveau IIB 19,3 % en niveau III diminution importante de la part des accouchements dans les maternités de niveau I : 47,7 % en 2000

12 Enquete périnatale: Augmentation des césariennes Augm des césariennes de 17,5 % à 20,2 % Dim des débuts de travail spontané de 70,5 % à 67,8 % augm des césariennes avant travail de 9,2 % à 12,5 % dim non significative des déclenchements Augm des césariennes chez les primipares et chez les multipares sans antécédent de césarienne pas daugmentation de la proportion de multipares avec antécédent de césarienne

13 Objectifs du plan périnatalité réduction de la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour naissances Réduction de la mortalité maternelle à un taux de 5 pour

14 Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité 1- Proposer une nouvelle politique périnatale prise en charge différenciée entre le bas risque et le haut risque Pas nouveau (régionalisation des soins, transfert in utero) Efficacité max atteinte? Stagnation de lamélioration 2. Permettre à la femme délaborer un projet de suivi de grossesse et de naissance connaître dès le début de grossesse, le caractère physiologique ou à risque de la grossesse, exposer dès la 1ere cs loffre de soins à la patiente et évaluer le risque psychosocial. Importance de la première consultation Mais pb daccès aux soins Respect du choix des femmes Mais, pb dinscription

15 Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité 3- Assurer la prise en charge psychosociale Action phare: mise en place dune consultation du 4 ème mois Aspect majeur Difficultés de mises en place de cet entretien 4- Evaluer les maisons de naissance « utilisation trop importante de la surveillance médicale » (?….) Pose davantage la très bonne question de « comment surveiller, prévenir sans angoisser et stresser » 5- Adapter les décrets de 1998 (régionalisation) amplifier laction soutenue par les décrets de 98, organisation des soins basée sur la notion de haut et de bas risque outil majeur le transfert in utero vers des structures hyper médicalisées MAIS les mères meurent majoritairement dans les niveaux I (sans anticipation dun transfert possible) 50% des futurs handicapés ne sont pas prématurés et nont pas relevé des niveaux IIB ou III.

16 20 propositions du plan périnatalité 6. Planifier et anticiper les restructurations Mutualisations privé-public Restructuration = fermetures Coopération privé public Dans un climat de diminution de loffre ( en termes géographiques) 7. Répondre aux besoins de proximité maintien de la possibilité daccouchement à distance dun plateau technique chirurgical développement de centres de proximité, centrés sur le pré et le post-partum, rattachés à des plateaux techniques

17 20 propositions du plan périnatalité 8.Renforcer le fonctionnement en réseau Importance de développer la collaboration ville-hôpital 9. Transport des mères et des bébés 10. Mieux ajuster loffre en néonatologie et en obstétrique inadéquation aux besoins de loffre globale en pédiatrie, en quantité et en qualité inégalité de répartition des moyens pédiatriques sur le territoire 11. Redéfinir les métiers de la périnatalité et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique. Intégrer davantage le secteur libéral au sein des structures publiques Place croissante des généralistes dans la prise en charge des grossesse. Collaboration ville hôpital

18 20 propositions du plan périnatalité 12. Améliorer la place de lusager dans le système de soins 13.Gérer la notion de risque en périnatologie organisation de cercles de qualité, permettant lanalyse et la discussion des accidents ainsi que la diffusion 14. Proposer un financement propre à la Périnatologie. Financement sur une base populationnelle. Le réseau périnatal régional pourrait être lunité de valeur Répartition au sein des réseaux préconisée en fonction de la technicité++

19 20 propositions du plan périnatalité 15. Mettre en place un dossier de suivi carnet de maternité: outil essentiel de partage de linformation dossier informatique périnatal partagé entre les praticiens au sein des réseaux 16. Evaluer la politique et les pratiques périnatales 17. Développer la recherche 18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme des nouveaux-nés à risque 19. Proposer un guide méthodologique pour la recomposition 20. Mettre en place un plan périnatalité

20 Cahier des charges national des réseaux de périnatalité UNE PRISE EN CHARGE EN AMONT ET EN AVAL DE LA NAISSANCE 1

21 Cahier des charges national des réseaux: PRINCIPES GÉNÉRAUX: le réseau assure… Suivi pédiatrique ciblé Suivi prénatalSuites de couche A Le suivi de toute grossesse, normale ou pathologique précoce adapté au risque en amont et en aval de la naissance dans un souci daccompagnement global et de continuité Le suivi de tous les nouveau-nés –durant la période périnatale Le suivi des nouveau-nés vulnérables –suivi adapté, prolongé Sur une base territoriale Avec collaboration de lensemble des acteurs (Ville-Hôpital-PMI-Usagers..)

22 Accès précoce à une prise en charge adaptée pour tou(te)s Chaque réseau devra organiser et décrire: les conditions de laccueil précoce des femmes enceintes: Accueil précoce des femmes enceintes par le réseau Information éclairée des familles Choix du lieu daccouchement pour toutes les femmes Choix personnel Risque psycho social et/ou médical pour la mère et lenfant Prise en charge médicale rapide les modalités de financement des premières consultations avant que celles-ci ne bénéficient de la gratuité des soins

23 Prise en charge des grossesses Collaboration ville-hôpital annuaire Approche globale médico-psycho-sociale Prise en charge standardisée Diffusion des Recommandations de bonne pratique élaborées au plan national Adoption dun référentiel commun et de Protocoles discutés par lensemble des praticiens du réseau ± éventuelles adaptations locales Ex de protocoles Modalités de suivi des femmes enceintes Conférences de consensus (tabac, alcool,…) Pathologies obstétricales ou associées à la grossesse Repérage des situations à risque psycho social et/ou médical pour la mère et lenfant

24 LES ÉCHOGRAPHIES Chaque réseau devra organiser Les échographies de dépistage : pratiquées au moment voulu par des échographistes identifiés, formés à ce dépistage - Formation contrôle en secteur privé ou public/ hospitalier ou libéral -Accessibilité (secteur conventionnel, 1 ou 2 Les échographies de diagnostic (ou de référence) : effectuées par des praticiens identifiés par le réseau = échographistes référents en libéral, au sein des maternités et éventuellement au sein du CPDPN

25 LE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL Liens formalisés entre le réseau et le(s) CPDPN Missions des CPDPN: Accueillir les patientes Diagnostiquer et prendre en charge ± Orienter en fonction de la prise en charge nécessaire ± Réadresser selon le suivi envisagé

26 LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE INTERRUPTIONS PRATIQUÉES POUR MOTIF MÉDICAL (IMG) : Accompagnement psychologique par les praticiens intervenant en maternité: psychologues, psychiatres, pédopsychiatres Lien avec les professionnels libéraux Cohérence du suivi IVG Information des professionnels du réseau sur loffre existante Orientation des femmes demandeuses vers la structure la plus adaptée établissement de soins, centre de planning familial, médecin de ville pour IVG médicamenteuse Information des femmes sur les modalités daccès à une prise en charge psychologique

27 LORGANISATION DES TRANSFERTS IN UTERO ET POST-PARTUM IMMEDIAT Le réseau a pour mission de décrire formellement lorganisation des transports périnataux Ces transports peuvent se faire En interne en lien avec dautres réseaux sur une zone géographique cohérente et définie

28 LES SUITES DE COUCHE (1) Le réseau a pour mission de mettre en place et décrire Une politique de promotion de lallaitement Numéro dappel propre au réseau Consultations de conseillères en allaitement (lieu, mosalités daccès,..) Politique vis à vis de lallaitement de tous les établissements du réseau Actionjs avec les pédiatres libéraux et les associations Evaluation

29 LES SUITES DE COUCHE (2) Le réseau a pour mission de décrire Les modalités de sorties Le mode de sortie doit permettre la pratique de lexamen du 8ème j Cohérence pré-post natale Sorties précoces: ressources identifiées et répertoriées Collaboration souvent nécessaire entre les relais existants, les sages- femmes libérales et de PMI,lHAD pour un suivi, ± le Centre Périnatal de Proximité place respective de chacun détaillée document de liaison adapté, choisi par le réseau, à utiliser de manière uniforme Les situations particulières Séjour prolongé à la maternité Sortie en unité mère-bébé,…

30 LA VISITE DE « SORTIE » DU RÉSEAU Le réseau précise si est organisée une visite de sortie de réseau Au domicile : Entre J8 et J15 suivant la sortie Organisée indépendamment des sorties précoces ou de problèmes particuliers repérés Marque de façon symbolique la sortie du réseau de périnatalité Permet de vérifier que le relais est bien organisé par la famille selon ses besoins daider à la résolution de divers problèmes possibles dallaitement de recueillir les informations concernant les affections révélées dans les 1ers jours, en particulier celles qui ont nécessité une réhospitalisation De remplir un questionnaire de satisfaction auprès de lusager

31 Au total, le suivi damont et daval au sein du réseau est…….. Exhaustif Précoce Compétent Standardisé Adapté Global Cohérent Evalué

32 La Roseraie Ste Thérèse La Dhuis Bichat CBernard Lariboisière R.Debré II I I I III I Le Réseau Périnatal Paris-Nord Une proposition dorganisation de la périnatalité dans le Nord Parisien Afin daméliorer la qualité des soins

33 La Roseraie Ste Thérèse La Dhuis Bichat CBernard Lariboisière R.Debré II I I I III I Bassin périnatal Nord Parisien: Ressources- structures de naissance 7 établissements 3 privés: 2 type 1, 1 type 2 3 publics: 1 type 1, 1 type 2, 1 type 3 ± naissances

34 La Périnatalité dans le territoire Paris Nord ± naissances Augm dactivité (+16% vs +1% Paris) une population caractérisée par : Une forte densité (40% IDF) une forte natalité un fort taux de chômage une forte proportion détrangers un age plus avancé lors de la grossesse une offre de soin singulière: généralistes impliqués dans la périnatalité proportion faible de spécialistes : gynécologues, échographistes rôle important des centres de santé Formation inégale, hétérogénéité des pratiques Lits dhospitalisation maternité et néonatologie < demande Réseau Périnatal Paris Nord

35 La Périnatalité dans le territoire Paris Nord: des singularités à considérer Population Ages extrêmes x1,5-2: 4% 35 ans (vs 15 % France)* Femmes célibataires x3 : 21 % à Bichat (vs 6 % France) * Femmes étrangères, ± en situation irrégulière (25% à Bichat) * Précarité importante: 22% non AS, 6% de SAMU social Difficultés daccès aux soins Inscriptions tardives (25%) et grossesses non suivies (5%) Prise en charge tardive: AG<14SA à la 1ère cs: 16% ( vs31 % France) * Peu dutilisation de la ville: 1er contact en ville: 17% (vs 45% France) * défaut de qualité des soins reçus (HT21, nuques..) Indicateurs préoccupants Naissances prématurées, RCIU: X2 (primipare à bas risque) * Prématurés « in Born »: 60% (IDF) Taux de césarienne: 22,6% (vs 22% France) * *source audipog

36 Réseau Périnatal Paris Nord: Les indicateurs de départ à Bichat Augmentation de l activité Population en difficulté 75 % des femmes vues par les AS: 50% de demandes motivées >5 % de grossesses non suivies 22% de non assurée sociales 23.5% de femmes isolées 24.6% de femmes en situation irrégulière 0.74% de mineures 0.62% de toxicomanies 2,5 % de femmes VIH % de placements en vue dadoption 0.99% de signalements judiciaires

37 Principes du Réseau PPN: 1. un réseau de soins primaires prise en charge de lensemble des grossesses sur une base territoriale prise en charge précoce, cohérente, standardisée et individualisée Reposant sur une collaboration ville-hôpital-PMI (exhaustivité) 2. un réseau de soins secondaires et tertiaires pour les situations à risque maternel et/ou fœtal Repérage du risque Transfert in utero, transfert de dossier 3. un réseau de suivi pédiatrique pour les enfant à risques Améliorer la qualité des soins périnataux dans lensemble du territoire en développant:

38 Objectifs opérationnels du RPPN : 1. Mettre en cohérence lensemble des acteurs concernés autour de la prise en charge des couples mère-bébés 2. Améliorer laccès aux soins primaires dès le 1er trimestre de la grossesse 3. Offrir à tous les couples mère-bébé une prise en charge périnatale standardisée et soucieuse de la sécurité 4. Améliorer la prise en charge des grossesses à risque 5. Assurer la santé des bébés 6. Favoriser létablissement optimal du lien mère enfant 7. Favoriser linformation des couples sur le fonctionnement du réseau et lorganisation des soins périnatals, afin quils puissent effectuer un choix éclairé concernant les modalités de suivi pré-, post-natal et pédiatrique 8. Organiser le pilotage et la gestion du réseau 9. Organiser lévaluation Réseau Périnatal Paris Nord

39 RPPN Circuit des patientes Contact direct maternité Inscription maternité + Visite Cellule daccueil PMI Suivi à lhôpital Suivi à lhôpital > SA CS accueil 1er trim 1ère cs en ville chez praticien RPPN Accouchement CS accueil 1er trim = Entrée Réseau Suivi et Accouchement en libéral Inscription maternité CS accueil 1er trim Suivi en ville (dossier commun partagé) Suivi en ville (dossier minimum commun) Accouchement = Sortie Réseau Cs Post partum

40 Réseau Ville-Hôpital de soins primaires Méthodologie-Outils : Suivi VH standardisé n Inscription précoce effective n Cs daccueil avant 12 SA n Suivi immédiat « contrôlé »: liste de correspondants « agrées » n Calendrier de suivi de grossesse commun: dates, contenu,.. n Procédures en cas de pathologie: protocoles, transferts,.. Lien ville Hôpital n Dossier commun Dossier papier, à terme informatisé) Détenu par la patiente n Courriers automatiques n Site, boite mail n N° vert n Evaluation des praticiens n Evaluation médicale de limpact du réseau n Evaluation du réseau Formation continue des praticiens n EPU (4/6 obligatoires /an), DIU, Séminaires n « contrôle qualité » n Liste de praticiens du réseau

41 Acteurs du réseau Les acteurs psycho – sociaux Les associations locales Les acteurs de santé : ville, hôpital, PMI Ville: praticiens de ville Structures hospitalières privées: Hôpital Européen de la Roseraie,Clinique de la Dhuys, Clinique Ste Thérèse HU: Hôpital Bichat Claude Bernard, Hôpital Lariboisière,Hôpital Robert Debré, ± Hôpital Beaujon

42 Réseau REPERE (Communauté périnatale Bichat): impact sur la qualité du suivi de la grossesse Grossesses non suivies : 2.35 % (2004) vs 5 % avant le réseau (2002) Accouchements prématurés 2,2% (réseau) vs 7,3% (tout venant) Marqueurs sériques faits: % (2004) vs 47.4 % (2002) Accès à lécho du premier trimestre 71.9% (2004) vs 55,7%

43 Réseau ECHO- Nord: % ECHO T1 réalisées au bon terme %

44 Réseau ECHO-Nord: Qualité des échographies Echo acceptables: 78% vs 45,8% Echo inacceptables: 8,8% vs 29%

45 Réseau ECHO: Amélioration de laccès au dépistage Augmentation du nombre décho réalisées au bon terme Augmentation de la qualité des échographies Augmentation du nb de femmes enceintes ayant accès au dépistage: %


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